以系統(tǒng)統(tǒng)籌應對系統(tǒng)風險——談醫(yī)保統(tǒng)籌的目的與重點

文/陳金甫

統(tǒng)籌，是針對公共管理中客觀存在的資源性短缺、利益性沖突和系統(tǒng)性割裂，而著眼于消除內耗提升效能的基本命題。中國醫(yī)療保障由制度建設轉向功能作用階段，意味著中國醫(yī)療消費進入趨勢性高增長通道，但大的社會環(huán)境和經濟環(huán)境已基本阻斷降低待遇或提高費率的可能。醫(yī)保統(tǒng)籌，重在系統(tǒng)整合公共政策和管理體系，堅定推行以醫(yī)保基金主導的資源配置戰(zhàn)略，以資源成本績效置換保障效能。

全面保障催生醫(yī)療消費趨勢性擴張

如果從上世紀80年代試行職工醫(yī)療費包干算起，中國進行職工醫(yī)療保障制度改革用了將近20年的時間，而基本實現(xiàn)全民醫(yī)保只用了不到10年的時間。十年中國醫(yī)保適應社會全面發(fā)展，借力經濟高速增長，走了一條全面增量擴張之路。制度建設由單一職工醫(yī)保走向全民醫(yī)保；參保人群由1億從業(yè)人員突破13億國民；基金收入由不到千億達到將近萬億；支付比例總體提高20個百分點左右，保障范圍逐步擴大，醫(yī)療資源利用水平大幅提高。

踏著增量擴張旋律高歌猛進的全民醫(yī)保建立，無疑為消除國民因醫(yī)療負擔而引發(fā)社會性風險提供了制度性保障（這一直是我強調的基本觀點：政府基本保障功能不是單純增加醫(yī)療福利而是消除因醫(yī)療負擔過重導致的社會風險）。但全民醫(yī)保增量擴張必然帶來醫(yī)療需求快速釋放。醫(yī)?；鸬脑鲩L基本決定于GDP 增長以及由此決定的個人收入和財政收入增長，醫(yī)療消費增長則決定于醫(yī)療保障程度?？梢曰九袛啵S著GDP 增速回落到8%左右，基金收入增長正常情況下不應超過10%，如按10%測算， 2020年醫(yī)?；鹂偭繉⑦_到2萬億。而近幾年我國衛(wèi)生總費用增速基本保持在20%左右，如沒有根本的體制性變革，在繼續(xù)增加的保障措施刺激下，醫(yī)療消費增速不太會有明顯降低， 2020年衛(wèi)生總費用就有可能超過10萬億。其中主要體現(xiàn)為社會醫(yī)藥費用負擔的醫(yī)療機構業(yè)務收入則超過5萬億。

醫(yī)療消費增速超過基金增速必然增加基金缺口，如果支付政策不變則必然降低保障度。在這一大格局下，仍寄希望于單純提高保障待遇以降低個人實際費用負擔無疑癡人說夢。

全民醫(yī)保的系統(tǒng)風險

系統(tǒng)風險一：保障度決定消費彈性。一個僅統(tǒng)計現(xiàn)象就可說明的制度規(guī)律是：保障度越高的人群，次均費用越高；保障基金供給越充裕的領域，衛(wèi)生資源越集聚。全面保障意味著全面醫(yī)療消費擴張。

系統(tǒng)風險二：公平性驅動福利化。多元利益訴求源于客觀差距，追逐福利均等，其結果永遠不可能實現(xiàn)利益均等，卻必然推升福利負擔。公平訴求內生福利慣性，而作為十三億人的發(fā)展中大國絕對承受不起福利化的后果。

系統(tǒng)風險三：均等化拉抬服務成本。在衛(wèi)生資源總量不足、結構失衡情況下，就醫(yī)選擇的便捷性將促使資源利用階梯式上移，服務均等化將促使高端資源平面式擴展，兩者都不是存量均衡，而是資源利用和投入的成本擴張。北京、上海是高端衛(wèi)生資源最集中又是最稀缺的城市，因為全國人民都要到北京、上?？床?。

增量的待遇擴張催生慣性消費擴張，同時損耗持續(xù)的保障供給(福利是社會財富的再分配，過度福利侵蝕社會財富創(chuàng)造動力)。醫(yī)保的趨勢性風險，與當下中國社會經濟發(fā)展的基本問題高度重合：高增長后的資源緊缺以及平衡各層面需要與可能所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。

醫(yī)保的資源屬性與利益機制

社會治理的核心命題是平衡需要與可能，而政策或制度工具無非就是用資源配置平衡利益訴求。就應對醫(yī)保長期趨勢性風險而言，降低待遇、提高費率、縮減結算等所有現(xiàn)實選項我們都不能做。對決策者而言，清醒地認識到不能做什么要遠比以為能做什么重要得多；也只有清醒地認識到我們不能做什么時，才能真正深刻認識到醫(yī)保統(tǒng)籌到底要解決什么問題。

資源性短缺。醫(yī)?；I資決定衛(wèi)生資源供給，衛(wèi)生資源有限性根本上決定于醫(yī)?；I資供給不足。衛(wèi)生資源屬性本質上是由醫(yī)保資源屬性決定的。醫(yī)保資源屬性的具體體現(xiàn)：1.國民收入總量決定醫(yī)保資源供給總量；2.醫(yī)?；I資水平決定保障水平及能夠支付醫(yī)藥服務的品種和價格。那種只認識到衛(wèi)生資源屬性而忽略其背后的醫(yī)保資源屬性，一味強調擴大醫(yī)療保障供給以解決衛(wèi)生資源不足的思路，只會加劇資源失衡而非相反。

利益性沖突。由資源短缺必然產生利益沖突。醫(yī)保籌資、待遇設定和購買價格等無一不是利益平衡與資源配置的結果。利益機制是人類社會最基本最具活力也最不可忽略的社會機制。利益博弈力量和利益機制作用方向在很大程度上決定資源占用和配置效能。在錯綜復雜的醫(yī)療保障利益沖突中，排斥利益性或在利益機制之外尋找平衡機制尤如隔靴搔癢。

系統(tǒng)性割裂。任何資源占用分散都會在一定程度上加劇資源的短缺性，而利益沖突則會進一步分散和固化資源占用。全民醫(yī)保存在的城鄉(xiāng)制度分設、區(qū)域基金分割、多層次保障體系不銜接等問題，皆因日益固化的利益關系和資源配置問題而逐步形成系統(tǒng)性割裂的治理格局，進而反過來又成為利益調節(jié)和資源配置的體制性障礙。系統(tǒng)性割裂的結果，激化利益訴求，損耗資源效能，增加運行成本，降低公共政策和管理的功能一致性和職能協(xié)調性。

系統(tǒng)統(tǒng)籌：重在集聚資源配置效能

資源短缺、利益沖突、系統(tǒng)割裂，揭示了醫(yī)保統(tǒng)籌所要解決的客觀性、機制性和體制性問題。統(tǒng)籌，就是在錢少勢弱的條件下進行資源整合、功能整合，進而進行體制整合和職能整合，從而實現(xiàn)目標趨同、體制順暢、機制協(xié)調。真正的頂層設計是整合涉及醫(yī)療保障的公共政策目的、制度功能定位、管理體制及政策權限，消除政府治理內部的公共政策功能沖突和能量消耗。這就要求統(tǒng)一基本保障管理體制，統(tǒng)籌協(xié)調多層次保障體系功能定位、發(fā)展規(guī)劃和政策設計，逐步統(tǒng)一醫(yī)療保障核心政策標準并提高政策管理權限。醫(yī)保整合的關鍵是破除部門之間和系統(tǒng)內部的利益圈子和體制癥結，真正形成一個政府一項功能一個目的的社會治理格局。

有統(tǒng)就要有分。政府治理的有效性不在于想做多少事和已經做了多少事，而在于能做多少事和做什么事。資源有限決定能力有限，利益多元必須分解矛盾。要始終堅持和完善分擔機制：明確并堅守基本保障責任邊界，守住防范系統(tǒng)風險的第一源頭；逐步調整和均衡繳費水平，減輕企業(yè)和用人單位負擔以降低對經濟發(fā)展的損害；完善費用分擔機制，守住起付、簡化共付、提高并逐步淡化封頂。加快建立健全分層保障機制：要在統(tǒng)籌規(guī)劃、功能清晰、機制協(xié)同的前提下，全面實施基本保障應保盡保，簡化和規(guī)范各類政策性補充保障措施，加強社會轉型期的醫(yī)療救助功能，積極鼓勵和扶持商業(yè)健康保險和社會慈善事業(yè)。積極探索和創(chuàng)新分級多元的公共管理服務模式：核心政策權限和基金調劑層級要上移，公共管理和服務平臺要下沉；探索經辦管理主體社會化，積極探索政府購買服務，充分發(fā)揮社會組織承辦公共事務的作用，從而逐步使政府組織由經辦責任主體變成管理主體，由利益相對人變成利益協(xié)調人。大力推進分級醫(yī)療服務體系，逐步建立與分層醫(yī)療保障相適應的醫(yī)療服務分類支付標準體系。

統(tǒng)籌，說到底就是要精打細算過緊日子。醫(yī)保統(tǒng)籌是運用系統(tǒng)工程理論，整體解決醫(yī)保公共政策和管理體系中存在的系統(tǒng)性缺陷，集聚醫(yī)保資源能量，推進醫(yī)保集團購買機制，系統(tǒng)性地平衡資源使用中的利益沖突和修正資源配置中的機制失靈，在系統(tǒng)內部建立完善的待遇保障機制和風險防范機制。應對系統(tǒng)風險，關鍵在三招：收緊口子，堅持基本保障戰(zhàn)略，回歸社會治理的制度功能，著力平衡利益訴求，同時防止福利擴張；分散責任，以分層保障化解多元利益訴求和社會矛盾，充分發(fā)揮社會組織和商業(yè)保險等在社會治理中的作用；成本戰(zhàn)略，著眼資源配置推進集團購買，實現(xiàn)費用控制向成本配置的管理模式轉變，以資源成本績效置換待遇保障效能。