在醫(yī)保付費和醫(yī)藥分開改革中實現(xiàn)共贏——基于北京友誼醫(yī)院的實踐

趙冠宏 魏俊麗 張 健

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100050）

在北京市醫(yī)療保險支付制度改革、公立醫(yī)院改革中，友誼醫(yī)院均為首批試點單位。醫(yī)保支付制度改革于2011年7月和11月先后試行總額預(yù)付和按病種分組付費（DRGs），公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一“醫(yī)藥分開”，于2012年7月1日試行。如何將改革內(nèi)容統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)推進，充分發(fā)揮其最大功效，實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保的共同發(fā)展，是試點醫(yī)院必須認(rèn)真面對的問題。

1 兩項改革的關(guān)聯(lián)

醫(yī)保支付制度改革與公立醫(yī)院改革，同為醫(yī)改的核心內(nèi)容，是相互關(guān)聯(lián)、相互促進的改革。友誼醫(yī)院首先深刻理解二者的內(nèi)在聯(lián)系，增強改革的自覺性和協(xié)調(diào)性。

1.1 管理方向的一致性

北京市公立醫(yī)院改革試點著重推進“兩個分開”，即管辦分開、醫(yī)藥分開，對醫(yī)院而言重點是醫(yī)藥分開；建立“三個機制”，即法人治理運行機制、財政價格補償調(diào)控機制和醫(yī)療保險調(diào)節(jié)運行機制。醫(yī)藥分開的具體內(nèi)容是“取消藥品加成、取消掛號費、診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費”，基本思路是讓醫(yī)院與藥品收入“脫鉤”，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以醫(yī)事服務(wù)費體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

醫(yī)療保險支付制度改革已成為國際上公立醫(yī)院補償機制改革的主要內(nèi)容，且均將預(yù)期付費支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。這也正是北京市醫(yī)保支付制度改革的取向。目的是通過促進醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為，進一步提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

不難看出，兩項改革的目的都是促進公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整，提高醫(yī)務(wù)人員積極性和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運行效率和管理績效，切實減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，改革的大方向完全一致。

1.2 管理力度的協(xié)同性

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保形成“三醫(yī)聯(lián)動”格局，是公立醫(yī)院改革之需，也是建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保的重大方略。在全民醫(yī)保基本實現(xiàn)、醫(yī)保支付逐漸成為公立醫(yī)院成本補償主要來源的背景下，醫(yī)保支付制度改革將成為公立醫(yī)院補償機制改革的關(guān)鍵。與此同時，醫(yī)保支付制度改革也要求公立醫(yī)院改革與之相適應(yīng)，公立醫(yī)院運行機制改革中的成本核算和管理改革、診療規(guī)范體系和疾病分類體系管理、監(jiān)管機制建設(shè)等，也是對醫(yī)保支付制度改革的有力技術(shù)支撐。

還應(yīng)看到，醫(yī)保支付制度改革對促進醫(yī)療服務(wù)提供方加強內(nèi)部管理、增強內(nèi)生動力具有積極的激勵約束作用。但是，這種作用不是萬能的，是有限的。在激發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)生動力方面，醫(yī)藥分開改革的威力無疑要大得多，因為醫(yī)藥分開剝離了醫(yī)療機構(gòu)與藥品之間的利益關(guān)系，堪稱“壯士斷腕”之舉，直接促進醫(yī)院進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整和運行機制改革——這正是醫(yī)保支付制度改革所需要的。

1.3 管理機制的互補性

醫(yī)藥分開切斷了醫(yī)療機構(gòu)與藥品供應(yīng)商之間的聯(lián)系，但是醫(yī)生與藥品供應(yīng)商之間的利益關(guān)系仍然存在，如果管理方向及力度稍有偏差，則有可能因負(fù)面影響使政策失效。但是佐以北京市醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制的基礎(chǔ)，雙管齊下，減少政策實施過程中所遇到的掣肘。北京市為了做好醫(yī)療保險管理工作，大力建設(shè)信息系統(tǒng)，目前信息的采集、整理、分析功能已較為完善，對于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范化有了詳細(xì)的數(shù)據(jù)支持，并將進一步規(guī)范醫(yī)師誠信信息系統(tǒng)的建設(shè)，為醫(yī)藥分開后醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為監(jiān)管奠定了一定基礎(chǔ)。醫(yī)保對公立醫(yī)院改革的支持是顯而易見的。同時，醫(yī)藥分開改革的順利推進，對于降低次均費用、減少基金支出、減輕參保人員負(fù)擔(dān)也發(fā)揮了積極作用。

2 實踐探索

2.1 以醫(yī)藥分開為契機，控制次均費用

醫(yī)藥分開為醫(yī)療保險管理帶來新的機遇和挑戰(zhàn)，如何以此為契機，利用DRGs管理工具，合理使用總額預(yù)付基金是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)市醫(yī)院管理局的要求，定期對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)及基金運行情況進行監(jiān)測和計算，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果進行深入分析，明確影響因素，及時調(diào)整管理措施。抓住費用控制的重點環(huán)節(jié)，注重次均費用及服務(wù)量的監(jiān)測與分析，鼓勵醫(yī)務(wù)人員增加服務(wù)量、降低次均費用，提高醫(yī)療質(zhì)量及效率。

2.2 調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，提升管理效果

取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，意味著醫(yī)院的收入由賣藥轉(zhuǎn)向賣技術(shù)，促使醫(yī)院對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)進行調(diào)整和優(yōu)化，體現(xiàn)檢查、診斷、治療等的價值，減少醫(yī)療資源的浪費。根據(jù)醫(yī)院績效分配方案，鼓勵醫(yī)務(wù)人員尤其是主任醫(yī)師、教授等主動多出專家號，提高專家出診率，釋放醫(yī)療資源，同時間接改變患者就醫(yī)行為，引導(dǎo)有序分層次就醫(yī)，使得真正患疑難雜癥的患者及時得到專家的診治，發(fā)揮三級甲等醫(yī)院在醫(yī)療體系中應(yīng)有的作用。

2.3 改進服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量

目前北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)管理逐步規(guī)范，對于醫(yī)師編碼、藥品劑量、住院天數(shù)等有嚴(yán)格的上傳要求，并且按照醫(yī)政、物價等相關(guān)規(guī)定和支付政策對醫(yī)療費用進行審核支付。為適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)藥分開的要求，我院制定了《處方點評管理制度》、《抗生素等藥物使用規(guī)定》、《科室專管員管理制度》、《醫(yī)保費用考核及績效分配方案》等，同時調(diào)整了患者門診就醫(yī)繳費、住院結(jié)算、急診留觀就診報銷、特殊病患者及計劃生育就醫(yī)服務(wù)流程等。

2.4 以績效管理為手段，提升醫(yī)務(wù)人員積極性

績效管理注重“獎有據(jù)，罰合規(guī)”，采取醫(yī)保指標(biāo)和醫(yī)政指標(biāo)聯(lián)動考核管理，主要以患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、費用指標(biāo)等為重點對科室考評。為了體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結(jié)構(gòu)比例的客觀差別，對指標(biāo)分?jǐn)?shù)進行橫評、縱評等多維度測評，實現(xiàn)考核的公平性。

3 取得的成效

根據(jù)北京市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險持卡結(jié)算患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計，友誼醫(yī)院醫(yī)療保險管理取得了初步成效。2012年7—12月，門診和住院較2011年同期的服務(wù)量分別增加42.42%、29.18%；次均醫(yī)?；鹬Ц额~分別減少11.41%、0.97%；節(jié)約醫(yī)保基金4146.67萬元、689.07萬元；患者次均自付費用分別減少23.22%、11.71%。

4 需重點解決的問題

4.1 DRGs的作用有待挖掘

目前利用DRGs提煉出的各項指標(biāo)（主要包括產(chǎn)能指標(biāo)、效率指標(biāo)及質(zhì)量指標(biāo)）已經(jīng)成為各級醫(yī)院績效管理、國家臨床重點?？萍懊课粓?zhí)業(yè)醫(yī)師的評價依據(jù)。隨著DRGs的逐步廣泛采用，如何將按病種分組付費中的費用標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量管理合理結(jié)合，需要進一步挖掘DRGs考評工具在管理中的作用。

4.2 總額預(yù)付考評維度的精細(xì)化

根據(jù)上海實施總額預(yù)付的經(jīng)驗及北京市各家醫(yī)院的實踐，其考評維度可以繼續(xù)細(xì)化。費用指標(biāo)之間的獨立性、關(guān)聯(lián)性需要根據(jù)運行效果進行分析，如次均醫(yī)療費用與次均藥費、藥占比、藥械比等之間的關(guān)系，以及相互之間系數(shù)的核定需要嚴(yán)密監(jiān)測和計算，并且合理發(fā)揮總額預(yù)付考評的導(dǎo)向性作用。

4.3 多指標(biāo)協(xié)同考評，實現(xiàn)可持續(xù)

管理考評標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)務(wù)人員的行為具有導(dǎo)向性。管理者不能站在自己的角度制定標(biāo)準(zhǔn)，需要換角度思考，減少漏洞。同時，管理需要依據(jù)系統(tǒng)性原則，目前各部門的考核指標(biāo)都在逐漸細(xì)化，管理重點各有側(cè)重又有所相同。對此，醫(yī)院如何整合與協(xié)調(diào)管理考核指標(biāo)，方便臨床管理，提升可操作性及可完成性，需要深入思考。

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