單病種付費(fèi)的探索與啟示——基于克拉瑪依市的實(shí)踐

宋 鎮(zhèn) 湯淑琴

（新疆油田社保中心 克拉瑪依 834000）

自2011年起，克拉瑪依市實(shí)行“總額預(yù)算、按月結(jié)算、彈性決算”和“疑難雜癥據(jù)實(shí)付費(fèi)、部分疾病單病種付費(fèi)”相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，取得了一定成效。本文集中分析單病種付費(fèi)改革探索中實(shí)行的政策、取得的成效及存在的問題，并提出改進(jìn)建議。

1 基本情況

根據(jù)原衛(wèi)生部《臨床路徑管理工作試點(diǎn)方案》的要求，2011年開始在市中心醫(yī)院、人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院試行單病種付費(fèi)改革。在按照臨床路徑管理要求測(cè)算各家醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，確定原發(fā)性急性閉角型青光眼、老年性白內(nèi)障、急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤4個(gè)病種實(shí)行單病種付費(fèi)。試點(diǎn)成功后逐步擴(kuò)大單病種結(jié)算范圍。

單病種結(jié)算辦法規(guī)定，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，結(jié)余歸院；超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，即超額不補(bǔ)。克拉瑪依市中心醫(yī)院是本地唯一的三甲醫(yī)院。2011—2012年，該院按臨床路徑管理要求，共接診上述4個(gè)單病種544例，有486例符合單病種付費(fèi)范圍，其中423例在定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，共結(jié)余55萬元；63例超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，超額11萬元。按照“結(jié)余歸院、超額不補(bǔ)”的付費(fèi)原則，結(jié)余的55萬元獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院，超額的11萬元不予支付。同期，對(duì)市人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院接診的4個(gè)病種，均按“結(jié)余歸院、超額不補(bǔ)”的原則進(jìn)行了結(jié)算。

2 取得的成效

試點(diǎn)實(shí)踐顯示，按照臨床路徑實(shí)施單病種付費(fèi)，對(duì)減輕參保患者負(fù)擔(dān)、遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療技術(shù)水平等均有一定成效。

2.1 有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。由于患者的醫(yī)療費(fèi)用在住院時(shí)就已依據(jù)臨床路徑所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行核定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有積極尋求科學(xué)治療方案，防止不合理檢查、用藥、治療，減少住院時(shí)間，才能降低治療成本，獲取醫(yī)療收益。3家醫(yī)院共有820例病人采用單病種結(jié)算方式，實(shí)施單病種付費(fèi)的參保人員平均住院費(fèi)用為本市同級(jí)醫(yī)院最低，同一病種費(fèi)用水平較實(shí)施單病種付費(fèi)前下降40%，2年來已累計(jì)為參保人員減少醫(yī)療費(fèi)用支出90萬元。同時(shí)，拉動(dòng)全市參保人員平均住院費(fèi)用較實(shí)施前下降0.9%（扣除物價(jià)上漲因素）。

2.2 醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院診療技術(shù)和護(hù)理質(zhì)量提升。隨著醫(yī)院工作量的增加，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平得到了充分發(fā)揮。通過單病種付費(fèi)實(shí)施前后對(duì)比，醫(yī)院施行復(fù)雜手術(shù)的技術(shù)含量不斷提升，參?；颊邼M意度隨之提高，患者轉(zhuǎn)院人次明顯減少。2012年轉(zhuǎn)院人次比2011年下降30%，醫(yī)院留住了病源，增加了收入，患者減少了周折，提高了就醫(yī)的方便性。同時(shí)，實(shí)行單病種付費(fèi)后，醫(yī)院既要保證醫(yī)療資源的合理使用，又要使患者在有限的時(shí)間內(nèi)得到有效治療，醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心明顯加強(qiáng)。按照臨床路徑規(guī)范，4個(gè)病種的平均住院日明顯縮短。其中，原發(fā)性急性閉角型青光眼手術(shù)由實(shí)施單病種結(jié)算前的14天縮短至12天，老年性白內(nèi)障由15天縮短至10天，急性闌尾炎由9天縮短至8天，子宮平滑肌瘤由15天縮短至9天。

3 存在的問題

3.1 病種、病例過少，總體費(fèi)用控制力度不大。目前，符合單病種結(jié)算范圍的病例僅占全部住院病例的0.7%，對(duì)全年醫(yī)療費(fèi)用的總體控制力度不大。一些通過規(guī)范治療就能見效的常見病、多發(fā)病還尚未納入單病種付費(fèi)范圍。

3.2 單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)需要科學(xué)合理測(cè)算。如果制定的定額標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際差別較大，容易導(dǎo)致定額標(biāo)準(zhǔn)虛高或偏低，從而失去通過單病種付費(fèi)遏制醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)的作用。2011-2012年有2個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)偏低,如老年性白內(nèi)障、急性闌尾炎，3家醫(yī)院在執(zhí)行中均超出定額標(biāo)準(zhǔn)15%。我們體會(huì)，臨床路徑的制定更多的要結(jié)合本地醫(yī)院實(shí)際情況，如醫(yī)院等級(jí)、診療水平等，形成本地版的臨床路徑。國(guó)家衛(wèi)生部門制定的臨床路徑只能作參考。

4 改進(jìn)措施

4.1 制定符合本地、本醫(yī)院的臨床路徑規(guī)范。醫(yī)院有必要成立專家組，參照衛(wèi)計(jì)部門頒布的臨床路徑管理規(guī)范，結(jié)合本地、本醫(yī)院臨床實(shí)際，制定各病種臨床路徑。確定檢查、治療、用藥等診療方案，細(xì)化至每一個(gè)藥品名稱、診療方法、診療項(xiàng)目、診療環(huán)節(jié)、護(hù)理環(huán)節(jié)等。

4.2 認(rèn)真做好調(diào)查測(cè)算工作。

調(diào)查環(huán)節(jié)應(yīng)努力確保足夠的樣本量。為此，我們已將實(shí)施單病種結(jié)算前3年（2010-2012）二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合臨床路徑管理規(guī)范的全部住院量3191人次、2233個(gè)病種的病歷資料進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)；確保足夠的調(diào)查項(xiàng)目，對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)分病種、總費(fèi)用及三年平均費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，測(cè)算出2010-2012年連續(xù)3年各醫(yī)院疾病譜排序前20位的病種，以及連續(xù)3年各醫(yī)院遴選符合臨床路徑排序前20位的病種等基礎(chǔ)資料。還對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療消費(fèi)水平進(jìn)行了調(diào)查，測(cè)算出比較可靠的數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步調(diào)整單病種付費(fèi)方案打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.3 擴(kuò)大單病種結(jié)算范圍。選取不含并發(fā)癥、診療技術(shù)比較穩(wěn)定和成熟、診療流程比較容易界定、臨床路徑及治療效果明確、便于操作的病種作為進(jìn)一步調(diào)整單病種范圍的病種。同時(shí)遴選出發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用高、手術(shù)或處置差異小、無效住院時(shí)間長(zhǎng)、易按照一定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用控制的單一性病種。2013年，已將單病種結(jié)算范圍由4種增加到10種，新增加的6個(gè)病種分別為帶狀皰疹、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、肺炎、腹股溝斜疝、下肢靜脈曲張、腰間盤突出。

4.4 明確病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在臨床路徑基礎(chǔ)上探索按病種付費(fèi)。根據(jù)明確的臨床路徑，按自治區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格計(jì)算出相應(yīng)費(fèi)用，作為該病種收（付）費(fèi)建議標(biāo)準(zhǔn)。其中，藥品、衛(wèi)生材料、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的使用要考慮適度、病情需要和價(jià)格合理等因素。每個(gè)病種分別按三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院測(cè)算費(fèi)用，不同級(jí)別醫(yī)院確定不同的費(fèi)用水平。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院．關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z]．2009．

[2]國(guó)務(wù)院．關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)）[Z]．2012．

[3]人力資源社會(huì)保障部．關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見（人社部發(fā)[2011]63號(hào)）[Z]．2011．

[4]人力資源社會(huì)保障部，財(cái)政部，衛(wèi)生部．關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號(hào)）[Z]．2012．