上海市醫(yī)保信息化監(jiān)管成效及完善建議

耿 韜 陳興明

（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所 上海 200040）

隨著醫(yī)改的逐步深化，上海醫(yī)保建立了藥品庫(kù)、診療項(xiàng)目和一次性材料庫(kù)，以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)，為本市醫(yī)保信息化、科學(xué)化、精細(xì)化監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)。近年來(lái)，市醫(yī)保監(jiān)督所不斷創(chuàng)新，從起初探索使用計(jì)算機(jī)瀏覽尋找違規(guī)問(wèn)題到開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單程序?qū)`規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行篩查，再發(fā)展到對(duì)參保人異常就診行為的網(wǎng)上監(jiān)控和初步建立違規(guī)預(yù)警監(jiān)控指標(biāo)體系，經(jīng)歷了醫(yī)保信息化監(jiān)管從無(wú)到有、從有轉(zhuǎn)優(yōu)的發(fā)展過(guò)程。信息化監(jiān)管不僅提高了監(jiān)管的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，更增強(qiáng)了監(jiān)管的威懾力。

1 進(jìn)展情況

1.1 成立專(zhuān)職部門(mén)

2008年11月，市醫(yī)保監(jiān)督所經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)成立監(jiān)督四部，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)本市參保人員門(mén)急診異常就診行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的異常診療行為、定點(diǎn)藥店異常配售藥品行為的預(yù)警監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查、網(wǎng)審和違規(guī)查處等工作。

1.2 確立預(yù)警監(jiān)控框架思路

經(jīng)數(shù)年的不斷實(shí)踐總結(jié)，初步確立了網(wǎng)上預(yù)警監(jiān)控的框架思路：在本市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，按照參保人、醫(yī)生、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任的不同，分別設(shè)定違規(guī)預(yù)警指標(biāo)，建立異常篩選模型，構(gòu)建違規(guī)預(yù)警監(jiān)控體系，以提高醫(yī)保監(jiān)管的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

1.3 啟動(dòng)異常就診行為網(wǎng)上監(jiān)控

2008年12月，開(kāi)始對(duì)全市參保人員的異常就診行為進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，安排專(zhuān)人通過(guò)日就診5次以上、日就診涉及醫(yī)院4家以上等13個(gè)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)目標(biāo)，及時(shí)采取措施。

1.4 建立常見(jiàn)違規(guī)藥品用法用量庫(kù)

為方便使用計(jì)算機(jī)對(duì)參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生超量配藥情況的篩查，2009年建立了常見(jiàn)違規(guī)藥品用法用量庫(kù)，收集了166種參保人常配、醫(yī)生常開(kāi)、藥販?zhǔn)召?gòu)的藥品。同時(shí)建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)新的違規(guī)藥品立即維護(hù)到該庫(kù)中。

1.5 開(kāi)展診療異常數(shù)據(jù)的分析、篩查

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生經(jīng)常發(fā)生的違規(guī)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療以及實(shí)行總額預(yù)付后群眾反映強(qiáng)烈的服務(wù)不足問(wèn)題，定期開(kāi)展超量用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)檢查（化驗(yàn)）、限制用藥、重復(fù)掛號(hào)、分解住院等10多項(xiàng)分析，為實(shí)地現(xiàn)場(chǎng)核查提供數(shù)據(jù)支撐。

1.6 探索開(kāi)發(fā)計(jì)算機(jī)預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)

根據(jù)網(wǎng)上預(yù)警監(jiān)控的框架思路，在優(yōu)化各類(lèi)預(yù)警指標(biāo)和總結(jié)醫(yī)保違規(guī)篩查規(guī)則的基礎(chǔ)上，撰寫(xiě)了計(jì)算機(jī)預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)需求。目前分類(lèi)給付藥品全額結(jié)算、空掛號(hào)、分解住院、不予支付、非約定醫(yī)院結(jié)算約定項(xiàng)目、超量配藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等近10 項(xiàng)預(yù)警平臺(tái)正在設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)。同時(shí)，參保人多卡就醫(yī)聚集性模型也在研制中。

2 主要成效

2.1 準(zhǔn)確查處違法違規(guī)行為

通過(guò)每日網(wǎng)上監(jiān)控，及時(shí)、準(zhǔn)確鎖定醫(yī)保卡的非正常使用情況，對(duì)違法違規(guī)人員形成強(qiáng)大威懾。2009—2011年，市醫(yī)保監(jiān)督所根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控線索跟蹤調(diào)查近700人，發(fā)現(xiàn)500 余人的醫(yī)保卡有出借、冒用等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，占網(wǎng)上鎖定目標(biāo)的70%以上；發(fā)現(xiàn)9名騙保人冒用65 張醫(yī)?？ㄔ诙嗉裔t(yī)院配藥販賣(mài)，其中3名騙保人在醫(yī)院盜竊老人醫(yī)?？?8 張，得手后瘋狂掛號(hào)配藥，被監(jiān)控人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取?？ǖ扔行Т胧ｋS后，3名盜卡騙保人被監(jiān)督所布控抓獲并移交公安機(jī)關(guān)處理。

2.2 規(guī)范就醫(yī)與診療行為

通過(guò)按月定期網(wǎng)上審核，依法查處各種違規(guī)違法案件，不僅減少和挽回了基金損失，而且參保人員的就醫(yī)行為也得以規(guī)范。2009—2011年，醫(yī)保監(jiān)督所先后依法查處參保人員各類(lèi)違規(guī)違法案件6.77萬(wàn)件，退款7000多人次，個(gè)人退款金額達(dá)550萬(wàn)元；行政處罰445人次，個(gè)人罰款76.98萬(wàn)元。分析數(shù)據(jù)顯示，違規(guī)參保人員在被審核處理后，其門(mén)診費(fèi)用、就診次數(shù)以及就診醫(yī)院數(shù)均有明顯下降，大部分參保人員自覺(jué)規(guī)范自己的就醫(yī)行為。

網(wǎng)上審核延伸到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，對(duì)違規(guī)醫(yī)生也產(chǎn)生制約和威懾。工作人員在對(duì)參保人員網(wǎng)上監(jiān)控和審核過(guò)程中也會(huì)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生存在的違規(guī)嫌疑，查實(shí)后依法追究其責(zé)任。在查處一起參保人騙保案中，通過(guò)延伸審核，查出3名醫(yī)生有重大不規(guī)范診療行為，被吊銷(xiāo)了醫(yī)師執(zhí)照。

2.3 監(jiān)管效率空前提升

一是加強(qiáng)對(duì)違規(guī)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的篩查，挽回巨額損失。2009—2011年，先后進(jìn)行了數(shù)字化醫(yī)療影像數(shù)據(jù)介質(zhì)等醫(yī)保不予支付項(xiàng)目、關(guān)節(jié)置換等約定服務(wù)項(xiàng)目、CT 等重復(fù)收費(fèi)項(xiàng)目、銷(xiāo)量前30 位藥品超最高零售價(jià)收費(fèi)等數(shù)十種項(xiàng)目的篩查，發(fā)現(xiàn)2000 余家次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)5000多萬(wàn)元，并依法予以追回。同期，還對(duì)參保人員在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥情況進(jìn)行網(wǎng)審，認(rèn)定違規(guī)費(fèi)用1000 余萬(wàn)元。

二是開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)專(zhuān)項(xiàng)分析，為科學(xué)管理提供決策參考。針對(duì)衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話反映的突出問(wèn)題，進(jìn)行了門(mén)診限量配藥、假出院、門(mén)診小結(jié)算、空掛號(hào)以及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)量排名靠前醫(yī)生診療行為等一系列數(shù)據(jù)分析。

3 存在的問(wèn)題

3.1 目前尚未真正實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上實(shí)時(shí)預(yù)警監(jiān)控

一是當(dāng)前醫(yī)保支付結(jié)算信息系統(tǒng)仍采用兩套技術(shù)渠道實(shí)施數(shù)據(jù)采集的方式，即費(fèi)用支付結(jié)算采用實(shí)時(shí)交易賬務(wù)處理方式，收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目采用事后打包定時(shí)提交的方式，上述技術(shù)方式必然導(dǎo)致明細(xì)項(xiàng)目上傳滯后于實(shí)時(shí)交易數(shù)據(jù)，直接影響監(jiān)控人員及時(shí)準(zhǔn)確作出判斷。

二是盡管費(fèi)用支付結(jié)算采用實(shí)時(shí)交易，但出于信息安全的考慮，監(jiān)控系統(tǒng)僅能使用一天前的實(shí)時(shí)交易數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警篩查，監(jiān)控人員也只能根據(jù)滯后的預(yù)警信息進(jìn)行網(wǎng)上跟蹤，之后再對(duì)被鎖定的嫌疑目標(biāo)實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，預(yù)警篩查滯后不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)線索。

三是管理上只要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用實(shí)時(shí)交易一天后、月底前上傳結(jié)算項(xiàng)目明細(xì)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)及時(shí)上傳缺乏剛性規(guī)定的情況下，往往在最后截止日前才上傳，造成網(wǎng)上監(jiān)控明細(xì)數(shù)據(jù)不完整。

3.2 信息缺損使網(wǎng)上審核難以作出準(zhǔn)確判斷

由于醫(yī)保監(jiān)控信息中缺少參保人健康檔案和診療記錄資料，監(jiān)控人員僅根據(jù)參保人就診次數(shù)、就診費(fèi)用、涉及醫(yī)院數(shù)、藥品種類(lèi)、交易時(shí)間等進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控審核，難以依據(jù)參保人的健康狀況和服務(wù)內(nèi)容及時(shí)作出判斷。少數(shù)欺詐者可能采取規(guī)避指標(biāo)限度等手段，如果輔以健康檔案和診療記錄等信息，網(wǎng)上監(jiān)控和審核工作會(huì)再上一個(gè)臺(tái)階。

3.3 醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)生工作站未連接，影響事前監(jiān)管的開(kāi)展

鑒于醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)生工作站未連接等因素，目前醫(yī)保信息化監(jiān)管側(cè)重于異常行為的事中監(jiān)控和事后審核，事前監(jiān)管工作推進(jìn)緩慢。醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)生工作站連接后，在醫(yī)生工作站設(shè)置預(yù)警指標(biāo)和重點(diǎn)監(jiān)控人群標(biāo)識(shí)，不僅有利于系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生慎重用藥、檢查和治療，還有利于醫(yī)保監(jiān)管人員及時(shí)提醒醫(yī)生注意，將違規(guī)行為控制在費(fèi)用交易之前。

3.4 多庫(kù)分離，尚未整合

為醫(yī)保信息化監(jiān)管工作的需要而建立的常見(jiàn)違規(guī)藥品用法用量庫(kù)和藥品價(jià)格庫(kù)，初步實(shí)現(xiàn)了使用計(jì)算機(jī)對(duì)參保人員、醫(yī)院和醫(yī)生超量用藥，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的數(shù)據(jù)篩查，極大地提高了醫(yī)保監(jiān)督審核效率。但目前這兩個(gè)庫(kù)與市醫(yī)保事務(wù)中心動(dòng)態(tài)維護(hù)的藥品庫(kù)相分離，不利于及時(shí)更新，同時(shí)也存在一定的重復(fù)勞動(dòng)。

3.5 監(jiān)控工作人力不足

隨著網(wǎng)上監(jiān)控工作的深入開(kāi)展，每天發(fā)現(xiàn)的違規(guī)嫌疑目標(biāo)日益增多，后續(xù)跟蹤和查處更需人手，市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)控人員數(shù)量明顯不足，區(qū)縣的人手更是捉襟見(jiàn)肘。目前，考慮到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員力量薄弱，監(jiān)控工作仍由監(jiān)督所單獨(dú)承擔(dān)，但在網(wǎng)上監(jiān)控工作全面鋪開(kāi)后，對(duì)違規(guī)嫌疑人的跟蹤、查處勢(shì)必受到影響。

4 建議

4.1 完善醫(yī)保信息采集，提高及時(shí)性，擴(kuò)充內(nèi)容

一是升級(jí)實(shí)時(shí)交易接口，在硬件上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目實(shí)時(shí)上傳。同時(shí)，在保證醫(yī)療費(fèi)用交易數(shù)據(jù)安全有效的情況下，實(shí)現(xiàn)當(dāng)天數(shù)據(jù)當(dāng)天即時(shí)提供，真正做到實(shí)時(shí)預(yù)警、實(shí)時(shí)監(jiān)控。

二是擴(kuò)充信息采集內(nèi)容。為更有效地判別醫(yī)療服務(wù)行為的合理性，以及多維度篩選違法違規(guī)信息，建議從醫(yī)院直接采集或與相關(guān)部門(mén)建立協(xié)同合作關(guān)系，從全市健康網(wǎng)項(xiàng)目間接采集參保人健康特征信息以及診療檔案資料（包括門(mén)診診斷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)報(bào)告、病案首頁(yè)等），為醫(yī)保監(jiān)督審核提供有效依據(jù)。

三是實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算明細(xì)項(xiàng)目上傳滯后的問(wèn)題，建議制定約束力更強(qiáng)的管理規(guī)范，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)上傳。

4.2 建立統(tǒng)一的醫(yī)生工作站嵌入式提醒功能

作為事前監(jiān)管的一個(gè)有效手段，需相應(yīng)地在醫(yī)生工作站建立統(tǒng)一的醫(yī)保違規(guī)預(yù)警提醒功能，提示的內(nèi)容包括醫(yī)保規(guī)則、就診參保人的健康特征、近期重復(fù)配藥、重復(fù)檢查化驗(yàn)以及醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象等情況。同時(shí)，醫(yī)生工作站與醫(yī)保預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)相連接，參保人員的違規(guī)就診行為和醫(yī)生的違規(guī)診療行為全部納入醫(yī)保網(wǎng)上監(jiān)控。

4.3 完善醫(yī)保藥品使用管理及價(jià)格信息

為方便篩查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生以及參保人超量配藥情況，建議以藥品庫(kù)為唯一平臺(tái)，統(tǒng)一設(shè)置各種藥品的用法用量；建立健全藥品、一次性材料價(jià)格動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，及時(shí)更新價(jià)格，滿足監(jiān)管篩查需要。

4.4 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員信用檔案

借助網(wǎng)上監(jiān)控平臺(tái)，綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員的監(jiān)管信息，建立信用檔案，根據(jù)其違規(guī)違法行為進(jìn)行分類(lèi)管理，使之成為規(guī)范就醫(yī)和診療行為的一種動(dòng)力。

4.5 加強(qiáng)市、區(qū)兩級(jí)網(wǎng)上監(jiān)控力量

根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控工作設(shè)想，建立市、區(qū)兩級(jí)監(jiān)控機(jī)制，市醫(yī)保監(jiān)督所主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上篩查、鎖定嫌疑目標(biāo)，查處重大欺詐騙保案件以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的嚴(yán)重違法違規(guī)行為。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)被鎖定嫌疑對(duì)象進(jìn)行日常查處。為此，建議在增強(qiáng)市醫(yī)保監(jiān)督所網(wǎng)上監(jiān)控人員力量的同時(shí)，增加各區(qū)縣的監(jiān)控查處人員編制,組建專(zhuān)門(mén)的網(wǎng)上監(jiān)控隊(duì)伍。

[1] 陳克涌.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查實(shí)務(wù)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.

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