以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控加快推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)
——基于吉林省的實(shí)踐

王 喆

（吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長(zhǎng)春 130022）

以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控加快推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)
——基于吉林省的實(shí)踐

王 喆

（吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長(zhǎng)春 130022）

吉林省從2012年7月啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作。近一年的實(shí)踐證明，建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一流程、統(tǒng)一指標(biāo)的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)提升監(jiān)管效能、遏制醫(yī)保欺詐行為、降低不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮了積極作用。2012年全省市級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)查處違法違規(guī)案例數(shù)較2011年增幅為50%，查處違規(guī)金額增幅為84%，拒付金額增幅為144%。2013年第一季度全省市級(jí)以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)累計(jì)篩查疑點(diǎn)問(wèn)題涉及2萬(wàn)人次、金額460萬(wàn)元，確認(rèn)違規(guī)處理959人次，拒付違規(guī)費(fèi)用340多萬(wàn)元。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控

作為全國(guó)首批醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)，吉林省于2012年7月在全省各統(tǒng)籌地區(qū)建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，并同步啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作。經(jīng)過(guò)近一年的運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控成效初步顯現(xiàn)。

1 堅(jiān)持“三個(gè)到位”

1.1 勢(shì)有所需，思想認(rèn)識(shí)到位。我省現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1315家，定點(diǎn)零售藥店3421家，每年就診900萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)68億元之巨。而全省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專職從事醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工作人員僅有300人。面對(duì)如此繁重的監(jiān)管任務(wù)和捉襟見(jiàn)肘的監(jiān)督力量，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力是當(dāng)前一項(xiàng)緊迫的任務(wù)。

1.2 精心組織，責(zé)任落實(shí)到位。為確保工作順利開(kāi)展，成立由主管副廳長(zhǎng)任組長(zhǎng)的全省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)試點(diǎn)工作全程組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌籌劃。人社廳醫(yī)保處、工傷處、社保監(jiān)督處和信息中心積極參與、各司其職、密切配合。同時(shí)，建立調(diào)度制度，定期向各地區(qū)通報(bào)全省監(jiān)控開(kāi)展情況，發(fā)揮指導(dǎo)和督導(dǎo)作用。

1.3 健全機(jī)構(gòu)，人員配備到位。為滿足工作需要，省本級(jí)建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控室，負(fù)責(zé)全省網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作，各地成立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控專門機(jī)構(gòu)。我省規(guī)定，市級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)至少配備4名以上、縣級(jí)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)至少配備2名以上工作人員。同時(shí)積極籌措建設(shè)資金。截至目前，全省共爭(zhēng)取用于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)費(fèi)投入達(dá)到400多萬(wàn)元。在此基礎(chǔ)上，還專門組織全省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控軟件和監(jiān)控規(guī)則培訓(xùn)，為監(jiān)控試點(diǎn)的順利開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 實(shí)行“三個(gè)統(tǒng)一”

2.1 頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一規(guī)劃。制定《全省范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作的方案》，按照“統(tǒng)一部署、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一實(shí)施，省市縣三級(jí)同步聯(lián)動(dòng)”的原則開(kāi)展工作。首先，部署網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，安裝監(jiān)控軟件；其次，完成現(xiàn)有數(shù)據(jù)的本地化對(duì)照、轉(zhuǎn)換工作；第三，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，逐步規(guī)范完善就診結(jié)算數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)完整性和規(guī)范性。

2.2 科學(xué)設(shè)計(jì)，統(tǒng)一流程。我省著力在監(jiān)控流程、操作實(shí)務(wù)手續(xù)、監(jiān)控軟件業(yè)務(wù)操作應(yīng)用等方面進(jìn)行細(xì)化和統(tǒng)一規(guī)范。先后制定六個(gè)配套文件，保障了全省網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一、實(shí)務(wù)操作手續(xù)規(guī)范化應(yīng)用。

2.3 合理謀劃，統(tǒng)一指標(biāo)。確定網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控規(guī)則指標(biāo)67條，監(jiān)控分析規(guī)則指標(biāo)155條。監(jiān)控范圍涵蓋職工、居民各類人群，可實(shí)現(xiàn)全口徑監(jiān)控；監(jiān)控對(duì)象包括所有參保人、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店等三大類，可實(shí)現(xiàn)全部醫(yī)療服務(wù)單位和范圍的監(jiān)控；監(jiān)控險(xiǎn)種包括醫(yī)療、工傷、生育三個(gè)險(xiǎn)種，可實(shí)現(xiàn)全方位的監(jiān)控；違規(guī)情形包括頻繁就醫(yī)、超高費(fèi)用、超量用藥、過(guò)度診療、重復(fù)診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等10個(gè)方面，重點(diǎn)是對(duì)就診人次及就醫(yī)費(fèi)用等規(guī)則進(jìn)行監(jiān)控，可實(shí)現(xiàn)覆蓋管理需要且重點(diǎn)突出監(jiān)控。67條首批監(jiān)控規(guī)則指標(biāo)中已有48條統(tǒng)一啟動(dòng)實(shí)施、19條有條件的實(shí)施。同時(shí)，在首批監(jiān)控規(guī)則實(shí)施后，省醫(yī)保局還根據(jù)工作進(jìn)展情況，發(fā)布第二批監(jiān)控指標(biāo)和分析指標(biāo)，逐步推進(jìn)精細(xì)化監(jiān)控管理。

3 建設(shè)“三個(gè)平臺(tái)”

3.1 建設(shè)數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)。數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)是開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的支撐點(diǎn)。依托市級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)系統(tǒng)建立同級(jí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)平臺(tái)，監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)源于本級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，按照預(yù)先設(shè)定的監(jiān)控規(guī)則導(dǎo)入。全省10個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)全部按照國(guó)家要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了信息系統(tǒng)升級(jí)改造，信息系統(tǒng)由縣級(jí)整合到市級(jí)。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與市級(jí)統(tǒng)籌管理平臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中的結(jié)算子系統(tǒng)同級(jí)并行部署，并按照業(yè)務(wù)場(chǎng)景建立數(shù)據(jù)接口，形成有機(jī)銜接。

3.2 建設(shè)管理應(yīng)用平臺(tái)。管理應(yīng)用平臺(tái)是開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的主陣地。為確保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)生產(chǎn)的準(zhǔn)確性和完整性，采取統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一比對(duì)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用的原則，先后建立藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）、科室、醫(yī)師（藥師）、病種信息等7個(gè)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，以及對(duì)就診登記信息、收費(fèi)錄入信息、費(fèi)用結(jié)算信息等3個(gè)信息庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。目前，管理應(yīng)用平臺(tái)的信息庫(kù)涵蓋基礎(chǔ)指標(biāo)代碼450項(xiàng)，收錄藥品信息18000條，診療項(xiàng)目信息6900條，疾病名稱信息23000條，醫(yī)保醫(yī)師信息15000條。

3.3 建設(shè)指揮決策平臺(tái)。指揮決策平臺(tái)是全省開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的指揮所。通過(guò)指揮決策平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的宏觀指標(biāo)分析篩查和督查指導(dǎo)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)市州、縣市之間橫向交流。通過(guò)對(duì)各地?cái)?shù)據(jù)支持和管理應(yīng)用平臺(tái)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)主要數(shù)據(jù)指標(biāo)分析對(duì)比、重大篩查疑點(diǎn)問(wèn)題上報(bào)和提醒及交流互動(dòng)等主要功能。在建立指揮決策平臺(tái)時(shí)，還充分考慮省對(duì)國(guó)家的銜接，為國(guó)家預(yù)留軟件接口，國(guó)家可以通過(guò)指揮決策平臺(tái)掌握我省監(jiān)控工作情況。

4 做到“三個(gè)結(jié)合”

4.1 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與實(shí)地監(jiān)管相結(jié)合。利用醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，對(duì)篩查出的疑點(diǎn)進(jìn)行違規(guī)問(wèn)題精準(zhǔn)定位，并經(jīng)過(guò)實(shí)地監(jiān)管檢查核實(shí)確認(rèn)；通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)人次，醫(yī)?；鹬С?、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥金額人次等宏觀趨勢(shì)及分布情況的分析，確定違規(guī)傾向和問(wèn)題趨勢(shì)，提供監(jiān)管重點(diǎn)和方向。

4.2 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與醫(yī)保醫(yī)師管理制度相結(jié)合。依托醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)信息納入監(jiān)控范圍。對(duì)有違規(guī)記錄，藥品數(shù)量、費(fèi)用不符合常規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，同時(shí)建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案，鼓勵(lì)其誠(chéng)信服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)師行為的監(jiān)管。

4.3 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與醫(yī)療服務(wù)考核相結(jié)合。我們主動(dòng)將網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控結(jié)果應(yīng)用到考核中，對(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，使考核結(jié)果更具全面性和科學(xué)性；同時(shí)，在設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)時(shí)，與考核的要求和目標(biāo)相結(jié)合，使監(jiān)控指標(biāo)更具實(shí)踐性和針對(duì)性。

5 實(shí)現(xiàn)“三個(gè)延伸”

5.1 延伸監(jiān)管角度，拓展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控應(yīng)用。通過(guò)拓展醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的應(yīng)用，深挖數(shù)據(jù)背后蘊(yùn)含的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，用于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管研判。為此，我省建立了醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)分析報(bào)告制度以及監(jiān)控指標(biāo)通報(bào)制度，通過(guò)開(kāi)展整體運(yùn)行分析、重點(diǎn)情形分析、專項(xiàng)分析，形成匯總分析報(bào)告，供醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管決策參考。醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控指標(biāo)通報(bào)制度還定期發(fā)布定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包括費(fèi)用總額、服務(wù)人次、服務(wù)人頭、次均費(fèi)用、總費(fèi)用同比增長(zhǎng)、住院床日費(fèi)用、住院總?cè)舜巍⑺幷急?、醫(yī)保藥品使用率、乙類藥品使用率、自費(fèi)藥品使用率、自費(fèi)診療使用率、醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算額度執(zhí)行情況等信息，按照門診、藥店、住院三種不同類別分別發(fā)布；對(duì)于個(gè)別指標(biāo)異常單位及時(shí)發(fā)出預(yù)警通知書(shū)。

5.2 延伸監(jiān)管鏈條，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能。注重挖掘現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，逐步實(shí)現(xiàn)由事后監(jiān)控向事中控制和事前防范轉(zhuǎn)變。一是實(shí)行刷卡額度控制。將部分監(jiān)控篩查控制閾值設(shè)計(jì)到結(jié)算庫(kù)中，設(shè)立醫(yī)?？ㄋ⒖ǚ怄i控制程序，對(duì)超控制額度有惡意刷卡傾向的醫(yī)?？ㄗ詣?dòng)封鎖；在局端建立審批和封鎖管理程序，對(duì)患重病以及慢性病人員進(jìn)行按需審批管理，對(duì)惡意刷卡進(jìn)行封鎖管理。二是實(shí)行藥品用量干預(yù)。結(jié)合新版藥品目錄的下發(fā)，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)藥品使用量搜索引擎，按照藥品說(shuō)明書(shū)用藥標(biāo)準(zhǔn)錄入計(jì)算機(jī)，形成藥品用量干預(yù)系統(tǒng)，對(duì)超量用藥實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)封鎖和醫(yī)保拒付。三是實(shí)行診療項(xiàng)目跟蹤管控。通過(guò)分解診療項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)控，精確分解診療項(xiàng)目目錄，明晰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目的使用量和最高限價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)超范圍檢查的自動(dòng)屏蔽。

5.3 延伸監(jiān)管觸角，拓展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍。擴(kuò)展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍，設(shè)置了對(duì)監(jiān)控日當(dāng)天監(jiān)控、按照不同醫(yī)院等級(jí)和類型設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)數(shù)值、對(duì)開(kāi)方品種數(shù)量監(jiān)控、區(qū)別參保人員年齡和性別監(jiān)控、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室監(jiān)控等項(xiàng)目，靈活多樣的組合設(shè)定，便于監(jiān)控人員根據(jù)管理需要及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。

6 初顯“三大成效”

實(shí)施醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平有了進(jìn)一步提高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),2013年第一季度全省市級(jí)以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)累計(jì)篩查疑點(diǎn)問(wèn)題涉及2萬(wàn)人次，涉及金額460萬(wàn)元，確認(rèn)違規(guī)處理959人次，拒付違規(guī)費(fèi)用340多萬(wàn)元。

6.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理明顯規(guī)范。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自我管理、主動(dòng)管理的內(nèi)生動(dòng)力初步顯現(xiàn)，由“要我管、盲目管”轉(zhuǎn)向“我要管、精確管”；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對(duì)醫(yī)保檢查由漠然面對(duì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦裢怅P(guān)注，醫(yī)療服務(wù)自律性明顯增強(qiáng)，開(kāi)始主動(dòng)了解、學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，配合醫(yī)保監(jiān)管工作；大處方、亂開(kāi)方、亂檢查、亂用藥的情況明顯減少，基本杜絕了虛假住院、冒名住院等違法違規(guī)行為的發(fā)生，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范程度有較大改善。

6.2 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管效能明顯提升。在監(jiān)控工作人員沒(méi)有大量增加的情況下，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控篩查提供針對(duì)性更強(qiáng)的監(jiān)督檢查疑點(diǎn)，提高了監(jiān)管效率。2012年全省市級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)查處違法違規(guī)案例數(shù)較2011年增幅為50%、查處違規(guī)金額增幅為84%、拒付金額增幅為144%。

6.3 醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭得到明顯控制。2012年全省醫(yī)療費(fèi)用比上年同期增幅僅為14.3%，低于國(guó)家下達(dá)的年增長(zhǎng)18%的考核指標(biāo)及2003年以來(lái)全國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)17.8%的速度，其中省本級(jí)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度從上年的21.8%下降到6.9%，住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)從上年的22.8%下降到7%，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效遏制。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z].2009.

[2]國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)）[Z].2012.

[3]人力資源和社會(huì)保障部辦公廳.關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知（人社廳發(fā)[2012]39號(hào)）[Z].2012.

[4]吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局.關(guān)于印發(fā)在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的工作方案（吉醫(yī)保辦字[2012]10號(hào)）[Z].2012.

Promote the Construction of Medical Insurance Information by Network Monitoring——Based on the Practice of Jilin Province

Zhe Wang (Medical Insurance Bureau of JiLin Province, Changchun , 130022)

Since July in 2012, Jilin province has launched monitoring system of medical insurance and medical service. Nearly one-year’s practice has proved that the construction of monitoring system with unified planning, process and index has played a positive role in improving regulatory efficiency, curbing medical insurance fraud and reducing the unreasonable medical expenses. In 2012, the number of punished illegal cases in city-above coordinating areas rose 50% compared to 2011. The illegal amounts rose 84% and the amounts of refused-to-pay rose 144% at the same time. In the first quarter of 2013, the agencies of city-above coordinating areas screened doubt issue involving 20,000 cases and 4.6 million RMB cumulatively, which has confirmed 959 cases and more than 3.4 million RMB.

medical insurance, medical service, network monitoring

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.4

2013-6-9

王喆，吉林省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員、吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。