醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要成效及當(dāng)前重點(diǎn)工作

文/陳 良

基金監(jiān)督工作成效主要體現(xiàn)在基金安全程度的提高上。從歷史數(shù)據(jù)的比對(duì)看：1998年查處違規(guī)資金率高達(dá)20%；2008年專項(xiàng)治理中查處違規(guī)資金率0.4%；2012年全面審計(jì)，違規(guī)資金率進(jìn)一步下降到0.16%。按目前社會(huì)保險(xiǎn)基金收支余的規(guī)模，違規(guī)資金率每下降0.1個(gè)百分點(diǎn)，就意味著減少近百億的損失。違規(guī)率下降的數(shù)據(jù)表明，基金監(jiān)督工作取得了明顯成績(jī)，是我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)歷史性成就不可或缺的一部分。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)，是人民群眾的“救命錢”，黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)保基金的安全歷來(lái)十分重視。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門社?；鸨O(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的部署，加大監(jiān)管力度，為維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全作出了不懈的努力。

一、主要工作

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)。2006年以來(lái)，針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理出現(xiàn)的問(wèn)題，一方面，研究制定加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督的規(guī)范性文件，對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行基金管理政策法規(guī)、建立健全社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)工作制度、充分發(fā)揮主管部門職能作用、強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)基金收支管理等作出了進(jìn)一步規(guī)定；另一方面，加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)，建立了社會(huì)保險(xiǎn)基金要情報(bào)告制度，近5年來(lái)我司共收到要情報(bào)告107件，涉及違規(guī)基金近4億元，并實(shí)時(shí)查實(shí)糾正。社會(huì)保險(xiǎn)法的出臺(tái)從頂層法律制度上對(duì)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督提供了權(quán)威性的支持，按照社會(huì)保險(xiǎn)法中關(guān)于基金監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，正抓緊制定相關(guān)配套規(guī)章。地方也針對(duì)本地情況積極出臺(tái)相應(yīng)監(jiān)管制度，上海市頒布實(shí)施了《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》。

（二）健全監(jiān)督機(jī)制。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮行政監(jiān)督的主體作用，積極開(kāi)展各項(xiàng)工作，較好地行使了監(jiān)督職能。同時(shí)，大力加強(qiáng)與相關(guān)監(jiān)督部門的協(xié)調(diào)配合，積極爭(zhēng)取財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的支持，逐步形成主體監(jiān)督和功能監(jiān)督相結(jié)合的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)完善社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)的工作機(jī)制，調(diào)動(dòng)各方面積極性，參與基金監(jiān)督，研究基金管理的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問(wèn)題。

（三）開(kāi)展專項(xiàng)檢查。為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范基金使用，2010年至2011年在全國(guó)范圍開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況檢查，采取了部級(jí)直查和地方組織檢查的方式，取得較好成效。人社部組織對(duì)山西、黑龍江、江蘇、海南、貴州、陜西、廣西、云南等8省份進(jìn)行了部級(jí)直查，查找了醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行。

（四）提升監(jiān)督手段。為改變僅靠人工現(xiàn)場(chǎng)排查的傳統(tǒng)做法，促進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督與非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督方式的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和事前、事中、事后的全程監(jiān)管，2007年，組織研發(fā)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管軟件，通過(guò)在江蘇省泰州市試點(diǎn)，效果較好，并逐步推廣。軟件的應(yīng)用為開(kāi)展非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督提供了有效的信息化手段，從而提高了基金監(jiān)管質(zhì)量，更好地維護(hù)基金安全。各地也積極研究出臺(tái)相關(guān)舉措，上海市醫(yī)保監(jiān)督部門啟動(dòng)門急診異常就醫(yī)行為網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控“慧眼”系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)交易和結(jié)算信息平臺(tái)，建立網(wǎng)上預(yù)警機(jī)制，把醫(yī)保監(jiān)督的行動(dòng)節(jié)點(diǎn)從事后提前到事中、事前監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和查處各種違法、違規(guī)行為。

（五）利用社會(huì)力量。各地普遍設(shè)置舉報(bào)電話，實(shí)行信息披露制度，加強(qiáng)輿論宣傳，形成共同關(guān)心和維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的社會(huì)氛圍，依靠社會(huì)力量參與社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。一些地區(qū)采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所等社會(huì)專業(yè)機(jī)構(gòu)參與監(jiān)督檢查。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的直查中，還從行業(yè)組織、大型醫(yī)院和地方專業(yè)機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)了30多位專業(yè)人員，充分發(fā)揮他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的檢查，有效解決了重點(diǎn)環(huán)節(jié)查證難的問(wèn)題，增強(qiáng)了檢查結(jié)論的公信力。

二、主要成效

基金監(jiān)督工作成效主要體現(xiàn)在基金安全程度的提高上。從歷史數(shù)據(jù)的比對(duì)看：1998年查處違規(guī)資金率高達(dá)20%；2008年專項(xiàng)治理中查處違規(guī)資金率0.4%；2012年全面審計(jì)，違規(guī)資金率進(jìn)一步下降到0.16%。按目前社會(huì)保險(xiǎn)基金收支余的規(guī)模，違規(guī)資金率每下降0.1個(gè)百分點(diǎn)，就意味著減少近百億的損失。違規(guī)率下降的數(shù)據(jù)表明，基金監(jiān)督工作取得了明顯成績(jī)，是我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)歷史性成就不可或缺的一部分。

三、存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的檢查，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中還存在大量損害基金安全的問(wèn)題，包括：

（一）欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生

一是兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn)是：通過(guò)虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段騙取基金；采取分解住院、掛床住院等方式套取基金，誘導(dǎo)本院職工違規(guī)住院騙取基金；將非醫(yī)保項(xiàng)目串換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。藥店違規(guī)的主要表現(xiàn)是，利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取手續(xù)費(fèi)。

二是異地就醫(yī)騙保。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用需回參保地報(bào)銷，一些患者借機(jī)利用虛假票據(jù)和報(bào)銷憑證騙取基金，由于很難直接甄別，導(dǎo)致利用異地虛假發(fā)票騙保問(wèn)題屢有發(fā)生。

三是多頭重復(fù)報(bào)銷。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鹆魇?。

（二）醫(yī)療服務(wù)不夠規(guī)范

一是醫(yī)療服務(wù)過(guò)度。主要表現(xiàn)在：檢查不合理，包括無(wú)指征檢查、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等；用藥不合理，包括無(wú)指征用藥、濫用抗生素、超量用藥、門診慢性病就醫(yī)超量開(kāi)藥等；住院不合理，將可在門診治療的病人降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治入院等。

二是收費(fèi)不符合規(guī)定。主要表現(xiàn)在：不同等次的醫(yī)院都存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)掛靠收費(fèi)等現(xiàn)象；將檢查化驗(yàn)項(xiàng)目、醫(yī)用材料打包收費(fèi)并納入醫(yī)保結(jié)算；有的醫(yī)院不及時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格，借此多收費(fèi)用；通過(guò)虛構(gòu)項(xiàng)目、自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。

三是內(nèi)部管理薄弱。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理制度不健全、未按協(xié)議規(guī)定配備醫(yī)保人員等問(wèn)題；未按規(guī)定對(duì)藥品目錄、收費(fèi)項(xiàng)目庫(kù)進(jìn)行有效管理；將不屬于醫(yī)療報(bào)銷范圍的外傷、車禍等納入醫(yī)保結(jié)算。

（三）定點(diǎn)零售藥店違規(guī)現(xiàn)象較普遍

一是串換藥品。向參保人員銷售自費(fèi)藥品、保健品、生活用品、醫(yī)藥器械等，并換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，以吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益；有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。

二是違反藥品配售規(guī)定。普遍存在超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品；部分藥店處方管理不規(guī)范，存在無(wú)處方、編造處方銷售處方藥等問(wèn)題，有的藥店的處方主要由門店雇用的執(zhí)業(yè)藥師開(kāi)具。

三是醫(yī)保管理不到位。一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷存賬，造成實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難；有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳明細(xì)數(shù)據(jù)；部分藥店沒(méi)有將購(gòu)藥流程、參保人員須知等上墻公示。

四、當(dāng)前重點(diǎn)工作

（一）抓緊出臺(tái)基金監(jiān)督的配套規(guī)定。落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于建立健全社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度的規(guī)定，起草《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》，以行政法規(guī)進(jìn)一步細(xì)化法律規(guī)定，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督內(nèi)容、實(shí)施主體、檢查程序、違法處理、紀(jì)律要求等作出具體規(guī)定。抓緊修改完善《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管規(guī)定》，并以此為基礎(chǔ)研究制定《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查工作規(guī)程》，爭(zhēng)取早日頒布實(shí)施，進(jìn)一步對(duì)基金監(jiān)管行為進(jìn)行指導(dǎo)規(guī)范。

（二）建立完善醫(yī)保服務(wù)管理監(jiān)控機(jī)制。抓緊出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息管理機(jī)構(gòu)密切配合，以支付、使用環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督，并把對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督延伸到醫(yī)生。進(jìn)一步細(xì)化、量化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，對(duì)違反協(xié)議的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。加強(qiáng)對(duì)騙保的打擊力度，對(duì)侵害基金的由社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)依法作出行政處理或處罰；涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。

（三）開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督試點(diǎn)。人社部確定吉林、福建、河南、廣東、貴州、新疆等6省份作為第一批開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督試點(diǎn)地區(qū)，其他各省也將選擇有條件的市縣開(kāi)展試點(diǎn)，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面積極參與社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作，推進(jìn)建立行政監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的有效機(jī)制。下一步將做好宣傳工作，讓更多的醫(yī)務(wù)工作者和廣大參保群眾都支持、參與醫(yī)保基金監(jiān)督，抵制和檢舉侵占公共利益的行為。

（四）加強(qiáng)基金監(jiān)管軟件應(yīng)用。

針對(duì)醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，吸收地方開(kāi)展醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)基金監(jiān)管軟件監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重匯總分析和疑點(diǎn)研判。加強(qiáng)軟件管理維護(hù)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)進(jìn)一步完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)來(lái)源支持。