急需雪中送炭 且慢錦上添花——重特大疾病保障和救助機(jī)制的性質(zhì)與功用

文/王東進(jìn)

關(guān)于建立重特大疾病保障和救助機(jī)制問題，我曾結(jié)合學(xué)習(xí)黨的十八大精神寫過一篇文章，題目叫《建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題》。這一段時(shí)間以來，一直沒有停止對這個(gè)問題的思考，為什么？因?yàn)檫@件事太重要也太復(fù)雜了。搞好了，對全民醫(yī)保體系是一個(gè)重要的補(bǔ)充和完善，對少數(shù)罹患重特大疾病而造成“災(zāi)難性支出”的社會(huì)成員和家庭是雪中送炭、消災(zāi)滅難；如果搞不好，搞歪了，有可能造成真正需要保障和救助的困難群體得不到救助，那些不需要救助的群體通過所謂的“二次報(bào)銷”，享受到錦上添花的待遇，既造成了新的不公，又對全民醫(yī)保制度形成新的沖擊，不但對健全醫(yī)保體系不利，而且最終會(huì)危及絕大多數(shù)參保者的基本權(quán)益。通過這一段時(shí)間的學(xué)習(xí)思考，也受到一些專家學(xué)者的啟迪，我再以《急需雪中送炭 且慢錦上添花》為題，談?wù)勎覍χ靥卮蠹膊”Ｕ虾途戎鷻C(jī)制的性質(zhì)及功用的認(rèn)識和觀點(diǎn)。

黨的十八大報(bào)告明確提出要“建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”。我感到這件事情既重要，又復(fù)雜。十八大報(bào)告是把這件事與健全全民醫(yī)保體系、完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制放到一起講的，也就是說，它不是孤立的，而是與基本醫(yī)保制度、公共衛(wèi)生事件和重大疾病防控等緊密聯(lián)系。因此，必須引起我們的高度重視，并以整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性相結(jié)合的思想方法和改革思路，切實(shí)把這件惠及民生的好事辦好。

要把這件好事辦好，我的基本觀點(diǎn)和總體考量是六句話：高度重視，深入研究，遵循規(guī)律，選對路徑，建立機(jī)制，健全體系。

——高度重視。這不僅是因?yàn)辄h的十八大報(bào)告提出了明確的要求，而且也是因?yàn)橛袩o定性準(zhǔn)確、功用可靠的重特大疾病保障和救助機(jī)制是衡量一個(gè)國家的醫(yī)療保障制度是否完備、保障是否有力的重要標(biāo)志。正因?yàn)槿绱?，世界上許多國家都很重視重特大疾病的保障和救助問題。我國初步建成的全民醫(yī)療保障制度使絕大多數(shù)參保人員的基本醫(yī)療得到保障，這是令世人矚目的巨大成就。但是成就之中仍有缺陷，其中，缺少重特大疾病的保障和救助機(jī)制則是不爭的事實(shí)。雖然罹患重特大疾病而發(fā)生“災(zāi)難性支出”的家庭只是少數(shù)，但是對這樣的家庭造成的困難和對社會(huì)心理的沖擊卻是很大的。語云：一人向隅，舉座不歡。無論從保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧的高度，還是從健全全民醫(yī)保體系、提高保障質(zhì)量的角度，都必須高度重視重特大疾病保障和救助機(jī)制的建設(shè)問題。

——深入研究。高度重視并非聞風(fēng)而動(dòng)，一哄而上，而是要在深入研究、真正把這一“機(jī)制”的內(nèi)涵、性質(zhì)、功用弄清楚搞明白的基礎(chǔ)上，理性決策，審慎從事，“謀定而后動(dòng)”。這是減少盲目性、增強(qiáng)自主性的必要前提。歷史上“聞風(fēng)而動(dòng)，一哄而上”的教訓(xùn)很多，使我們吃了很大的苦頭，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，一定要牢記前車之鑒。要通過深入研究，真正弄清楚四個(gè)基本問題：（1）重特大疾病保障和救助機(jī)制是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)組成部分，而不是一個(gè)新的“大病保險(xiǎn)制度”；（2）重特大疾病的保障和救助所要解決的是“災(zāi)難性支出”造成的家庭困難，而非一般大病，一般性的大病已在基本保險(xiǎn)范圍內(nèi)解決了,所謂“保基本”，在一定意義上，就是“保大病”，并非?！伴T診小病”；（3）重特大疾病是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇（世衛(wèi)組織（WHO）定義是指當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出占到或超過其家庭扣除基本生活費(fèi)后收入的40%則被稱為“災(zāi)難性支出”），而不是臨床醫(yī)學(xué)上的具體病種；（4）重特大疾病保障和救助機(jī)制是一個(gè)特定范圍的“援助計(jì)劃”，而不是所謂超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額后的“二次報(bào)銷”，更不是所謂的“再保險(xiǎn)”。

——遵循規(guī)律。基本醫(yī)療保險(xiǎn)如同世間一切事物一樣，都有其客觀的內(nèi)在規(guī)律，亦即基本的法則和內(nèi)在的邏輯，只可以遵循、運(yùn)用，不可以罔顧和改變。就基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，普遍性（統(tǒng)一性、公平性）、適度性、可及性和可持續(xù)性這些基本原則，就是對客觀規(guī)律認(rèn)知后概括出來的。其中，保障的適度性、即保障制度、保障方式、保障水平必須適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，必須在政府、社會(huì)和家庭可承受的范圍以內(nèi)。保障適度，才能可持續(xù)保障，保障權(quán)益與所盡義務(wù)必須對應(yīng)等等，這些都是不可罔顧和超越的。因此，基本醫(yī)療保基本，這是天經(jīng)地義的，不可以賦予它更多的責(zé)任與期許。不能把基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一個(gè)“筐”，什么都往里裝，企求“一保通吃”。應(yīng)該記住我們的基本方針還有個(gè)“多層次”，應(yīng)為之留下發(fā)展的空間。屬于特殊人群超“基本”范疇的特需保障、屬于特困群體的保障或救濟(jì)等，須由商業(yè)保險(xiǎn)之類的補(bǔ)充保險(xiǎn)負(fù)責(zé)的由商業(yè)保險(xiǎn)之類的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決，須由政府負(fù)責(zé)的應(yīng)由政府負(fù)責(zé)，須由社會(huì)負(fù)責(zé)的則由社會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)和社會(huì)成員共同發(fā)力解決?；颈Ｕ系淖罱K“托底人”則是一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府。

——選對路徑。通過什么路徑解決重特大疾病的保障和救助問題十分重要，路徑不對，南轅北轍，很可能事與愿違。世界各國的經(jīng)驗(yàn)給我們的啟示是，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通盤考慮、統(tǒng)籌解決較為便捷，較為有效，較為有利。主要理由有三：一是這部分患者數(shù)量少，另辟蹊徑，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，成本效益差；二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握參保人員相關(guān)信息， 容易形成合理便捷高效的“保障鏈”；三是醫(yī)保部門對保障的政策界限了如指掌，經(jīng)辦的網(wǎng)絡(luò)體系和業(yè)務(wù)流程等完備順暢，由醫(yī)保系統(tǒng)經(jīng)辦，駕輕就熟，本微效高，是其他任何機(jī)構(gòu)包括商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所不及的。語云：行大道，民為本，利天下。在路徑的選擇上，千萬不可成為“歧路亡羊”，不知道該往哪里走。

——建立機(jī)制。所謂機(jī)制，原本是物理學(xué)的一個(gè)概念，引申到經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域后，其機(jī)理與功用就被廣泛運(yùn)用甚至放大了。其實(shí)，所謂機(jī)制，就是制度安排，政策舉措確立后產(chǎn)生的一種自動(dòng)效應(yīng)，“不用揚(yáng)鞭自奮蹄”便是所謂“機(jī)制”在起作用。重特大疾病保障和救助機(jī)制，就是在對所有參保人員獲得基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對少數(shù)（或極少數(shù)）人員罹患重特大疾病而發(fā)生“災(zāi)難性支出”時(shí)，這個(gè)保障救助機(jī)制即行啟動(dòng)。何以確定救助對象呢？因?yàn)椤盀?zāi)難性支出”是一個(gè)相對概念（同樣的支出，對A是災(zāi)難性的，對B則不一定是；此時(shí)可能是災(zāi)難性的，彼時(shí)則不一定是，因?yàn)槠浼彝ナ杖氪嬖诓町悾?，這就需要“個(gè)案”解決，而不是不分青紅皂白地在某個(gè)支付限額以上“普惠性”地再報(bào)銷多少。由是，個(gè)人申報(bào)與家計(jì)調(diào)查評估便是不可或缺的環(huán)節(jié)。只有把這種“申報(bào)”與“評估”相結(jié)合的機(jī)制建立起來，這種保障與救助才具有針對性和有效性，而不至于出現(xiàn)身處“雪”中者得不到“炭”，“錦衣玉食”者反而可以“添花”，完全失去了重特大疾病保障和救助機(jī)制的意義。

——健全體系。既然重特大疾病保障和救助機(jī)制的缺失，是全民醫(yī)保體系的一塊“短板”，建立這個(gè)機(jī)制的落腳點(diǎn)就是健全全民醫(yī)保體系。在一定意義上說，也就是全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自我完善，而并非借助外力使然。如果商業(yè)保險(xiǎn)趁機(jī)介入，甚至將基本醫(yī)?；饎潛芙o商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作，并給予其盈利許諾（國際上鮮見先例），顯然是社保與商保錯(cuò)位，醫(yī)?；鹨蜃儭靶浴倍軗p。這無異于飲鴆止渴（短期內(nèi)可能緩解社保經(jīng)辦能力和經(jīng)費(fèi)不足之困），對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來沖擊破壞，商業(yè)保險(xiǎn)亦會(huì)因越俎代庖而喪失自身應(yīng)有的發(fā)展機(jī)遇和空間，陷于尷尬的被動(dòng)境地，結(jié)果是“兩保俱傷”——基本醫(yī)保制度未能健全完善，商業(yè)保險(xiǎn)未能健康發(fā)展——這是大家都不愿意看到的局面。