實施醫(yī)保付費總額控制的初步效果
——基于重慶市的實踐

周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

實施醫(yī)保付費總額控制的初步效果
——基于重慶市的實踐

周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

重慶市從2009年開始探索醫(yī)保付費總額控制，幾年來的實踐證明，總額控制對健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理機制，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員權(quán)益，減輕參保人員個人負擔發(fā)揮了積極作用。實施總額控制，要準確領(lǐng)會其基本要義，抓好摸底、談判和協(xié)議管理等重點環(huán)節(jié)，科學設(shè)置質(zhì)量考核指標，完善配套措施，爭取社會各界的支持。

付費方式；總額控制；基金；預(yù)算管理

醫(yī)療保險支付制度改革的核心，就是通過合理設(shè)計醫(yī)療費用指標控制體系和結(jié)算支付辦法，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)由被動接受醫(yī)保管理為主動控制費用，為百姓提供有效服務(wù)。重慶市從2009年探索醫(yī)保付費總額控制，2013年起對年統(tǒng)籌基金支付額在15萬元以上的職工醫(yī)保和10萬元以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，全面實行付費總額控制。

1 主要做法

遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在保障參保人員基本醫(yī)療需求前提下，根據(jù)全市年度基金支出預(yù)算，對醫(yī)療機構(gòu)付費實行總額控制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立自我管理、自我約束的機制，提高基金使用效率。主要做法為“預(yù)算管理、總額控制、按月結(jié)算、年終清算”。

1.1 預(yù)算管理：切好蛋糕

對醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出實行年度預(yù)算管理。每年根據(jù)全市基金年度收入預(yù)算和結(jié)余情況，結(jié)合近幾年實際支出，同時考慮參保人數(shù)增減、政策調(diào)整、上年預(yù)算指標執(zhí)行情況等因素，由經(jīng)辦機構(gòu)提出全年預(yù)算建議方案，經(jīng)市人社局和財政局批準后，報市人大審核備案。年度基金支出預(yù)算包括統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金和備用金三部分。在此基礎(chǔ)上，確定統(tǒng)籌基金中按總額控制結(jié)算、按項目結(jié)算和按單病種結(jié)算的份額。個人賬戶支出預(yù)算具有剛性，必須考慮足；年度備用金要適量，既要適應(yīng)支出超預(yù)算的風險，又不能擠占統(tǒng)籌基金預(yù)算支付額度。

1.2 總額控制：分好蛋糕

凡納入付費總額控制范圍的，必須實行付費總控結(jié)算辦法。當年新納入的定點醫(yī)療機構(gòu)，因缺乏測算數(shù)據(jù)，則實行項目結(jié)算，從第二年起按規(guī)定納入總控范圍?？偪氐膶嵸|(zhì)在于合理制定控制指標，分好蛋糕，確定好每一家醫(yī)療機構(gòu)的總額。

1.2.1 科學確定總額。以醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量、參保人數(shù)可預(yù)見增量、醫(yī)療機構(gòu)當年可能增長量為基數(shù)，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別及業(yè)務(wù)性質(zhì)、能力的不同，參考近三年醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金的實際發(fā)生情況，同類型、同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的費用情況確定相應(yīng)額度。既要注重既往基金的使用效率，同級別醫(yī)療機構(gòu)就診人次、次均住院費用、統(tǒng)籌基金次均支付費用等，又要利用同級別、同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的均值杠桿進行衡量確定，盡量向費用控制好、參保職工認同度高的醫(yī)療機構(gòu)傾斜。

1.2.2 抓準核心指標。初核定預(yù)算總額時，需綜合考慮多項指標，達到對“量”和“價”的雙控制，在指標體系內(nèi)封閉式控制費用支出。設(shè)計辦法是：考慮醫(yī)療機構(gòu)上年統(tǒng)籌基金實際支出總額、近三年統(tǒng)籌基金支出總額增率；上年住院次均費用、近三年次均費用增率、同級別同類型醫(yī)療機構(gòu)次均費用等，來確定醫(yī)療機構(gòu)年度控制考核指標，包括有效工作量（含門診人數(shù)、住院人次）、住院次均費用、住院人次人數(shù)比、住院大病率、特病門診月人均費用、特病門診大病率、統(tǒng)籌基金報銷比例、老年病人數(shù)占比和住院率等共8項。

1.2.3 完善制定過程。為做到總額控制質(zhì)量考核指標和總額額度的制定公平、公正、客觀，我市采取了“二上二下”的編制程序。首先由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際，“一上”提出本年度總控結(jié)算指標意見；其次，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提出的意見，結(jié)合該醫(yī)療機構(gòu)近年實際支出和目前發(fā)展狀況制定“一下”結(jié)算指標和總額額度，征求醫(yī)療機構(gòu)意見；第三，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)“一下”的結(jié)算指標和總額額度，對比自身實際，“二上”提出調(diào)整建議；第四，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)“二上”建議，結(jié)合年度預(yù)算總額，確定“二下”結(jié)算指標和總額額度，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別與相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)在上述協(xié)商談判基礎(chǔ)上簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確本年度結(jié)算方式、結(jié)算指標和總額額度。

1.3 按月結(jié)算：確保支付

經(jīng)辦機構(gòu)將年初核定的醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算總額平均到每個月，每月根據(jù)其報送的單位和有關(guān)從業(yè)人員情況、藥品、材料進價和實時傳送的處方明細等，對醫(yī)療機構(gòu)“按月結(jié)算、次月支付”，以比較醫(yī)療機構(gòu)當期統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額和當期累計預(yù)算額的差距。按以下方式結(jié)算：

對當期累計統(tǒng)籌基金實際發(fā)生金額小于或等于當期累計預(yù)算額的，當月統(tǒng)籌基金應(yīng)支額=當期累計實際發(fā)生總額-截至上月末累計實際支付總額。

對當期累計統(tǒng)籌基金實際發(fā)生金額大于當期累計預(yù)算額的，當月統(tǒng)籌基金應(yīng)支額=當期累計預(yù)算額-截至上月末累計實際支付總額。

同時，省級統(tǒng)籌后，為確保各區(qū)縣及時支付，市財政局每年一月初給各級經(jīng)辦機構(gòu)核定1個月的周轉(zhuǎn)金。以后每月按結(jié)算情況清款。

1.4年終清算：兼顧效率與公平

年度結(jié)束后，經(jīng)辦機構(gòu)在次年一季度內(nèi)與醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算。為確保參保人員利益，同時充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，將統(tǒng)籌基金報銷率作為“一票否決”指標，其余指標按規(guī)定的考核結(jié)算方式進行清算：

對醫(yī)療機構(gòu)未完成統(tǒng)籌基金報銷率指標的，從當年統(tǒng)籌基金發(fā)生額中扣減不足指標的相關(guān)費用（不足指標乘以當年統(tǒng)籌基金發(fā)生額）后，作為其全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額。對已支付的扣減額納入清算之月的月結(jié)算處理。

對醫(yī)療機構(gòu)全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額小于或等于年度預(yù)算額的，分兩種情況處理：完成考核指標且全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額小于預(yù)算額的，以應(yīng)支額作為預(yù)算執(zhí)行額，并按結(jié)余預(yù)算額的60%結(jié)轉(zhuǎn)其下年使用；對未完成考核指標的，以全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額作為預(yù)算執(zhí)行額，結(jié)余的預(yù)算額不結(jié)轉(zhuǎn)，納入統(tǒng)籌基金管理。

對醫(yī)療機構(gòu)全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額大于年度預(yù)算額（即超支額）的，依據(jù)服務(wù)協(xié)議明確的質(zhì)量管理指標和結(jié)算辦法，對其超支額進行清算，清算結(jié)果納入清算之月的月結(jié)算處理。其應(yīng)予補撥的超支額=（超支額-不予支付的超支金額）×補償系數(shù)，其中，補償系數(shù)=總額預(yù)付調(diào)節(jié)金額/所有定點醫(yī)療機構(gòu)需補撥的超支金額之和。不予支付的超支額=住院年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支額×[（住院次均費用-年初下達住院次均費用指標）/住院次均費用+A(年初下達住院大病率指標-住院大病率)+(住院出院人次人數(shù)比-年初下達住院出院人次人數(shù)比)/住院出院人次人數(shù)比]+特病年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額×[（特病月人均醫(yī)療費用-年初下達特病月人均醫(yī)療費用指標）/特病月人均醫(yī)療費用+B(年初下達特病大病率指標-特病大病率)]。

A=3.0(教學及三級醫(yī)療機構(gòu));A=4.0(一、二級醫(yī)療機構(gòu));B=1.4(各級醫(yī)療機構(gòu))

2 初步效果

2.1 遏制醫(yī)療費用快速上漲

在質(zhì)量考核指標和總額控制額度確認的情況下，超過考核指標和總額額度的醫(yī)療費用將由醫(yī)療機構(gòu)承擔，醫(yī)療機構(gòu)由既往被動約束費用變?yōu)橹鲃涌刂瀑M用增長。實施總控以來，全市職工醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余逐年增加：2010年7.4億元，2011年10.8億元，2012年19億元。

2.2 減輕參保人員住院個人負擔

只要在質(zhì)量考核指標和總額控制額度范圍內(nèi)的統(tǒng)籌基金支付費用，醫(yī)療機構(gòu)不必考慮個例費用。而且由于統(tǒng)籌基金報銷率為“一票否決”指標，既往通過使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項目來增加費用的做法得到有效避免，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩(wěn)步提高。

2.3 有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源

實施總控后，醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量考核指標和總控額度在同級別醫(yī)療機構(gòu)之間，因就診人次、次均費用等不同而不同。這成為醫(yī)療機構(gòu)改善就診環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量來增加服務(wù)量的動力。同時，我市對不同等級醫(yī)療機構(gòu)采取差別報銷制度，引導(dǎo)形成“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的格局。2012年盡管在醫(yī)保省級統(tǒng)籌下，老百姓可在全市3000多家醫(yī)療機構(gòu)、5000多家藥店即時結(jié)算，但三級醫(yī)療機構(gòu)住院人次占全市總住院人次比例比2011年低8.6個百分點；二級和一級醫(yī)療機構(gòu)住院人次同比分別提高6.4和2.2個百分點。

3 工作體會

3.1 積極爭取社會各界支持

付費總額控制能否順利實施，既要看總控辦法和質(zhì)量考核指標的可行性，又要看相關(guān)各方的接受和配合度，需要相關(guān)部門緊密配合。特別是醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革會直接影響總控效果。

3.2 準確領(lǐng)會總額控制的要義

醫(yī)保付費總控的核心要義有四點：一是要有利于控制醫(yī)療費用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡；二是要有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求；三是要有利于提高基本醫(yī)療的社會化管理服務(wù)水平，方便群眾就醫(yī)；四是要有利于參保人員醫(yī)保待遇的落實，確保其合法權(quán)益。總額控制要以這四點為核心，通過合理確定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標和總控額度，加強結(jié)算支付管理和服務(wù)質(zhì)量考評，強化基金的有效使用。

3.3 明確總控的重點環(huán)節(jié)

一要摸清底數(shù)。弄清楚醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)生情況，掌握其醫(yī)療服務(wù)特點、不合理費用易滋生點和增長點，有針對性地確定質(zhì)量考核指標。二要加強溝通談判。合理滿足參保人員和醫(yī)療機構(gòu)雙方訴求。三要實施協(xié)議管理。通過協(xié)議條款加強對醫(yī)療機構(gòu)的約束和監(jiān)管，明確權(quán)、責、利，使經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算有章可循。

3.4 科學設(shè)置質(zhì)量考核指標

在總控考核指標和總額額度制定中，一要合理使用人次指標。對于合理的服務(wù)增量，如合理住院人數(shù)增加發(fā)生的費用予以承認，利用年度備用金給予增加；對工作量達不到而結(jié)余的費用，全部收歸統(tǒng)籌基金管理。二是控制轉(zhuǎn)診率。為防止通過轉(zhuǎn)診增加服務(wù)人次，需要建立轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立控制轉(zhuǎn)診指標。三是用好人頭人次比指標。對用不合理手段降低次均費用的，利用人頭人次比指標，使院內(nèi)分解住院失去作用。四是控制住院率。住院率是統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)的統(tǒng)計指標，難以在某個醫(yī)療機構(gòu)總額清算中進行考核，但可作為次年預(yù)算增長因素考慮。

3.5 完善總額控制配套措施

如通過服務(wù)協(xié)議，將管理延伸到醫(yī)療機構(gòu)的科室和醫(yī)護人員；建立人社部門牽頭，衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政、公安、監(jiān)察等部門參與的7部門協(xié)管機制；建立結(jié)算數(shù)據(jù)庫和審核監(jiān)管系統(tǒng)，對大量臨床費用數(shù)據(jù)進行科學分析，提高結(jié)算審核效率、減少漏洞；充分發(fā)揮協(xié)議管理和總控質(zhì)量考核指標的雙重作用，促使醫(yī)療機構(gòu)合理控費，保證參保人員基本醫(yī)療需求；獎罰結(jié)合，我市將合理的結(jié)余金額作為指標結(jié)轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)下年使用，既有獎勵因素，同時保障基金能夠用于參保人員就醫(yī)。

[1]重慶市人力資源和社會保障局,重慶市財政局.關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）（渝人社發(fā)[2011]259號）[Z].2011.

The Preliminary Achievement of Implementing Gross Payment Control Method——Based on the Practice of Chongqing

Ping Zhou
(Chongqing Human Resources and Social Security Bureau, Chongqing, 401147)

A new method of settling medical insurance accounts which named the Gross Payment Control has being implemented in Chongqing since 2009. A four year’s practice proved that the Gross Payment Control method has many advantages, which include but not limit to enhancing the inner management of hospitals and clinics, limiting the medical expenses in a reasonable range, improving the quality of medical services, guaranteeing the rights and interests of insured people, and relieving the fi nancial burden of insured people. To achieve a successful Gross Payment Control, the medical insurance administrations should understand its basic idea, investigate the medical market, lead the contract negotiation, set a scienti fi c performance assessment criteria, enhance the supporting policies and seek supports from the whole society.

method of settling accounts, gross payment control, fund, budget management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.9

2013-3-21

周平，重慶市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長,兼市社會保險局黨委書記；主要負責社會保險管理工作。