醫(yī)保基金管理績效評估展望

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

醫(yī)保基金管理績效評估展望

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

提高醫(yī)?？冃Р⒔⑾鄳u估體系是確保醫(yī)保基金高效運行的客觀要求。借鑒國外經(jīng)驗并結(jié)合我國實際，醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估可采用關(guān)鍵績效指標的方式。為此，國家應健全績效評估的組織構(gòu)架、建立核心數(shù)據(jù)表、制定績效評估監(jiān)管機制。

醫(yī)療保險；基金管理；績效評估；監(jiān)管機制

全民醫(yī)保使得醫(yī)保基金管理日趨重要，研究建立醫(yī)保基金管理績效評估體系，比較不同基金管理機構(gòu)之間管理行為產(chǎn)生的績效差異，以此發(fā)現(xiàn)基金管理存在的問題，以便合理選擇管理機制，優(yōu)化基金管理方式，是目前我國基本醫(yī)保運行亟需解決的問題。

1 國外醫(yī)保基金管理效率評估

目前，國外醫(yī)?；鸬墓芾砜冃а芯侩m非熱點，但在管理成本和管理效率、績效評估方面的分析及比較研究取得的成果，為建立適合我國實際的醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估框架提供了有益的借鑒。

1.1 醫(yī)?；鸸芾沓杀緶y算框架

根據(jù)不同的分類方法及統(tǒng)計口徑，管理成本有不同的分類。傳統(tǒng)的管理成本指向機構(gòu)運行成本，如人員工資、固定資產(chǎn)成本、信息系統(tǒng)及維護等。但醫(yī)?；鸸芾沓杀緞t有所差別，傾向于除人員工資等“員工福利成本”與基金管理非直接相關(guān)的成本，已有將“交易相關(guān)費用”作為成本分類框架開展基金績效評估的研究，“交易相關(guān)費用”依據(jù)醫(yī)保管理行為特性劃分為四個類別，包括資源動員、基金池管理、服務購買和其他管理，具體描述如下：

資源動員：資源動員是圍繞基金籌集所開展的一系列管理活動。包括信息提供、參保人員身份確認、保費核定、市場營銷及廣告等投入，籌資是實現(xiàn)醫(yī)保共濟性的基礎(chǔ)管理，充分動員社會資源，通過合理、有效的籌資管理，構(gòu)建醫(yī)?；鹳徺I醫(yī)療服務的財務基礎(chǔ)。

基金池管理：基金池管理是圍繞基金風險所展開的管理活動。主要包括基金平衡管理、基金池擴張及其統(tǒng)籌調(diào)劑、風險平衡管理等。醫(yī)?；鸪夭粌H積聚購買醫(yī)療服務的財力，也積聚參保個體的醫(yī)療風險，通過構(gòu)建醫(yī)保基金池的風險管理，以保障醫(yī)?；鸢踩\行，實現(xiàn)保障待遇的穩(wěn)定可及。

醫(yī)療服務購買：服務購買是圍繞醫(yī)保支付范圍和付費方式展開的管理活動。醫(yī)保支付范圍體現(xiàn)保障水平，而付費方式重在激勵醫(yī)療服務供方合理利用醫(yī)?；鹳Y源。醫(yī)療服務購買管理還包括服務提供者選擇與談判，醫(yī)療服務購買合同、信用管理以及醫(yī)療行為協(xié)調(diào)等。這些管理活動直接和醫(yī)療服務的購買效率相關(guān)。

其他管理：醫(yī)?；鹌渌芾碇饕ㄈ齻€方面：一是為參保人提供服務所開展的管理活動，包括參保人的服務與教育等。二是機構(gòu)內(nèi)部管理，包括內(nèi)部監(jiān)督控制、內(nèi)設(shè)機構(gòu)行政管理與人員培訓以及其他日常管理。三是基金預算編制、財務審計、基金統(tǒng)計分析等。

1.2 管理效率評估

醫(yī)?；鸸芾硇誓壳吧袩o確切定義。有研究者將醫(yī)?；鸸芾硇识x為管理機構(gòu)的“交易相關(guān)費用”與醫(yī)保基金支付總額之比，并以此討論醫(yī)保各類管理活動是否值得花費這樣的成本，如評估發(fā)現(xiàn)支付總額封頂具有較高的管理效率。研究中發(fā)現(xiàn)，2000-2007年OECD國家社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險基金管理費用占保險醫(yī)療總支出的比例分別為4.2%和12.7%, 商業(yè)健康保險基金管理成本接近社會保險的3倍。從而引伸出經(jīng)濟發(fā)展水平和管理成本之間的關(guān)系問題。

醫(yī)?；鸸芾硇试u估在某些情況下會產(chǎn)生歧義，如增加支付總量或擴大支付范圍可以在不增加管理成本的情況下使管理效率得以提升，而服務購買方面，病種付費或DRGs盡管可以激勵醫(yī)療服務提供者提供合理醫(yī)療服務，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。為提高醫(yī)保基金管理效率評估的實用性，避免管理效率指標缺陷，需進一步展開對特定管理行為的效率評估。這類評估聚焦于一個或數(shù)個管理活動在控制非理性行為或醫(yī)療浪費中的作用，形成醫(yī)保基金管理績效的細化評估。

部分發(fā)達國家十分重視醫(yī)?；鸸芾硇试u估，如德國、瑞典，基金監(jiān)管部門對管理效率評估的優(yōu)先程度甚至超過了審計。比利時還建立了獨立的管理效率評估機構(gòu)，對未實行支付總額封頂?shù)尼t(yī)?；饘嵤┕芾硇试u估。

2 我國醫(yī)?；鹂冃гu估展望

我國實行以社會保險為主體的多層次醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)保在制度上又劃分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三個部分。因此，我國醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估具有獨特的背景和功能需求。

2.1 管理績效評估的背景與作用

從國外經(jīng)驗看，在不同的醫(yī)療保障模式和管理體制背景下，醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估既有共性也兼具差異性。目前，我國開展醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估面臨以下幾個特殊問題：一是雖已明確基本醫(yī)保的制度框架，但制度和管理并未統(tǒng)一，城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合程度較低。二是實行以縣級統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的屬地原則，具體政策和管理較為分散，醫(yī)保信息系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一性，標準化管理仍未達成。三是多層次醫(yī)保體系的界定及其監(jiān)管尚未明確，其實質(zhì)性運行尚處在起始階段。辯證地看，這些問題既是開展醫(yī)保基金管理績效評估的難點，又是推動績效評估的強勁動力。

醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估旨在建立可以相互比較的客觀指標體系，為選擇有效的管理機制提供依據(jù)。在我國醫(yī)保體系尚未成熟的情況下，能夠發(fā)揮以下兩項特殊作用：一是為合理確定醫(yī)保體系布局提供決策支持。在城鄉(xiāng)醫(yī)保體系整合和多層次醫(yī)保制度建設(shè)中，為管理機制選擇提供決策支持。二是為規(guī)范和優(yōu)化基金管理提供線索和評判標準。在管理機構(gòu)設(shè)置復雜、管理方式差異較大的情況下，為優(yōu)化管理流程、提高基金管理標準化水平提供依據(jù)。

2.2 管理績效評估的方法選擇

根據(jù)我國醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估的特點和作用，結(jié)合國外醫(yī)?；鸸芾硇试u估的發(fā)展趨勢，選擇關(guān)鍵績效指標（Key Performance Indicator，KPI）作為評估工具，既有利于管理績效的宏觀評價，又可以促進微觀管理優(yōu)化，是較為合理的選擇。

按照建立關(guān)鍵績效指標的方法，根據(jù)醫(yī)保基金的保障目標，將基金管理分解為若干個關(guān)鍵因素，形成績效評估的基本框架，繼而再建立KPI。通過績效分析，及時判斷基金運行過程中的問題，發(fā)現(xiàn)有效率的管理措施，引導管理者積極采取提高績效水平的改進措施。

我國醫(yī)?；鹂冃гu估的關(guān)鍵因素布局，可以在參考國外評估經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療保險管理體系實際，兼顧商業(yè)健康保險的評估需求確定，使之既具有基本醫(yī)保各險種及商業(yè)保險間的通用性，又方便拆分，對相對具體的管理行為進行分析評估，體現(xiàn)差異性。因此在關(guān)鍵因素框架上，可以分為基金籌集、基金池管理、服務購買三個主要部分，各部分設(shè)計相應的KPI指標，并建立KPI評估所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，包括管理機構(gòu)內(nèi)部管理成本核算系統(tǒng)。

3 夯實醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估體系的基礎(chǔ)

關(guān)鍵績效指標評價的總體思路是醫(yī)?；鹂冃гu估不僅涉及不同醫(yī)保險種之間的績效比較，而且還關(guān)聯(lián)到不同管理機構(gòu)之間的橫向績效比較，將對醫(yī)保事業(yè)的長期發(fā)展形成深刻影響，因此，對醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估的基礎(chǔ)工作不可輕視。

3.1 明確績效評估的組織構(gòu)架

目前，我國缺乏管理績效評估的基礎(chǔ)性研究，也沒有可資借鑒的實踐。從國外的實踐經(jīng)驗和理論研究看，醫(yī)保基金管理績效評估有兩個途徑，一是醫(yī)保基金審計。這種評估方式是通過審計來發(fā)現(xiàn)基金管理方面存在的問題，提出改進醫(yī)保基金管理的建議，提高管理水平。二是醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估。這是采用量化指標進行管理績效評估，方法更加系統(tǒng)、科學。無論采用何種醫(yī)?；鸸芾碓u估方式，一般均由相對獨立的機構(gòu)組織進行。

因此，有必要明確醫(yī)療保險績效評估的組織構(gòu)架，統(tǒng)籌謀劃包括醫(yī)?；鸸芾砜冃г趦?nèi)的績效評估工作，做好醫(yī)保體系績效評估的“頂層設(shè)計”。醫(yī)?？冃гu估研究應該更加廣泛地吸納各方研究力量，在更加廣泛的范圍內(nèi)進行深入討論，確保評價體系的合理性和科學性。

3.2 建立績效評估核心數(shù)據(jù)表

從我國醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀看，盡管金保工程在規(guī)范數(shù)據(jù)庫方面取得了進展，但數(shù)據(jù)整體質(zhì)量不樂觀，有必要建立符合評估要求的核心數(shù)據(jù)表，以實現(xiàn)醫(yī)保基金績效評估的客觀性和可比較性。建立核心數(shù)據(jù)表的重點在于：

一是梳理數(shù)據(jù)需求。醫(yī)保基金管理績效評估所需數(shù)據(jù)并未限于醫(yī)保的業(yè)務數(shù)據(jù)和財務數(shù)據(jù)，還需要管理成本分類統(tǒng)計、經(jīng)濟社會發(fā)展和關(guān)鍵健康數(shù)據(jù)等，需要適當擴大數(shù)據(jù)采集；而現(xiàn)有數(shù)據(jù)的信息完整性可能存在缺陷，如參保人員分類信息、醫(yī)療費用分類信息等。

二是標化數(shù)據(jù)采集。我國基本醫(yī)保信息系統(tǒng)呈現(xiàn)多樣化的特點，不同險種、不同地區(qū)，數(shù)據(jù)標準各不相同。金保工程采用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方式進行規(guī)范，因此，基于醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估需求，對數(shù)據(jù)表的每個數(shù)據(jù)項進行確切定義，提高數(shù)據(jù)一致性成為評估的基礎(chǔ)性工程。

三是規(guī)范外部數(shù)據(jù)。國外醫(yī)?；鸸芾碓u估實踐中，形成了規(guī)范的常態(tài)化外部數(shù)據(jù)采集機制，我國應根據(jù)醫(yī)保基金管理績效評估的需求，事先規(guī)范外部數(shù)據(jù)量化采集，如建立制式調(diào)查表、規(guī)范化問卷表等，確保數(shù)據(jù)客觀可信。

3.3 形成績效評估監(jiān)管機制

醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估是一項系統(tǒng)性工作，而其評估內(nèi)容又具有一定的社會敏感性，因此，對評估過程和結(jié)果都需要嚴格的監(jiān)管。尤其要關(guān)注以下幾方面：一是保證醫(yī)保基金管理績效評估所采集的信息的客觀性、可比較性，建立常態(tài)化的分級數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和異常數(shù)據(jù)甄別顯得尤為重要。二是分級管理和適度公開管理。醫(yī)?；鸸芾砜冃У倪m度公開有利于推進醫(yī)保管理，提高管理質(zhì)量；而對無社會公開必要的工作性數(shù)據(jù)及其分析報告，則應建立分類管理機制。

醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估的實質(zhì)是建立醫(yī)保基金管理優(yōu)化機制。因此，與醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估相適應的監(jiān)管，對于發(fā)揮評估的作用具有實質(zhì)性意義。一是要建立醫(yī)?；鸸芾砟甓确治鰣蟾嬷贫?，利用核心數(shù)據(jù)表所提供的信息，形成更加詳細的管理績效分析監(jiān)管報告制度。二是基金管理部門應建立與績效評估相適應的管理優(yōu)化計劃，針對績效評估中發(fā)現(xiàn)的管理不足和問題，提出改進措施，并加以落實。三是建立責任追究機制。對管理績效不高或存在基金管理缺陷并長期不采取有效措施的，應追究相應的領(lǐng)導責任，確保醫(yī)保基金管理績效評估發(fā)揮最大的作用。

[1]Inke Mathauer Emmanuelle Nicolle . A global overview of health insurance administrative costs: what are the reasons for variations found?. Health Policy 102 (2011) 235–246.

[2］Hans Maarse , Aggie Paulus , Gerard Kuiper Supervision in social health insurance: a four country study Health Policy 71 (2005).

[3］Guy Carrin and Chris James Key Performance Indicators for the Implementation of Social Health Insurance. Appl Health Econ Health Policy 2005,4(1)15-22.

Outlook for Performance Assessment of Medical Insurance Fund Administration

Hongxiagn Fu
(Zhejiang Province Human Resources and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

It is the objective requirement of ensuring the ef fi ciency of medical insurance fund to improve the performance assessment score of medical insurance and establish the evaluation system. After studying related foreign experience and combining them with current situation of our nation, I suppose that the performance assessment of medical insurance fund administration can be carried out with key performance indicator. Thus, the organization structure of performance assessment, core data sheet and supervision mechanism for performance assessment should be established.

medical insurance, fund administration, supervision mechanism , supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.5

2013-2-18

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳社會保險基金監(jiān)督處處長，主要研究方向：社會保險基金監(jiān)管。