服務(wù)購買視角下醫(yī)療保險總額預(yù)付的內(nèi)涵和機(jī)制分析

胡 敏 陳 文 茅雯輝

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

國務(wù)院《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確提出全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在全國范圍內(nèi)積極推行包括總額預(yù)付在內(nèi)的多種支付方式?！敖Y(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付”被確定為當(dāng)前推進(jìn)支付方式改革的核心任務(wù)。［1]這是我國政府在全民醫(yī)療保險制度業(yè)已形成、醫(yī)療保險籌資成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來源之一的條件下，為全面實現(xiàn)醫(yī)療費用控制，深化醫(yī)改進(jìn)程所作出的政策選擇。［2]

總額預(yù)付方式的優(yōu)勢在于支付額可預(yù)見，控費力度明顯，操作相對簡便，且與按項目付費方式銜接較好。因此這一方式在幾乎所有歐盟國家得以運用，特別是在支付方式改革之初被率先選用。但也存在一些弊端，我國一些地區(qū)在推行總額預(yù)付的過程中出現(xiàn)了推諉病人、減少必要服務(wù)等現(xiàn)象，對該項制度的發(fā)展造成了不利影響。為了更好地確保支付制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提升系統(tǒng)績效的總體目標(biāo)相適應(yīng)，發(fā)揮總額預(yù)付的優(yōu)勢，規(guī)避其所帶來的風(fēng)險，有必要從醫(yī)療服務(wù)購買角度重新審視總額預(yù)付改革的目標(biāo)和內(nèi)涵，對其管理要素進(jìn)行機(jī)制和影響分析，以為我國各地更加規(guī)范地制定與落實總額預(yù)付政策提供借鑒。

1 醫(yī)療服務(wù)購買視角

在政府的監(jiān)督管理下，由醫(yī)療保險方代表廣大參保者，以所籌集到的公共資金向公立或私立的醫(yī)療服務(wù)提供方購買醫(yī)療服務(wù)已成為國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個重要發(fā)展趨勢。在這一模式中，存在三層委托代理關(guān)系:一是參保者委托醫(yī)保方代表其購買能提升健康水平的服務(wù);二是政府委托醫(yī)保方代表其合理配置公共資金以保證和維護(hù)公民的健康權(quán)利;三是醫(yī)保方委托供方代表生產(chǎn)和提供其所需要的服務(wù)。［3]因此，在購買者的角色定位下，醫(yī)保方不再是被動的醫(yī)療費用支付方，其所追求的是在預(yù)算約束條件下所購買的服務(wù)產(chǎn)生的健康結(jié)果最大化。這一方面意味著決策目標(biāo)的延伸:從過去關(guān)注投入到謀求產(chǎn)出，從以費用控制、基金平衡為唯一目標(biāo)到更加注重服務(wù)的成本效果和質(zhì)量的提升;另一方面也表明實施策略改變的必要性:購買者需要變事后被動買單為事前主動計劃，并發(fā)展包括支付制度在內(nèi)的更有效的促進(jìn)激勵相容的工具，以使得供方的行為結(jié)果與購買者所追求的服務(wù)績效與健康結(jié)果相一致。因此，在醫(yī)療服務(wù)購買視角下，支付制度是實現(xiàn)其購買目標(biāo)的方法，應(yīng)通過加強(qiáng)費用控制，最終尋求服務(wù)效率和質(zhì)量的提升。

2 服務(wù)購買視角下總額預(yù)付的內(nèi)涵

總額預(yù)付是指在供方提供服務(wù)前，醫(yī)療服務(wù)支付方就供方在某一時期內(nèi)所提供的特定范圍內(nèi)的全部醫(yī)療服務(wù)，預(yù)先確定支付總額并據(jù)此支付的方式。［4-5]在傳統(tǒng)觀念下，總額預(yù)付僅是費用控制的手段，支付方并不關(guān)注供方提供的服務(wù)數(shù)量和內(nèi)容以及最終的績效。在這種情況下，供方無需作出服務(wù)保證就可以獲得一定資金。而在上述服務(wù)購買理念下，購買者不僅要關(guān)注費用，更關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果，因此需要建立供方服務(wù)績效與財務(wù)激勵之間的聯(lián)系。

總體上，醫(yī)保方實施總額預(yù)付的實質(zhì)是變被動為主動，預(yù)先對供方服務(wù)設(shè)定一個支付上限，即使事后供方提供再多服務(wù)，醫(yī)保方也不再額外支付或只承擔(dān)部分，以此加強(qiáng)支出的確定性和對醫(yī)療費用的控制力。此時，醫(yī)保方將超出預(yù)算的財務(wù)風(fēng)險完全或部分轉(zhuǎn)移給供方。而對供方而言，如何在預(yù)算約束下，盡可能控制成本以獲取最大利潤，成為其決策和行為的出發(fā)點。在收入既定的情況下，提供的服務(wù)越多成本越高，因此供方有減少服務(wù)供給的強(qiáng)大動力。一方面，供方可能減少不必要的服務(wù)，提高資源的使用效率，并可能通過改進(jìn)部分服務(wù)質(zhì)量以壓縮成本。另一方面，如果缺少對其服務(wù)量的約束和監(jiān)控，供方則可能減少必要服務(wù)，特別拒絕那些成本耗費較高的患者或項目，或增加患者的等待時間［6]，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量。因此，嚴(yán)格的預(yù)算可能有利于供方控制成本，但對服務(wù)績效的導(dǎo)向則非常模糊且薄弱。要真正實現(xiàn)提升服務(wù)效率和質(zhì)量的目標(biāo)，需要進(jìn)一步完善預(yù)算制定和執(zhí)行規(guī)則及機(jī)制。

3 總額預(yù)付管理要素的機(jī)制和影響分析

國內(nèi)外實踐中，總額預(yù)付的基本理念雖大致相同，但預(yù)算制定和執(zhí)行的方法卻存在較大差異。不同的管理方式可能意味著其中所蘊含的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制和經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制大相徑庭，產(chǎn)生的效果也不同，特別是對服務(wù)質(zhì)量和效率的影響。供方的行為表現(xiàn)及服務(wù)的產(chǎn)出結(jié)果則是各具體管理要素下各種激勵機(jī)制相互協(xié)同或抵消后所產(chǎn)生的綜合效果?？傤~預(yù)付管理過程大致可以分解為兩個階段:預(yù)算階段和結(jié)算階段。本文總結(jié)了醫(yī)療服務(wù)購買視角下每個階段的主要管理要素及其可選方案，并對其所產(chǎn)生的激勵機(jī)制進(jìn)行理論分析。

3.1 預(yù)算階段

3.1.1 建立預(yù)算層次

一是以人群為單位，預(yù)算范圍包括某一時期內(nèi)所有供方為該人群提供的所有或特定服務(wù)(如門診、住院等)。在事前統(tǒng)一確定供方作為一個整體的預(yù)算水平，而供方團(tuán)體內(nèi)的分配通常在服務(wù)發(fā)生后根據(jù)個體的服務(wù)水平進(jìn)行回溯性結(jié)算，如德國和臺灣［7-8]的點數(shù)法。該模式下，單個供方的收入在服務(wù)發(fā)生前并不明確，但仍與服務(wù)量掛鉤，供方通常以努力增加自己的服務(wù)量在所有供方中的份額來提高收入，并且愿意提供服務(wù)量權(quán)重較高或自己具有成本優(yōu)勢的服務(wù)，因此仍存在過度服務(wù)的誘因。另一方面，因為與其他供方處于競爭關(guān)系，供方也有提高服務(wù)技術(shù)效率和質(zhì)量的動力。

二是以單個供方為單位進(jìn)行預(yù)算和支付，預(yù)算范圍包括該供方所提供的所有或特定服務(wù)。供方以在給定預(yù)算水平下盡可能控制運營成本為目標(biāo)，有強(qiáng)烈的減少服務(wù)的動機(jī)，并且可能在不增加過多成本的情況下提高局部服務(wù)效率，但如不對服務(wù)量加以規(guī)定或進(jìn)行其他機(jī)制設(shè)計，會出現(xiàn)減少必要的服務(wù)、選擇和推諉病人、增加患者等待時間等負(fù)面行為，從而危及服務(wù)的可及性和質(zhì)量，損害資源配置效率。目前我國大部分地區(qū)采取或欲實行的總額預(yù)付多以單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，本文主要探討在此形式下的其他管理要素及機(jī)制。

3.1.2 劃定預(yù)算標(biāo)的范圍

除上述總額預(yù)付所產(chǎn)生的一般性激勵機(jī)制外，醫(yī)保方對預(yù)算標(biāo)的范圍的不同選擇也會對供方產(chǎn)生不同影響?？傤~預(yù)付標(biāo)的包括醫(yī)?；鹬Ц顿M用總額、醫(yī)保范圍內(nèi)費用總額以及包括自費費用在內(nèi)的全口徑費用總額。［9]

以醫(yī)?；鹬Ц顿M用總額為標(biāo)的是指醫(yī)保方只關(guān)注醫(yī)保范圍內(nèi)根據(jù)報銷比例需要醫(yī)保償付的金額，不考慮醫(yī)保范疇內(nèi)的患者共付及不在醫(yī)保范疇內(nèi)的患者自費費用。這種情況下，供方一方面會在總額的范圍內(nèi)盡可能地節(jié)約成本以提高收益，而在不受控制的服務(wù)領(lǐng)域，特別是當(dāng)采取按項目付費等與服務(wù)量掛鉤的支付方式時，具有加大服務(wù)力度的強(qiáng)烈動機(jī)，從而出現(xiàn)誘導(dǎo)患者自費項目的需求，接收的自費病人數(shù)量增多。

醫(yī)保范圍內(nèi)費用總額是指除醫(yī)保目錄以外的患者自費費用外，醫(yī)保方以所有在醫(yī)保范疇內(nèi)的包括患者共付的醫(yī)療費用為預(yù)算標(biāo)的。與上述醫(yī)?；鹬Ц顿M用總額相類似，可能導(dǎo)致醫(yī)保范圍內(nèi)服務(wù)不足，而醫(yī)保范圍外過度治療，醫(yī)保范圍內(nèi)費用雖得到控制，但總費用仍然不斷增長。

以全口徑費用總額即供方的所有醫(yī)療收入為預(yù)算標(biāo)的，將無論來自醫(yī)?；疬€是患者的費用都納入管理。與上述兩種情況相比，可以防止費用“逃逸”現(xiàn)象，有更強(qiáng)的全成本控制效果和對服務(wù)效率的促進(jìn)作用。

3.1.3 設(shè)定和測算預(yù)算水平

目前最為常見的是歷史法，即根據(jù)供方以往的服務(wù)量和成本數(shù)據(jù)確定預(yù)算，如加拿大。［10-11]對醫(yī)保方和供方來說，這種方法可以保證資源配置和服務(wù)提供的延續(xù)性，使得供方在實施總額預(yù)付初期具有更好的依從性，通常作為從其他方式切換到總額預(yù)付制的過渡方案。但是如果一直以此方法確定和調(diào)整預(yù)算，供方改變現(xiàn)有服務(wù)模式的動力會明顯減弱，甚至可能出現(xiàn)為了謀求下一周期預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)而沖破當(dāng)期預(yù)算約束的現(xiàn)象，長期來看不利于成本控制和效率提升。

人頭法以供方服務(wù)人群的相對需要及人口數(shù)來確定預(yù)算，具有較好的公平性，如英國。［10，12]該方法的前提條件是供方服務(wù)人口及服務(wù)量十分明確。為了控制成本，供方會選擇健康的服務(wù)對象，并盡可能減少人均服務(wù)量，提升單次服務(wù)的效果，從而提高效率，同時當(dāng)患者可以選擇供方時，為了增加收入，供方也會通過提高服務(wù)質(zhì)量以獲得更多的病人。

標(biāo)準(zhǔn)法也是目前設(shè)定預(yù)算時常用的方法，根據(jù)外部給定的單位費率標(biāo)準(zhǔn)(比如同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費用)及醫(yī)保方要求的服務(wù)量確定預(yù)算。［10]此方法簡單透明，醫(yī)保方可以通過設(shè)定費率標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)量實現(xiàn)其購買意愿，從而引導(dǎo)供方提高效率。如在結(jié)算階段嚴(yán)格執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)，則對供方產(chǎn)生節(jié)約單位成本以低于標(biāo)準(zhǔn)價格，并盡可能控制服務(wù)量在購買者要求范圍內(nèi)的作用。

3.2 結(jié)算階段

總額預(yù)付雖然是一種預(yù)付方式，但是為反映服務(wù)購買者的意圖，通常在供方完成當(dāng)期服務(wù)后審視服務(wù)的數(shù)量、效率、質(zhì)量和實際發(fā)生的費用，根據(jù)事先確定的規(guī)則，在評估之后進(jìn)行結(jié)算，對那些符合購買意圖的服務(wù)予以支付，而對那些未達(dá)成的預(yù)算予以扣減。

3.2.1 評估服務(wù)的數(shù)量和費用

醫(yī)保方對供方服務(wù)數(shù)量及費用的評估通常建立在事先約定的前提下，目前以三種契約形式最為常見［10]:

一是打包合同。購買者與供方僅就服務(wù)人群及服務(wù)內(nèi)容作出約定，而對具體的服務(wù)量不做規(guī)定。無論供方最終的服務(wù)量是多少，實際費用小于預(yù)算時結(jié)余留用，超出預(yù)算則得不到補(bǔ)償。這種情況下，財務(wù)風(fēng)險全部轉(zhuǎn)移給供方，導(dǎo)致其在控制成本和提高效率的同時，也在努力減少必要服務(wù)和降低質(zhì)量。這是一種支出上限制預(yù)算(即硬性預(yù)算)，在結(jié)算時不能超過預(yù)算，而以下兩種契約形式中，預(yù)算可以突破，可稱為支出目標(biāo)預(yù)算(即軟性預(yù)算)［8]。

二是量價合同。購買者在給出預(yù)算的同時設(shè)定服務(wù)量目標(biāo)值，當(dāng)供方實際服務(wù)量達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)時，如有結(jié)余可留用，而對于超過該目標(biāo)值的服務(wù)由雙方共同承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險。當(dāng)以邊際成本支付時，供方會盡可能在原有預(yù)算空間內(nèi)節(jié)約成本、提升效率;而如果以較高標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，則可能導(dǎo)致供方不斷增加服務(wù)量。

三是象征性打包合同，是上述兩種契約的結(jié)合。在第二種形式下，如果超過服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)，以設(shè)定上限的方式追加新的預(yù)算，以此給予合理補(bǔ)償?shù)耐瑫r也抑制供方過度服務(wù)的動機(jī)。

3.2.2 評估服務(wù)的效率和質(zhì)量

服務(wù)效率和質(zhì)量的提升往往是供方在謀求成本控制過程中的間接影響，具有較大的不確定性，所以購買者通常在總額預(yù)付中設(shè)置特別環(huán)節(jié)，預(yù)留一部分預(yù)算，以按績效支付(pay for performance)的方式對供方服務(wù)績效進(jìn)行相應(yīng)的激勵。而將這種方式融入總額預(yù)付體現(xiàn)了醫(yī)保購買醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果，而不是為服務(wù)過程的成本消耗支付費用。醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和質(zhì)量考核指標(biāo)是與參保者利益及健康直接相關(guān)的綜合性評估指標(biāo)，并根據(jù)評估結(jié)果對供方進(jìn)行支付，在此機(jī)制下供方會注重服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量。指標(biāo)越明確，相關(guān)額度在供方收入中占比越大，利益導(dǎo)向則越清晰。

4 規(guī)范醫(yī)療保險總額預(yù)付的建議

將醫(yī)保方定位于服務(wù)購買者，就要求其在預(yù)算約束下努力達(dá)成參保者利益的最大化，即不僅要進(jìn)行費用控制，更要以服務(wù)績效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計的核心目標(biāo)。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實現(xiàn)費用控制及保障參保者利益的雙重目標(biāo)。從這一目標(biāo)出發(fā)，根據(jù)上述總額預(yù)付管理機(jī)制分析，結(jié)合我國各地總額預(yù)付管理現(xiàn)狀，本文提出以下建議。

4.1 合理劃定預(yù)算標(biāo)的范圍，逐步過渡到“全口徑費用”

目前實施總額預(yù)付地區(qū)幾乎都未以全口徑費用作為預(yù)算基礎(chǔ)，如上海將醫(yī)?；鹬Ц顿M用作為預(yù)算標(biāo)的，杭州以醫(yī)保范圍內(nèi)費用總額進(jìn)行預(yù)算。建議醫(yī)保方從參保者和系統(tǒng)結(jié)果的角度選取預(yù)算標(biāo)的，盡可能在總額預(yù)付控制范圍內(nèi)包含患者自付費用，以發(fā)揮集體購買者對供方的約束力，真正保障參保者的權(quán)益。

4.2 綜合考慮多種因素以進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動將服務(wù)價格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)算。上海醫(yī)保在實施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機(jī)構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。因此，在確定對供方的支付標(biāo)準(zhǔn)時，除考慮人群變化、物價上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴(kuò)盤”而發(fā)生的不合理費用，同時也認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異，可引入西方國家使用的case-mix方法，以加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性。［13]

4.3 合理確定不同情況的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則

首先，既要在服務(wù)發(fā)生前對預(yù)算金額有所限定，支付方與供方就服務(wù)量以及服務(wù)量完成與否情況下的結(jié)算規(guī)則也應(yīng)達(dá)成共識，也需將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。一旦供方無法達(dá)到最低服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)，則在當(dāng)期結(jié)算或下期預(yù)算時進(jìn)行相應(yīng)扣除，即使超支也不予以費用分擔(dān)。

其次，在供方達(dá)到服務(wù)量目標(biāo)情況下，由于其通過自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵機(jī)制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

最后，在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強(qiáng)的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整可能低于患者的實際需求和供方的預(yù)期，實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過付費標(biāo)準(zhǔn)，因而此時建立一定的超支分擔(dān)機(jī)制十分必要，但仍應(yīng)以服務(wù)量而非實際發(fā)生的費用作為結(jié)算的判定標(biāo)準(zhǔn)，如果服務(wù)量超過預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，還需要對服務(wù)量的合理性進(jìn)行判定，只有在供方增量服務(wù)被證明是合理的情況下才能獲得費用分擔(dān)，并且以邊際成本予以補(bǔ)償。

4.4 建立“按績效支付”的管理體制

以合約形式明確界定最能反映供方服務(wù)效率和質(zhì)量及與患者利益和健康有關(guān)的指標(biāo)，構(gòu)建監(jiān)測與評價體系，對關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)的跟蹤、監(jiān)測和反饋，以及時糾正供方的偏差行為。目前各地醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往限于次均費用、住院床日等反映資源消耗的指標(biāo)，建議同時加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費用中患者自負(fù)比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標(biāo)。此外，考核結(jié)果應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，不僅是其自身的指標(biāo)結(jié)果，也應(yīng)包含同級或可比供方的全部信息，以發(fā)揮同行評議和監(jiān)督的作用。在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體績效進(jìn)行全面評價基礎(chǔ)上對預(yù)留的預(yù)算資金進(jìn)行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險的關(guān)鍵。

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