浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對策

楊 敬 馬偉杭 王 楨 申屠正榮 俞新樂 徐飛鴻

浙江省衛(wèi)生廳 浙江杭州 310006

浙江省于2011年8月啟動了以藥品零差率為切入點(diǎn)的縣級公立醫(yī)院綜合改革。2012年6月底，31個縣(市、區(qū))、132家縣級公立醫(yī)院啟動了試點(diǎn)改革;2012年底，79個縣(市、區(qū))299家縣級公立醫(yī)院全部啟動了綜合改革。2012年9月和12月，紹興和嘉興市所有市級公立醫(yī)院也實(shí)施了綜合改革。

1 主要做法

在改革方案設(shè)計中，浙江省采取了“五環(huán)聯(lián)動”，即醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)療保險支付制度、財政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理同步推進(jìn)，使改革的措施可復(fù)制、可持續(xù)、可發(fā)展，形成了群眾、政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多贏的局面。

1.1 注重頂層設(shè)計，政策聯(lián)動推進(jìn)改革

根據(jù)國家公立醫(yī)院改革的總體要求，浙江省在深入調(diào)查研究、廣泛聽取意見和充分論證的基礎(chǔ)上，逐步形成了以實(shí)施藥品零差率為抓手推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的共識，出臺了《浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》(浙政辦發(fā)〔2011〕101號，以下簡稱“意見”)，明確了改革方向、目標(biāo)、任務(wù)和方法，并多次召開工作會議進(jìn)行部署、跟進(jìn)、督促。

《意見》以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)，同步推進(jìn)“四項改革”。一是改革藥品加成政策。所有藥品(中藥飲片除外)實(shí)行零差率銷售，嚴(yán)格控制藥品金額占業(yè)務(wù)總收入的比重。二是改革醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策。按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)，價格與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策同步調(diào)整，調(diào)價總量不超過藥品差價總量的90%，不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是改革醫(yī)療保險結(jié)算和支付政策。實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)。發(fā)揮醫(yī)療保險政策調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。建立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的制約與激勵機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費(fèi)用尤其是過度用藥的制約作用。四是改革財政投入政策。加大醫(yī)保資金財政保障力度，完善縣級公立醫(yī)院財政補(bǔ)助政策。在試點(diǎn)階段，浙江省將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案的制定權(quán)下放給試點(diǎn)縣(市、區(qū))、把平穩(wěn)推進(jìn)改革的責(zé)任落實(shí)到地方，發(fā)揮了地方黨委政府的積極性，也保證了價格調(diào)整與地方實(shí)際相結(jié)合。

1.2 加強(qiáng)工作指導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際推進(jìn)改革

浙江省政府成立改革試點(diǎn)工作指導(dǎo)小組，建立了省級部門重點(diǎn)聯(lián)系制度，并多次召開工作會議進(jìn)行部署、跟進(jìn)、督促。各相關(guān)廳局建立改革信息動態(tài)報告制度，多次到試點(diǎn)縣(市、區(qū))聽取意見，指導(dǎo)各地做好價格調(diào)整測算和整體改革方案的制定工作。在改革試點(diǎn)推進(jìn)過程中，省級相關(guān)部門和各試點(diǎn)縣著力加強(qiáng)對試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行情況的跟蹤指導(dǎo)，特別對次均門診及住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用及藥占比、病人流量、業(yè)務(wù)收入、病人滿意度等情況逐月進(jìn)行跟蹤和分析對比，全面、詳實(shí)掌握醫(yī)院運(yùn)行管理情況、病人負(fù)擔(dān)情況。試點(diǎn)縣(市)在落實(shí)改革措施的過程中，著力建立起醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)院內(nèi)部管理、上下聯(lián)動協(xié)作、醫(yī)院人事管理激勵等“四個新機(jī)制”，達(dá)到縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力、管理水平、群眾滿意度和醫(yī)務(wù)人員積極性的“四個提升”。

1.3 開展監(jiān)測評估，及時評判改革成效

浙江省衛(wèi)生廳會同發(fā)改委、人保廳、財政廳、物價局等部門共同制定了《縣級公立醫(yī)院綜合改革評估方案》，選擇改革啟動6個月以上的5個縣(市)和滿3個月的4個縣(市)，重點(diǎn)圍繞改革推進(jìn)情況、群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)務(wù)人員收入水平、醫(yī)保(新農(nóng)合)基金情況等內(nèi)容，對參與改革試點(diǎn)的34家縣級公立醫(yī)院進(jìn)行評估。2012年7—8月，組織有關(guān)高等院校和研究機(jī)構(gòu)衛(wèi)生政策專家學(xué)者，分別對9個縣(市)開展定性研究。相關(guān)廳局領(lǐng)導(dǎo)帶隊先后對各地的縣級公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)行實(shí)地調(diào)研和評估。根據(jù)評估情況，省政府辦公廳在肯定前期試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，對下階段改革工作進(jìn)行了部署。

2 初步成效

通過一年多的改革探索，全省公立醫(yī)院改革形成了上下推動、左右聯(lián)動的良好態(tài)勢，改革總體平穩(wěn)有序，各項政策措施較好地協(xié)同，初步達(dá)到了改革的階段要求，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)藥費(fèi)用控制初見成效

藥品零差率的實(shí)施，有效遏制了醫(yī)藥費(fèi)用上漲的勢頭，根據(jù)對遂昌等9個縣(市)2012年1—6月份的監(jiān)測和進(jìn)展情況，試點(diǎn)地區(qū)門急診及出院次均藥品費(fèi)用分別同比下降6.3%和10.21%;藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例從51%下降到43%;門急診及出院次均費(fèi)用快速增長勢頭得到較好控制，增幅分別為2.33%和3.83%，顯著低于同期全省縣級醫(yī)院平均水平，低于未開展綜合改革的縣級醫(yī)院，反映出藥品零差率的實(shí)施遏制了醫(yī)藥費(fèi)用上漲的勢頭。據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù)，2011年和2012年上半年浙江省次均費(fèi)用上升幅度處于全國較低水平。

由于將提高的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入各類醫(yī)保報銷，加之藥品零差率后藥品價格明顯下降，病人總體負(fù)擔(dān)有所減輕。試點(diǎn)啟動以來，患者和社會對改革基本沒有負(fù)面反映和投訴，滿意度測評顯示群眾對公立醫(yī)院綜合改革的總體滿意度有所提高。中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理李克強(qiáng)，原浙江省委書記趙洪祝和省政府主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，對改革工作給予充分肯定，國家發(fā)改委、財政部、衛(wèi)生部等部門領(lǐng)導(dǎo)多次來浙江省調(diào)研并高度評價了改革工作。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展，新型補(bǔ)償機(jī)制逐步建立

改革啟動以來，不同類型的試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量均有較大幅度增長，門急診病人量較2011年同比增長17.47%，出院病人量增長24.46%，實(shí)際占用床日數(shù)增長19.01%，業(yè)務(wù)總收入同比增長21.75%，縣級公立醫(yī)院在縣域內(nèi)的龍頭作用得到強(qiáng)化，服務(wù)效率增強(qiáng)。醫(yī)院總收入增長率與門急診及出院病人增長率基本相符，說明醫(yī)院總收入增長的主要原因是服務(wù)量的增加。結(jié)余率略有下降，也從側(cè)面反映了浙江省的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案總體比較科學(xué)合理。此外，改革后地方政府不同程度地加大財政投入力度，基本解決了離退休人員的經(jīng)費(fèi)，普遍設(shè)立了人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)專項經(jīng)費(fèi)、政策性虧損經(jīng)費(fèi)，對基建和設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)也作出一定的承諾，部分地區(qū)對縣級醫(yī)院的歷史性債務(wù)出臺了化解政策，新的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制正在建立。參與改革的縣級醫(yī)院院長普遍反映改革后醫(yī)院實(shí)際經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況優(yōu)于改革前。

2.3 醫(yī)務(wù)人員得鼓舞，技術(shù)勞務(wù)價值得以體現(xiàn)

通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，多年累積的價格矛盾得到緩解，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得到較好體現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，試點(diǎn)醫(yī)院更加注重學(xué)科和專業(yè)能力建設(shè)，注重完善內(nèi)部管理機(jī)制，合理調(diào)整績效考核辦法，考核指標(biāo)突出服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和病人滿意度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性。根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，改革試點(diǎn)縣(市)醫(yī)務(wù)人員人均門急診工作量增長8.04%，住院工作量增長14.48%，同時，醫(yī)務(wù)人員收入有不同程度的提高，平均增幅為18.69%，與工作量增長基本一致，醫(yī)務(wù)人員對改革后收入平穩(wěn)并有所增長總體滿意。

3 面臨的挑戰(zhàn)

3.1 如何有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的問題

盡管藥品實(shí)行了零差率，但由于多種原因，患者希望吃“好”藥、醫(yī)師愿意開貴藥的問題難以解決，藥品費(fèi)用仍然居高不下。此外，不合理檢查也是醫(yī)療費(fèi)用不斷增長的推手。因許多檢查項目的成本較低，醫(yī)院會把創(chuàng)收來源轉(zhuǎn)向此處，“以技補(bǔ)醫(yī)”或?qū)⒊蔀樾碌膯栴}。因此，如果沒有對費(fèi)用進(jìn)行有效的總體控制、持續(xù)科學(xué)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和加大財政投入，費(fèi)用不合理增長的問題將難以根本解決。

3.2 如何體現(xiàn)群眾得實(shí)惠的問題

由于實(shí)行藥品零差率與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格同步，容易讓人感覺是“換湯不換藥”，因此需要合理引導(dǎo)群眾期望值。從長遠(yuǎn)來說，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”實(shí)質(zhì)是“換藥換湯”，對群眾來說，通過改革就是要做到讓病人合理用藥，并通過不斷改善費(fèi)用結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和水平的提高。近期來看，將調(diào)整提高的費(fèi)用納入各類醫(yī)保報銷，不增加、甚至還降低一些病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及在醫(yī)療服務(wù)的流程、方便病人就診和提供一些附加服務(wù)上做些努力，都會在不同程度上改善病人的就醫(yī)感受，增加群眾對改革的理解和支持。

3.3 如何進(jìn)一步解決醫(yī)院和醫(yī)生趨利的問題

政府、社會和居民都期望通過藥品零差率來解決醫(yī)院和醫(yī)生在藥品上的趨利問題。但從目前改革政策的設(shè)計來看，醫(yī)院在藥品銷售方面已經(jīng)沒有實(shí)際的經(jīng)濟(jì)利益，藥房從“利潤中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀局行摹?，醫(yī)院管理者無論從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行角度，還是從目標(biāo)責(zé)任制管理角度，都會更加重視對不合理用藥的管理，甚至有較強(qiáng)烈的剝離藥房的意愿。但是，對藥品企業(yè)來說，激烈的競爭依然還在，藥品促銷的動力依然很強(qiáng)，醫(yī)藥領(lǐng)域的商業(yè)賄賂還會導(dǎo)致一些醫(yī)生的不規(guī)范用藥行為。

4 對策與建議

以取消藥品加成為切入點(diǎn)的縣級公立醫(yī)院綜合改革是一項長期、復(fù)雜的關(guān)鍵問題，要真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革回歸公益性、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，讓人民群眾獲得實(shí)際利益，必須進(jìn)一步制定落實(shí)加快推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的配套政策。

4.1 進(jìn)一步完善改革的配套政策

完善和落實(shí)醫(yī)藥價格改革政策，在實(shí)行最高指導(dǎo)價管理的前提下，合理、動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格;制定推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革的政策，推進(jìn)分級診療，充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療行為和醫(yī)藥費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用;制定落實(shí)財政投入政策，建立與區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)，與醫(yī)院績效管理業(yè)績、群眾滿意度、病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)相掛鉤的財政投入機(jī)制;完善醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管政策，形成政府依法監(jiān)管、第三方組織專業(yè)評估、利益相關(guān)機(jī)構(gòu)利益制約和社會媒體共同參與的綜合監(jiān)管氛圍。

4.2 積極探索公立醫(yī)院改革新舉措

探索建立政府層面的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和以理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu);加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平;加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍建設(shè)，全面推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，研究制定公立醫(yī)院人員編制管理和符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的績效工資政策，努力解決經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)招人難、留人難的問題;加大城市醫(yī)院對縣級醫(yī)院的幫扶力度，重點(diǎn)推廣緊密或相對緊密型的全面托管或重點(diǎn)托管模式，使縣級醫(yī)院的服務(wù)能力在較短時間內(nèi)有明顯提升;推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源布局調(diào)整，推廣縣域共享型醫(yī)療服務(wù)支撐的“五大中心”(影像、檢驗、病理、心電和慢病管理等)建設(shè)，提高資源的利用質(zhì)量和效率。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管

繼續(xù)推進(jìn)“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，實(shí)施單病種質(zhì)量控制和臨床路徑，不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為;強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)，扎實(shí)推進(jìn)“陽光用藥工程”，完善信息公示制度，堅決抵制和打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂;完善以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)效率。