中國流動人口醫(yī)療救助的新創(chuàng)舉*
——基于溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的經(jīng)驗解讀

朱圣明

(中共溫嶺市委黨校 浙江 溫嶺 317500)

中國目前現(xiàn)有的三大醫(yī)療保障制度中，在城鎮(zhèn)可分為職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村則有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險?！拔覈踞t(yī)療保險經(jīng)過十幾年的發(fā)展，實現(xiàn)了歷史性跨越，其主要標(biāo)志就是實現(xiàn)了制度從無到有、覆蓋范圍從小到大、待遇水平從低到高，‘3+1’(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合加城鄉(xiāng)醫(yī)療救助)的制度框架初步形成?！盵1]但由于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的存在，對于人口龐大的異地流動人口尚未顧及，根據(jù)國家人口計生委發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報告2012》，2011年，我國流動人口總量已接近2.3億，占全國總?cè)丝诘?7%。[2]因為缺乏基本的醫(yī)療保障，“小病挺，大病扛”似乎成了這些辛勤為城市建設(shè)服務(wù)的農(nóng)民工的一種無奈選擇。農(nóng)民工的生存、醫(yī)療以及子女教育等問題，一直以來都是全社會普遍關(guān)注的“熱點”和“焦點”問題，對這部分戶籍在原地、就業(yè)在他鄉(xiāng)的農(nóng)民工的醫(yī)療該如何保障？這正是本文所要探討的。

浙江省溫嶺市地處中國的東南沿海，為全國第一家股份合作企業(yè)的誕生地，民營經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，全市現(xiàn)有戶籍人口118萬，而外來流動人口則高達(dá)78萬。這部分“新溫嶺人”為溫嶺的建設(shè)和發(fā)展作出了重要的貢獻(xiàn)，但他們的基本醫(yī)療問題一直難以與現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度銜接，作為農(nóng)民，他們遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，難以享受到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的權(quán)益，作為工人，由于“戶籍歧視”的存在，他們又無法與務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)職工享受同等的醫(yī)療待遇。針對以上存在的困難和問題，溫嶺市從當(dāng)?shù)貙嶋H出發(fā)，自2006年以來走出一條既不同于社會保險又不同于商業(yè)保險的“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的新路，為解決農(nóng)民工的基本醫(yī)療保障問題作出了有益的探索。

一、溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的生成機(jī)理

在溫嶺民營企業(yè)中，臺州明華工貿(mào)有限公司于2006年8月最早試水“農(nóng)民工醫(yī)療互助”。緣起于在工廠務(wù)工的外來民工生病之后能熬則熬，不能熬的要回家去看病，原因有二方面：(1)回家鄉(xiāng)能有原籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償；(2)務(wù)工所在地治療費(fèi)用比較貴。而這樣一來，路途遙遠(yuǎn)的往往得不到及時的救治，有些小病被拖成了大病，這不僅影響個人的身體健康，也直接影響到企業(yè)正常的生產(chǎn)和經(jīng)營。如何使農(nóng)民工的醫(yī)療有一個基本的保障就成了一個外來務(wù)工者和企業(yè)都必須面對的實際問題。從解決現(xiàn)實問題的需要出發(fā)，公司設(shè)想通過互助互濟(jì)的辦法，讓生病的員工有個基本的保障。關(guān)鍵的問題是錢從哪里來？于是就有了“個人出一點，企業(yè)撥一點、再向上要求補(bǔ)一點”的初衷，這樣做既可以分擔(dān)個人的負(fù)擔(dān)，也體現(xiàn)了企業(yè)和社會對員工的關(guān)懷。這一初衷到后來就演變?yōu)椤皞€人出一點，企業(yè)撥一點，政府補(bǔ)一點，社會捐一點”的籌資模式。

“非公企業(yè)職工的醫(yī)藥費(fèi)報銷問題一直是個‘真空地帶’，沒有‘老經(jīng)驗’可搬可套。這兩年，臺州明華工貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人多次在溫嶺市有關(guān)會議上呼吁，解決‘非公企業(yè)職工看病難’問題。而當(dāng)時溫嶺市總工會有開展非公企業(yè)職工互助醫(yī)保試點的設(shè)想，雙方一拍即合?！盵3]于是，在市總工會和當(dāng)?shù)卣闹С窒?，臺州明華工貿(mào)有限公司在溫嶺第一個成立了職工醫(yī)療互助理事會，遵循“小病能受益，大病得補(bǔ)償”的原則，開始嘗試“農(nóng)民工醫(yī)療互助”制度。當(dāng)年明華工貿(mào)有限公司共有1250名職工，其中非溫嶺籍的就占了40%，按每人每月5元全年60元的標(biāo)準(zhǔn)，全部參加了醫(yī)療互助，一共籌到了7萬多元錢，加上企業(yè)補(bǔ)助的7萬元以及其它撥款，明華工貿(mào)有限公司的農(nóng)民工醫(yī)療互助基金達(dá)到了20萬元。

與臺州明華工貿(mào)有限公司同時試點的還有浙江利歐股份有限公司和浙江躍嶺輪轂制造有限公司，它們所秉持的理念和資金籌措基本相同，但“職工醫(yī)療互助保障基金”的使用則有所不同。如：臺州明華工貿(mào)有限公司自己設(shè)立了職工醫(yī)療服務(wù)站，職工在站就醫(yī)只需支付38%費(fèi)用就可診治，這樣既減輕了員工的負(fù)擔(dān)，又方便了就近就醫(yī)；浙江躍嶺輪轂制造有限公司則對500元以下藥費(fèi)實行全額報銷，并對超出部分按50%比例報銷；浙江利歐股份有限公司注重大疾病的保障，每人一年最高可報銷住院費(fèi)用3萬元。

“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的實施給個人、企業(yè)和社會都帶來了實實在在的好處，對個人來說解除了后顧之憂，對企業(yè)來說穩(wěn)定了員工隊伍，同時也促進(jìn)了和諧社會的建設(shè)。在試點取得經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，溫嶺市隨后逐步向其它企業(yè)推廣，“截至2012年底，全市參加職工醫(yī)療互助保障活動的非公企業(yè)達(dá)81家、職工6.1萬人次，籌集互助基金1465萬元，累計有4.05萬人次報銷金額1198萬元?！盵4]

“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的生成來自于農(nóng)民工和企業(yè)的共同需求，是在解決現(xiàn)實問題中產(chǎn)生的，企業(yè)呼喚農(nóng)民工的醫(yī)療互助，農(nóng)民工更需要穿上健康這身“護(hù)身符”，這些都反映了來自社會的熱切期盼。從企業(yè)方面來看，這筆資金有單獨的賬戶，看得見、算得出，能用在本企業(yè)員工身上，自然高興；就農(nóng)民工而言，一年交60元并不算多，如果這點小錢能保一年平安，當(dāng)然愿意。

二、溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的制度設(shè)計

(一)建章立制

為使農(nóng)民工積極加入到互助活動中來，各級工會和企業(yè)充分利用各種會議、墻報、上門走訪等形式，宣傳“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的好處，使廣大員工真正理解“有病人幫我，無病我?guī)腿恕钡尼t(yī)療互助的目的、意義，使互助活動深入人心，營造互助互濟(jì)的社會輿論氛圍。

為獲得相對科學(xué)、準(zhǔn)確、真實的測算分析數(shù)據(jù)，溫嶺市總工會聯(lián)合試點所在公司工會開展調(diào)查摸底工作，將擬訂好的調(diào)查表發(fā)放給每個員工，對每個人一年的門診、住院費(fèi)用進(jìn)行初步調(diào)查。在整理匯總的基礎(chǔ)上，從各車間分別隨機(jī)抽選一名員工，逐項、逐個進(jìn)行詳細(xì)訪談，使該數(shù)據(jù)具有準(zhǔn)確性與科學(xué)性。首先試水的臺州明華工貿(mào)有限公司在起草《職工醫(yī)療互助保障章程》時，多次召開車間主任和部分員工代表參加的民主懇談會。在反復(fù)斟酌、借鑒和集思廣益的基礎(chǔ)上，擬定了討論稿，并在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行了公示，最后在四易其稿的基礎(chǔ)上制定出本企業(yè)的《職工醫(yī)療互助保障章程》，以此為范本，溫嶺市正式出臺了《溫嶺市非公企業(yè)職工醫(yī)療互助保障章程》。

(二)建立理事會

在企業(yè)建立職工醫(yī)療互助保障基金理事會，由企業(yè)各階層具有代表性的參保員工推薦產(chǎn)生，理事組成成員包括：企業(yè)負(fù)責(zé)人、工會干部、一線員工(一線員工人數(shù)比例不得少于50%)。理事會具體負(fù)責(zé)制定職工醫(yī)療互助保障基金管理辦法、細(xì)則和組織實施。

(三)明確原則宗旨

“農(nóng)民工醫(yī)療互助”以互濟(jì)互惠的形式解決農(nóng)民工最基本的醫(yī)療保障問題，并遵循以下原則：以“小病能受益，大病得補(bǔ)償”為宗旨，實現(xiàn)低水平、廣覆蓋、高效率、逐步推進(jìn)；以所在企業(yè)為單位，建立醫(yī)療互助基金，不設(shè)單獨的個人帳戶；基金實行專戶管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占挪用；以一年為周期，遵循“以收定支、定額補(bǔ)償、收支平衡”的保障原則。

(四)合力籌措資金

醫(yī)療互助基金的籌措是問題的關(guān)鍵，按照“個人出一點，企業(yè)撥一點，政府補(bǔ)一點，社會捐一點”的辦法，由所在企業(yè)統(tǒng)一籌措，員工自愿參加。醫(yī)療互助基金的來源由以下幾部分組成：(1)個人繳納。員工每人每月繳納5元，全年60元，個人出資一經(jīng)捐出，不再退還；(2)企業(yè)撥付。企業(yè)則按照大于或等于職工捐納總額的標(biāo)準(zhǔn)撥付款項；(3)財政補(bǔ)助。溫嶺市財政給予參與企業(yè)人均10-15元的補(bǔ)助；(4)社會各界贊助及其他資金。在一周期(一年時間)內(nèi)，如果醫(yī)療互助基金不足，則全部由企業(yè)負(fù)責(zé)補(bǔ)缺；有結(jié)余的，則自動滾入下一周期供全體使用。

(五)實施細(xì)則

按照《章程》規(guī)定，凡參加職工醫(yī)療互助基金的員工都被列入補(bǔ)助范圍。生病期間在定點醫(yī)院就醫(yī)的治療費(fèi)、藥費(fèi)、化驗費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等將參照《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《溫嶺市基本醫(yī)療保險診療項目》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助、報銷。補(bǔ)助以一年為周期，實行金額分段區(qū)別比例補(bǔ)助制、最高限額補(bǔ)助制，既補(bǔ)門診費(fèi)，又補(bǔ)住院費(fèi)。(1)門診補(bǔ)助。一周期內(nèi)，門診費(fèi)用累計1000元(含)以下的補(bǔ)助15%-20%，1000-2000元(含)的補(bǔ)助20%-30%，一年給付補(bǔ)助金累計不得超過2000元；(2)大病住院補(bǔ)助。費(fèi)用累計2000元(含)以下的補(bǔ)助20%-30%，2000-5000元的補(bǔ)助30%-40%，5000-10000元的補(bǔ)助40%-50%，最高累計補(bǔ)助金額視企業(yè)具體情況而定，一般控制在2-3萬元。

(六)規(guī)范監(jiān)督管理

一項好的制度，特別是一項創(chuàng)新的制度，監(jiān)管非常重要。為了管理好醫(yī)療互助基金，各企業(yè)都設(shè)有專門的銀行帳戶，由職工選舉產(chǎn)生的理事會行使管理權(quán)，建立臺帳、?？顚Ｓ?，財務(wù)帳目每季度公布一次，接受全體員工的監(jiān)督。明確醫(yī)療作業(yè)流程和醫(yī)療費(fèi)用報銷程序：(1)員工因病需要就醫(yī)時需攜帶個人身份證及職工醫(yī)療互助保障證到理事會辦理登記手續(xù)，填寫登記表(急診的可先治療后登記)；(2)員工報銷時需持企業(yè)規(guī)定的定點醫(yī)院正式發(fā)票及病歷單，發(fā)票須本人簽名，門診費(fèi)用在1000元(含)以下的，住院費(fèi)用在2000元(含)以下的由理事簽字，超過的則由理事會集體研究；(3)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為員工提供醫(yī)療服務(wù)，并建立與醫(yī)療互助制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，如對前來就診的員工進(jìn)行嚴(yán)格審核，確認(rèn)為本人后方可就醫(yī)；(4)企業(yè)沒有足額到位撥付醫(yī)療互助經(jīng)費(fèi)的，不得享受市財政補(bǔ)助；(5)將企業(yè)執(zhí)行醫(yī)療互助保障的結(jié)果與工會的年度考核相結(jié)合，作為量化考核的標(biāo)準(zhǔn)之一。

非公企業(yè)職工醫(yī)療互助保障制度實施以來，許多非公企業(yè)職工的就醫(yī)壓力大大減輕。鄧米琴，臺州富嶺塑膠有限公司外來女職工，因突發(fā)腦溢血回鄉(xiāng)就醫(yī)，入院治療費(fèi)用高達(dá)19000多元。由于早年喪偶，加上兩個孩子仍在上學(xué)，雖然在老家得到了7000多元的農(nóng)醫(yī)保報銷，但高昂的醫(yī)療費(fèi)仍使這個貧困的家庭雪上加霜，職工醫(yī)療互助保障基金按照規(guī)定為其報銷了9413.2元。浙江利歐股份有限公司河南籍職工徐來學(xué)也因突發(fā)性腦溢血入院治療，共花費(fèi)24142元，最后通過基金報銷了18000元；寶利特公司的一名四川籍職工因患胃癌中期花去醫(yī)藥費(fèi)24000多元，通過基金報銷費(fèi)用18000元……[5]

三、溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的幾個特點

(一)具有明顯的互助性質(zhì)，不同于商業(yè)保險。

傳統(tǒng)的商業(yè)保險難以規(guī)避“逆向選擇”和“道德風(fēng)險”，簡言之，保險方總是希望能夠吸引健康的人參保、而把得病率高的人排除出去，而在參保方，健康的人卻往往不太愿意參保，身體狀況不好的人則傾向于參保。這樣很容易造成健康的不參保，想?yún)⒈５挠直痪芙^的局面，“逆向選擇”出現(xiàn)了；而“道德風(fēng)險”則是指當(dāng)事人在參保之后利用“信息不對稱”謀自己“額外”利益的事情。而在溫嶺的模式中，從最初的緣起到制度的設(shè)計，從具體的操作到實際的效果，自始至終都彰顯了“有病人幫我，無病我?guī)腿恕钡幕ブ庾R。

(二)以企業(yè)為核算單元。

農(nóng)民工參加所在企業(yè)的醫(yī)療互助，實際上就是將自己置身于一個“熟人社會”，人們相互之間知已知彼、知根知底，誰得了??？得了什么??？非常明了，這樣就形成了一道“天然”的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。企業(yè)的醫(yī)療互助以一年為單位結(jié)算，上一周期用不完的自動滾入下一周期，會使基金越滾越大，“肥水不會流入外人田”，由此可以形成相對穩(wěn)定的支付體系和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

(三)財政補(bǔ)貼比例較高。

地方政府的財力在很大程度上影響政策的吸引力和執(zhí)行力以及推廣的程度。在溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的制度設(shè)計中，財政補(bǔ)貼比例較高，給予參與企業(yè)人均10-15元的補(bǔ)助，這樣再加上企業(yè)撥付的至少5元，就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于個人所付出的5元。換言之，農(nóng)民工能享受到比自己付出大好幾倍的醫(yī)療服務(wù)。

(四)可以雙重報銷

對于已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工來說，可享受雙重補(bǔ)償，即既可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險，又可享受企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療互助保障基金的補(bǔ)償。農(nóng)民工可先拿正式發(fā)票到所在企業(yè)復(fù)印，按企業(yè)規(guī)定的互助金標(biāo)準(zhǔn)憑復(fù)印件進(jìn)行報銷，然后再用正式發(fā)票去兌現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的報銷金額。

四、結(jié)論與討論

由于“戶籍樊籬”的存在，人們習(xí)慣上將不在戶籍所在地生活和工作的那部分人群稱之為流動人口，中國流動人口伴隨著工業(yè)化、市場化和城市化的浪潮而不斷風(fēng)起云涌，并且其群體會愈來愈龐大。農(nóng)民工作為流動人口中的生力軍，在為社會創(chuàng)造財富的過程中，其就醫(yī)難、看病貴、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，是他們最大的生存壓力之一，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象也是全國的普遍現(xiàn)象。如何為這部分特殊的群體提供基本的公共服務(wù)正考驗著流入地地方政府的智慧和治理能力。

溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”通過制度設(shè)計，以企業(yè)為單位，農(nóng)民工為服務(wù)對象，按“個人出一點、企業(yè)撥一點、政府補(bǔ)一點、社會捐一點”的辦法進(jìn)行醫(yī)療互助基金的籌措，探索總結(jié)出“以收定支、定額補(bǔ)償、收支平衡”的保障原則和建基金不建個人賬戶、基金?？顚魧Ｓ靡约蔼毩⒑怂愕幕疬\(yùn)作方式，使農(nóng)民工、企業(yè)和社會都從中受益，為中國流動人口的醫(yī)療救助提供了難得的借鑒和參考。

醫(yī)療救助是整個社會救助體系的重要組成部分，而流動人口又是其中的難點和重點，流動人口的醫(yī)療救助和健康狀況需要全社會的共同關(guān)注，其產(chǎn)生的制度原因在于城鄉(xiāng)分割的“戶籍歧視”，解決的根本之道也在于消除“戶籍歧視”。只有這樣，才能真正讓農(nóng)民工“共同享有人生出彩的機(jī)會，共同享有夢想成真的機(jī)會，共同享有同祖國和時代一起成長與進(jìn)步的機(jī)會?！?/p>

從救助到互助再到共享，是社會進(jìn)步的一個必然過程，也是“中國夢”的實現(xiàn)過程?！爸袊鴫簟庇纱髩艉托艚M成，大夢是民族的夢、國家的夢，小夢則是普通老百姓的夢，千千萬萬個小夢匯聚成民族和國家的大夢?！皩W(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”就是普通老百姓的“中國夢”，也是每一個農(nóng)民工的“中國夢”。

參考文獻(xiàn)：

[1]王東進(jìn).中國醫(yī)保制度為了讓更多的人受益 “3+1”醫(yī)保制度框架初步形成[N].人民日報，2012-05-15.

[2]國家人口計生委.中國流動人口發(fā)展報告2012[R/OL].中國網(wǎng)，2012-08-07.

[3]黃保才，張敏，吳敏力.讓農(nóng)民工看得起病[N].臺州日報,2007-11-29.

[4]張明華.職工醫(yī)療互助 6.1萬人次參保[N].溫嶺日報,2013-05-30.

[5]王永陽.非公企業(yè)職工醫(yī)療互助保障制度 為外來務(wù)工者撐起醫(yī)療保護(hù)傘[N].溫嶺日報,2013-05-01.