對體系審核不合格項(xiàng)關(guān)閉工作的思考

蔣建軍 張然 于水游

引言

幾年前筆者在一家生產(chǎn)電線電纜的企業(yè)審核職業(yè)健康安全管理體系，提出的不合格項(xiàng)包括“在編織車間現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)3名員工未穿著工作服、戴工作帽、袖套、耳塞操作”。企業(yè)對此按認(rèn)證機(jī)構(gòu)規(guī)定填報(bào)了《不符合項(xiàng)糾正措施報(bào)告》：

“糾正情況：責(zé)令沒有穿工作服、沒有戴工作帽、袖套、耳塞的3名操作工立即停止工作，要求其穿戴勞保品后方可工作。

不符合項(xiàng)原因分析：1、操作人員對GB/T28001-2001標(biāo)準(zhǔn)的4.4.6條款及相應(yīng)程序理解不夠透徹，導(dǎo)致現(xiàn)場部分管理不到位。2、相關(guān)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。

糾正措施/舉一反三檢查情況：1、由公司辦公室及時(shí)組織培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)人員對GB/T28001-2001標(biāo)準(zhǔn)4.4.6條款及相應(yīng)程序?qū)W習(xí)理解，以防止此類現(xiàn)象再發(fā)生。2、對相關(guān)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，增強(qiáng)其相關(guān)的意識(shí)。

自行驗(yàn)證意見：糾正措施實(shí)施有效。”

報(bào)告提供員工培訓(xùn)記錄、勞保用品發(fā)放記錄和操作現(xiàn)場穿戴勞保用品照片。

接到報(bào)告和證實(shí)材料后，審核員據(jù)此關(guān)閉了該不合格項(xiàng)，驗(yàn)證意見：“糾正措施有效”。

但是在該不合格項(xiàng)關(guān)閉后不久，該企業(yè)發(fā)生了員工因穿夾克衫操作被機(jī)器不幸卷傷的事故。這引起我對不合格關(guān)閉工作的反思。

任何事故的發(fā)生必然是許多因素合成的結(jié)果，如操作者違規(guī)操作、工作服沒來得及換發(fā)、工長沒有檢查工作服著裝、機(jī)器沒有連鎖保護(hù)等。因?yàn)槭鹿适菉A克衫衣角被卷入旋轉(zhuǎn)的機(jī)器中，如果穿工作服衣下擺是扣緊的就不會(huì)卷入，所以操作者沒有穿著工作服顯然是事故的直接原因。事故發(fā)生時(shí)沒有審核人員在場，當(dāng)然與審核無關(guān)，主要責(zé)任在企業(yè)。

然而畢竟事故發(fā)生在我們開展了職業(yè)健康安全審核過的企業(yè)，發(fā)生在審核之后。按規(guī)定我們會(huì)檢討我們審核的程序。結(jié)論是，在審核程序上是合規(guī)的：1、審核員在審核中準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)了引起工傷事件的主要原因之一——未穿著工作服操作；2、企業(yè)確認(rèn)了不合格項(xiàng)，也針對該不合格填報(bào)了《不符合項(xiàng)糾正措施報(bào)告》；3、受審核方和審核員都對糾正措施實(shí)施有效性進(jìn)行了驗(yàn)證，報(bào)告中的確包含了標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于糾正措施要求的各個(gè)要點(diǎn)。程序正確更證明了事故與審核沒有關(guān)系。

但是，我們審核依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)的目的是什么？當(dāng)然是控制風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)績效；我們審核的目的是什么？當(dāng)然是檢查組織按標(biāo)準(zhǔn)建立的體系是否得到實(shí)施和保持，對存在的不合格進(jìn)行報(bào)告并要求改進(jìn)，以最大限度地減少不合格給組織帶來的風(fēng)險(xiǎn)。既然是這樣，我們不要忙于證明審核員沒有責(zé)任，不要過于強(qiáng)調(diào)程序正確，我們應(yīng)反思審核的目的——控制風(fēng)險(xiǎn)是否達(dá)到？顯然沒有：事故還是發(fā)生了。

難道正確的程序也不能保證期望的結(jié)果嗎？期望控制風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果沒有達(dá)到就是程序的失敗，也是審核的失敗。我們就應(yīng)該承認(rèn)失敗。

沒錯(cuò)，任何事故的發(fā)生必然是許多因素合成的結(jié)果，只要其中一個(gè)因素被消滅事故就不可能發(fā)生。我們審核員今后能不能做得更多一些，努力減少受審核組織的風(fēng)險(xiǎn)，提高我們審核工作的有效性呢？我們的反思應(yīng)該拋開“責(zé)任”，喚醒我們大家心中的愛，讓愛指導(dǎo)我們的行動(dòng)，從改進(jìn)我們的工作出發(fā)。

就本案例而言，審核中準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)與事故直接相關(guān)的不合格，體現(xiàn)了現(xiàn)場審核的價(jià)值，達(dá)到了現(xiàn)場審核的目的。應(yīng)該反思的是在不合格整改和關(guān)閉環(huán)節(jié)?；剡^頭來再看企業(yè)的《不符合項(xiàng)糾正措施報(bào)告》以及驗(yàn)證過程，我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、發(fā)現(xiàn)3名員工不穿戴勞保用品這絕不是偶然現(xiàn)象，可以認(rèn)為具有一定普遍性，因而具有相當(dāng)大的危險(xiǎn)性。報(bào)告顯示整個(gè)整改只在所發(fā)現(xiàn)3名員工范圍進(jìn)行，可以看出受審核方對于該不合格項(xiàng)在電纜行業(yè)（各車間都有高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械）的巨大危險(xiǎn)并沒有充分認(rèn)識(shí)。

2、針對本不合格項(xiàng)是在編織車間發(fā)現(xiàn)的，企業(yè)應(yīng)該檢查其它車間是否存在同樣問題；針對本不合格指出勞保用品問題，企業(yè)可以立即開展一次勞動(dòng)紀(jì)律、安全意識(shí)大檢查，以期使現(xiàn)場管理進(jìn)一步完善、提高。但這些機(jī)會(huì)受審核方都沒有抓住。企業(yè)沒有報(bào)告“舉一反三”情況。

3、從證實(shí)材料中包括勞保用品發(fā)放記錄可見，不合格發(fā)生原因至少還有勞保用品沒有發(fā)放。如果是這樣，那么沒有發(fā)放勞保用品的原因就涉及管理者的安全意識(shí)不強(qiáng)，而不能簡單說操作者的安全意識(shí)不強(qiáng)。另外，針對任何發(fā)現(xiàn)的不合格必須至少進(jìn)行“管理歸零”，因?yàn)槿魏尾缓细癜l(fā)生不是因?yàn)楣芾聿邉澆怀浞志褪且驗(yàn)楣芾碇贫炔宦鋵?shí)。但是報(bào)告并沒有說明企業(yè)是否將旋轉(zhuǎn)機(jī)械的損傷列為重大危險(xiǎn)源，采取的運(yùn)行管理措施是否完善。因此受審核方對不合格發(fā)生的原因分析不到位。說什么“操作人員對GB/T28001-2001標(biāo)準(zhǔn)的4.4.6條款及相應(yīng)程序理解不夠透徹，導(dǎo)致現(xiàn)場部分管理不到位?！边@是原因分析中一句典型的套話，從這句話看不出受審核方以及責(zé)任人認(rèn)識(shí)有任何提高，看不出對原因作出了任何認(rèn)真的分析。

4、如果受審核方認(rèn)識(shí)到該不合格存在的普遍性、認(rèn)真分析了危害、確定了管理上的不足、松懈，然后在管理上采取了有力的糾正措施，如在全廠范圍開展一次大張旗鼓的安全意識(shí)教育、補(bǔ)充完善安全措施、嚴(yán)格落實(shí)安全檢查和紀(jì)律，結(jié)果會(huì)怎樣？雖然歷史不能“如果”，但“反思”可以。然而遺憾的是企業(yè)的糾正措施也就是“蜻蜓點(diǎn)水”、走走過場而已。

5、最后，“糾正措施實(shí)施有效”的結(jié)論不知從何而來。糾正活動(dòng)是否有效地化解了不合格帶來的風(fēng)險(xiǎn)？糾正措施的實(shí)施身份已經(jīng)或在多大程度上能防止不合格再發(fā)生？這些問題沒有回答，說“糾正措施有效”有什么可信性。

可見程序都有，但每個(gè)環(huán)節(jié)都是“走過場”?！白哌^場”已成了我們“中國特色”。大量存在的事實(shí)證明受審核方對不合格關(guān)閉工作很不重視，找個(gè)人簡單做幾個(gè)證據(jù)就交卷。要說走過場的結(jié)果一定會(huì)出事故，也不一定；但是走過場的結(jié)果很可能出事故，這次就出了。所有管理體系的核心是預(yù)防，所有預(yù)防措施都是為了減少/降低風(fēng)險(xiǎn)。如果對于減少/降低風(fēng)險(xiǎn)的措施不尊重、不感興趣、不當(dāng)回事，那就不要建立管理體系，即使建立了體系也是假的，因?yàn)楣芾碚叩某兄Z就是假的。

反思我們的工作也存在改進(jìn)的空間，審核員畢竟做出了糾正措施有效的驗(yàn)證結(jié)論，而事后證明該糾正措施是無效的。那么我們在事前，就是在審核員驗(yàn)證該不合格項(xiàng)時(shí)是否就能發(fā)現(xiàn)該糾正措施無效呢？上面分析說明受審核方的報(bào)告表面上要點(diǎn)都有，實(shí)際漏洞百出。所以就事論事，審核員驗(yàn)證意見本來應(yīng)該是驗(yàn)證不通過，要求企業(yè)針對該不合格重新、繼續(xù)整改，再行驗(yàn)證。如果是這樣，結(jié)果會(huì)不會(huì)是另一樣，或許事故就因此而避免呢？我們可以如此反思。

上述分析不應(yīng)該被看成“事后諸葛亮”，更不是以此追究誰的責(zé)任。我們有更重要的事要做，就是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)對我們的不合格項(xiàng)關(guān)閉工作提出更細(xì)致的要求。我們的程序沒錯(cuò)，但細(xì)節(jié)上不夠，細(xì)節(jié)做得不夠程序就會(huì)失敗，“細(xì)節(jié)為王”、“細(xì)節(jié)決定成敗”就是這個(gè)道理。

不符合項(xiàng)關(guān)閉的具體要求

為最大限度避免整改走過場，提高驗(yàn)證有效性，總結(jié)歷史的教訓(xùn)，根據(jù)反思的結(jié)果，我建議對于關(guān)閉工作應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下細(xì)節(jié)：

第一，要求受審核方不能簡單采取“糾正”活動(dòng)，首先要分析不合格的危害和/或影響，包括已存在和潛在的危害和/或影響，然后針對危害和/或影響性質(zhì)采取糾正。

準(zhǔn)確的危害和/或影響分析是有效糾正的前提?，F(xiàn)在很多時(shí)候受審核方其實(shí)不清楚為什么要改，只不過審核員說不合格所以我就改，至于不合格有什么危害和/或影響不清楚也不去想。危害和/或影響分析可以提高受審核方領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人針對不合格整改的重視程度和自覺性，使其不僅“知其然”而且“知其所以然”，變“你讓我改”為“我要改”。危害和/或影響分析是實(shí)現(xiàn)整改有效性的基礎(chǔ)。

我們要求審核員不僅提出不合格，還要幫助受審核方理解該不合格的危害和/或影響。我們習(xí)慣于說明不符合標(biāo)準(zhǔn)某條款（因?yàn)閷徍藛T考試進(jìn)行這方面大量訓(xùn)練），今后也應(yīng)習(xí)慣于解釋不合格的具體危害和/或影響，因?yàn)檫@樣才容易被受審核方接受、引起重視。經(jīng)驗(yàn)證明，做事情重視不重視結(jié)果相差甚遠(yuǎn)。標(biāo)準(zhǔn)本身是從人類管理實(shí)踐中總結(jié)出來的，標(biāo)準(zhǔn)非常強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施受組織內(nèi)外部環(huán)境影響。通過危害和/或影響分析還可以幫助審核員在審核中抓住重點(diǎn)，提高審核的深度。審核員張口閉口就是標(biāo)準(zhǔn)，而不能把標(biāo)準(zhǔn)的條款與受審核方具體實(shí)際聯(lián)系起來是很壞的作風(fēng)，誤人誤己、貽害無窮。

危害和/或影響分析應(yīng)準(zhǔn)確、合理（合邏輯），然后根據(jù)分析結(jié)論確定“糾正”活動(dòng)，包括對在舉一反三中發(fā)現(xiàn)問題的“糾正”活動(dòng)。在體系審核中發(fā)現(xiàn)的不合格一般屬于潛在危害，不構(gòu)成現(xiàn)實(shí)的危害和/或影響，例如涉及追溯性要求的不合格。但是有些不合格存在或即將存在現(xiàn)實(shí)危害，特別是在職業(yè)健康安全管理體系審核發(fā)現(xiàn)的。例如高空作業(yè)不系安全帶、違章操作等必須立刻叫停，不能等到開出不合格后再行糾正。

第二，眾所周知，有什么樣的原因分析就會(huì)有什么樣的糾正措施，要狠抓不合格原因分析到位，原因分析到位是制定有效糾正措施的前提。所謂原因分析到位，就是要求原因分析要以努力杜絕同類不合格再發(fā)生為目標(biāo)，最大限度地發(fā)揮不合格整改的作用。

不合格原因分析不到位、走過場是現(xiàn)在不合格關(guān)閉工作中存在的普遍問題。很多時(shí)候原因分析的結(jié)論常常是如案例中看到的：“對標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款理解不夠（或不理解）”。這也不難理解，現(xiàn)實(shí)就是“你（審核員）說不符合標(biāo)準(zhǔn)”、“你要我改”所以我改；不是自己認(rèn)識(shí)到該不合格事實(shí)有什么危害所以要改。所以上面強(qiáng)調(diào)的危害分析對深入進(jìn)行原因分析也是至關(guān)重要的。

一般來說一個(gè)事件發(fā)生總是人、機(jī)、料、法、環(huán)等諸因素合成的結(jié)果，而這些因素（也是事件）發(fā)生又分別是它的人、機(jī)、料、法、環(huán)等諸因素合成的結(jié)果，因此對不合格原因分析不能簡單化。當(dāng)然在諸多原因之中一定存在主要因素，原因分析就是要把所有主要因素找到。比如我們開始提到的發(fā)生事故的案例中，不穿工作服上班操作的原因就有：操作者安全意識(shí)淡薄、工作服換洗、工長或門衛(wèi)沒有檢查、工友沒有提醒等；而其中每一個(gè)因素還存在不同的原因，例如操作者安全意識(shí)淡薄的原因可能是沒有培訓(xùn)或培訓(xùn)效果不好、工作服換洗的原因可能是只有一件工作服或工作服沒有及時(shí)換發(fā)等等。受審核方認(rèn)識(shí)到了不合格的危害，就有了認(rèn)真分析產(chǎn)生不合格的原因的動(dòng)力。只有找到不合格的主要原因才可能杜絕同類不合格再發(fā)生，從而消除不合格帶來或可能帶來的危害。

糾正措施的制定必須覆蓋不合格產(chǎn)生的原因。原因與糾正措施的邏輯關(guān)系就是通過這些糾正措施的實(shí)施應(yīng)該能杜絕同類不合格再發(fā)生。

第三，審核員或受審核方自行驗(yàn)證重點(diǎn)關(guān)注兩個(gè)邏輯關(guān)系：一是關(guān)注“不合格——危害分析——糾正”之間的邏輯關(guān)系，從中判斷糾正活動(dòng)的合理性性；二是關(guān)注“不合格——不合格原因——糾正措施”之間合理的邏輯關(guān)系，以此判斷糾正措施制定的合理性。

第四，受審核方自行驗(yàn)證糾正措施實(shí)施有效性應(yīng)為審核員驗(yàn)證提供證據(jù)?！恫环享?xiàng)糾正措施報(bào)告》要求提供糾正和糾正措施證明材料，我的意見還應(yīng)包括危害和/或影響結(jié)論的證實(shí)材料，因?yàn)閺纳厦娣治隹梢钥吹?，危害?或影響分析的結(jié)論確實(shí)是全部整改活動(dòng)的起點(diǎn)。

第五，建議審核員驗(yàn)證不合格關(guān)閉情況要多放些時(shí)間。這也許對于兼職審核員有些難度，但是為了達(dá)到審核目的這確實(shí)是必要的。我在遇到開頭介紹的案例后，要求受審核方將關(guān)閉材料先行發(fā)到我的郵箱，我按上述思路審查，達(dá)不到上述要求就提出意見退回受審核方再改，直到確認(rèn)關(guān)閉符合要求，再通知他們正式打印，整理發(fā)認(rèn)證機(jī)構(gòu)。

有人問有必要這么麻煩，這樣做了有效果嗎？有。例如我們發(fā)現(xiàn)某企業(yè)產(chǎn)品交付策劃不充分，企業(yè)提供的整改材料不僅對產(chǎn)品交付進(jìn)行了補(bǔ)充策劃，而其舉一反三對其他產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)重要活動(dòng)也進(jìn)行了補(bǔ)充策劃。有時(shí)候還真不能機(jī)械地以開多少不合格來評(píng)價(jià)審核的深度，你看，針對一項(xiàng)不合格的認(rèn)真整改，會(huì)給企業(yè)管理體系帶來大于一項(xiàng)的改進(jìn)，這是我們審核追求的結(jié)果。

案例分析

下面是某企業(yè)按細(xì)化后的不合格項(xiàng)關(guān)閉要求提供的一個(gè)質(zhì)量管理體系不合格項(xiàng)關(guān)閉材料：

不合格事實(shí)：“查《產(chǎn)品入庫檢驗(yàn)規(guī)程》中規(guī)定，電池類產(chǎn)品按GB/T18287-2000和YDB031-2009標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定逐批檢驗(yàn)應(yīng)檢測“充放電時(shí)間”。但查2012年11月8日對流水號(hào)為04850P041211024的電池類產(chǎn)品的《X產(chǎn)品檢驗(yàn)記錄表》，其中沒有檢驗(yàn)“充放電時(shí)間”的記錄。上述事實(shí)不符合GJB9001B-2009標(biāo)準(zhǔn)第8.2.4關(guān)于按策劃進(jìn)行產(chǎn)品監(jiān)視和測量的規(guī)定?！?/p>

企業(yè)提供的《不符合項(xiàng)糾正措施報(bào)告》是這樣填寫的：

“糾正情況/舉一反三情況：本不合格屬于錯(cuò)漏檢，將無法確保產(chǎn)品滿足顧客要求。舉一反三檢查2012年全年《X產(chǎn)品檢驗(yàn)記錄表》進(jìn)發(fā)貨情況，共有20臺(tái)未有‘充放電時(shí)間’的檢測記錄，已發(fā)出15臺(tái)，庫存5臺(tái)（見證實(shí)材料3.1：《對2012年X產(chǎn)品復(fù)查報(bào)告》）。對此進(jìn)行糾正：

1、按規(guī)程要求修訂《X產(chǎn)品檢驗(yàn)記錄表》，加入“充放電時(shí)間”檢測項(xiàng)目。

2、對未發(fā)出的5臺(tái)X產(chǎn)品按規(guī)程的要求進(jìn)行了補(bǔ)充測試（見證實(shí)材料3.2：《補(bǔ)充測試報(bào)告》）。

3、對已發(fā)出的15臺(tái)該設(shè)備，已向顧客說明了情況，征求補(bǔ)充測試意見并列入重點(diǎn)跟蹤對象（見證實(shí)材料3.3：《關(guān)于2012年已交付X產(chǎn)品的說明》）。

不符合項(xiàng)原因分析：

1、檢驗(yàn)人員質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行規(guī)程規(guī)定不夠嚴(yán)格、不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)到檢驗(yàn)工作對于產(chǎn)品質(zhì)量把關(guān)的重要性；

2、檢驗(yàn)工作的監(jiān)督機(jī)制不完善，沒有建立檢驗(yàn)的審核制度。

糾正措施：

1、加強(qiáng)檢驗(yàn)人員對質(zhì)量文件的學(xué)習(xí)，提高相關(guān)人員的質(zhì)量意識(shí)；強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其從原理上理解產(chǎn)品的各項(xiàng)檢驗(yàn)測試對于產(chǎn)品質(zhì)量的重要性（見證實(shí)材料3.4：《針對不合格原因?qū)W習(xí)紀(jì)要》）；

2、建立檢驗(yàn)監(jiān)督審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)工作雙重把關(guān)（見證實(shí)材料3.5：《關(guān)于檢驗(yàn)監(jiān)督審核及獎(jiǎng)懲的規(guī)定》）；

3、建立檢驗(yàn)獎(jiǎng)懲機(jī)制，對工作中有章不循、忽視質(zhì)量管理、形成質(zhì)量隱患而造成質(zhì)量問題的人員除進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，還要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，以達(dá)到層層抓質(zhì)量、人人重質(zhì)量的效果（見證實(shí)材料3.5：《關(guān)于檢驗(yàn)監(jiān)督審核及獎(jiǎng)懲的規(guī)定》）。

受審核方自行驗(yàn)證意見：

糾正完成，能最大限度減輕不合格的危害，原因分析合理，糾正措施實(shí)施，可以防止類似不合格發(fā)生?！?/p>

審核員驗(yàn)證意見：“同意受審核方驗(yàn)證意見?！痹诓缓细耜P(guān)閉過程中審核員與受審核方在網(wǎng)上已多次往返意見，基本達(dá)到了要求，審核員相信受審核方整改工作有效。

結(jié)束語

反思是指從事情的結(jié)果回頭考察事情的過程，因此反思不是為了證明誰更高明，因?yàn)椤笆潞笾T葛亮”不算本事。但正因?yàn)榉此际菑慕Y(jié)果出發(fā)，可以更嚴(yán)格地評(píng)估事情的過程是否合理、準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)過程什么地方存在誤差或漏洞，所以反思然后改進(jìn)是提高工作績效的重要方法。其實(shí)企業(yè)針對不合格項(xiàng)的整改也是一個(gè)反思提高過程。任何組織都應(yīng)善于反思、勤于反思。

審核的有效性是以是否實(shí)現(xiàn)審核目的來衡量的，我們可以而且應(yīng)該不斷改進(jìn)審核工作，包括提高現(xiàn)場準(zhǔn)確判斷受審核方管理體系符合性、有效性，在不合格關(guān)閉階段確保整改活動(dòng)有效，努力實(shí)現(xiàn)審核的目的。審核又是一項(xiàng)增值活動(dòng)，其增值效果主要在上述審核活動(dòng)中體現(xiàn)。審核越有效——使組織減少風(fēng)險(xiǎn)、獲得效益，審核增值越大。

長期以來，我們的重點(diǎn)總是在審核程序上，而不能深入到審核有效性上。不是說程序不重要，比如“審核不到現(xiàn)場”、“審核內(nèi)容丟失”等問題確實(shí)屢教屢犯，應(yīng)該始終重視。但審核開展十多年了，必須加大對審核有效性的重視，否則，長期實(shí)現(xiàn)不了審核目的，企業(yè)感受不到審核帶來的效益，會(huì)使企業(yè)對審核信心喪失，結(jié)果審核威信掃地。