我國妊娠梅毒的現(xiàn)狀與診治

康湘怡 張海萍

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院皮膚性病科(北京，100053)

梅毒是由梅毒螺旋體導致的性傳播疾病，可通過性接觸傳播，也可通過胎盤垂直傳播。2011年世界衛(wèi)生組織估計，每年約有200萬孕婦感染梅毒［1］。妊娠梅毒危害極大，可導致自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、非免疫性水腫、胎兒宮內(nèi)死亡、死產(chǎn)以及新生兒圍生期死亡，或分娩出有嚴重后遺癥的新生兒，直接危害下一代的健康，給社會造成沉重的負擔［2］。各國均頒布了規(guī)范的診治方案，現(xiàn)就近年來國內(nèi)妊娠梅毒的流行病學、診治狀況等進行綜述。

1 流行病學

韋海春等［3］對2006～2009年廣西柳州市的17 524例孕婦進行了分析，確診妊娠梅毒191例(1.09%)，96%患者為潛伏梅毒，年齡21～30歲患者占86.9%，高中文化程度以下者占75.9%，外地戶籍占60.2%，未做過婚前或孕前檢查者占92.1%。劉巧等［4］對海南省48 602名孕產(chǎn)婦進行了篩查，檢出梅毒感染者284例(5.84%)。研究者在妊娠梅毒流行病學調(diào)查分析中均指出，妊娠梅毒發(fā)病人群以20～30歲年齡組高發(fā)，初中文化程度為主，暫住人口和流動人口占大多數(shù)［5～7］。這種流行趨勢的原因可能是文化程度低、無職業(yè)的婦女收入和社會地位較低，且因流動性大，缺乏衛(wèi)生知識，尤其缺乏對性病危害性的認識與性病防治知識，不重視保健知識的獲取和自身的生殖健康，導致梅毒感染率高于其他人群。

2 診斷

妊娠梅毒的診斷主要依據(jù)病原體檢測和血清學試驗結(jié)果。方偉禎等［8］對2009年住院患者梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)同時陽性或其中任何一項陽性的病例進行分析。結(jié)果2009年住院患者梅毒血清試驗結(jié)果陽性共300例，其中188例TRUST(+)/TPPA(+)均為梅毒患者，37例TRUST(+)/TPPA(－)均為非梅毒患者，而75例TRUST(－)/TPPA(+)中僅有3例確診患有梅毒。妊娠梅毒診斷必須慎重，由于妊娠婦女可出現(xiàn)梅毒生物學假陽性，故診斷需結(jié)合病史、詳細的體格檢查，在可能的情況下最好同時參考性伴侶的梅毒血清學檢查結(jié)果。有學者認為當找不到出現(xiàn)假陽性結(jié)果的原因時，對妊娠婦女還是應給予規(guī)范、足量的驅(qū)梅治療，并定期復查血清滴度［9］。

3 治療

3.1 常規(guī)治療方案

對于妊娠梅毒而言，不僅要治療孕婦，還要有效阻斷母嬰傳播，并治療已感染梅毒的胎兒。因此，藥物的選擇必須既能殺滅梅毒螺旋體，又能通過胎盤屏障，且不影響胎兒的生長發(fā)育，應堅持及時治療、劑量足量、療程正規(guī)、治療后定期追蹤觀察的原則。青霉素治療梅毒的有效性已為50多年的臨床研究及臨床經(jīng)驗所證實。戴艷等［10］對23例梅毒患者合并妊娠時的資料進行回顧性分析，證明大劑量水劑青霉素治療梅毒孕婦安全、有效，能顯著降低先天梅毒的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。De Santis等［11］認為感染人免疫缺陷病毒(HIV)可增加梅毒孕婦的母嬰傳播幾率，并強調(diào)尚沒有足夠的證據(jù)證明特定劑量的青霉素可降低此幾率。青霉素治療失敗的案例可見于少數(shù)合并HIV感染的患者，故不作為青霉素耐藥的案例，目前尚沒有梅毒螺旋體對青霉素耐藥的報道出現(xiàn)［11］。

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的標準，妊娠期間治療應根據(jù)梅毒分期使用青霉素合理地治療，必要時增加療程。中國疾病預防控制中心推薦的治療方案為普魯卡因青霉素每天80萬U，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d為一療程;或芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次，以上方案妊娠早期(1～3個月)及妊娠晚期(7～9個月)各用一療程。對青霉素過敏者，宜選用紅霉素治療，每次500mg，每日4次;早期梅毒療程為15d，二期復發(fā)梅毒及晚期梅毒療程為30d，妊娠早期(1～3個月)及妊娠晚期(7～9個月)各用一療程［12］。目前尚未有報道比青霉素更理想的梅毒治療藥物。根據(jù)《2010美國疾病控制與預防中心的梅毒治療指南》，妊娠梅毒患者如果對青霉素過敏，可做青霉素脫敏治療［13］。

3.2 妊娠結(jié)局及圍生兒預后與正規(guī)治療與否相關(guān)

研究［14］結(jié)果表明，規(guī)范驅(qū)梅治療組足月分娩率高于未治療組或非規(guī)范治療組，早產(chǎn)率及死產(chǎn)、死胎率低于未治療組或非規(guī)范治療組，差異均有統(tǒng)計學意義。治療組新生兒窒息、低體質(zhì)量、先天梅毒的發(fā)生率及新生兒病死率均明顯低于未治療組或未規(guī)范治療組，差異非常顯著。張肖民等［15］、李佳玟等［16］和王明志等［17］分別對此進行了較大樣本研究，將妊娠梅毒患者分為治療組和未治療組，比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局、圍生兒預后及新生兒先天梅毒的發(fā)生情況，其結(jié)果與研究［14］的結(jié)果一致。黃志明等［18］根據(jù)治療開始時間將464例妊娠梅毒患者分為28周前治療(A組)、28周后治療(B組)及未治療組(C組)進行對照研究，比較三組間先天梅毒的發(fā)病率及妊娠結(jié)局。三組足月產(chǎn)率分別為94.27%、96.00%和 94.27%，早產(chǎn)率分別為5.73%、4.00%和14.78%，先天梅毒發(fā)病率分別為0.65%、6.00%和11.28%，可見三組間妊娠和新生兒結(jié)局比較有顯著性差異。

由于妊娠梅毒會造成嚴重后果，所以在有明確治療方法的前提下，一些研究將一部分患者列為對照組不予規(guī)范治療，這是不符合倫理學要求的。只能通過回顧性研究收集既往病例，根據(jù)當時的診療狀況進行相應的分組，分析結(jié)果。

3.3 妊娠結(jié)局及圍生兒預后與血清滴度相關(guān)

張肖民等［15］根據(jù)血清快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)滴度的高低，將192例梅毒孕婦分為RPR滴度≤1:8組(低滴度組)與≥1:16組(高滴度組)，觀察血清滴度與妊娠結(jié)局等的關(guān)系。低滴度組足月兒占78.1%，明顯高于高滴度組(36.1%);低滴度組早產(chǎn)兒、先天梅毒兒、新生兒及圍生兒死亡率分別為 5.3%、21.9%、2.6%和 19.3%，明顯低于高滴度組(37.5%、72.2%、18.1% 和 44.4%)，兩組比較差異非常顯著［15］。過去認為妊娠16周前胎盤絨毛細胞滋養(yǎng)層有屏障作用，胎兒不會受到感染，而妊娠16周后滋養(yǎng)層細胞萎縮，至24周完全退化，梅毒螺旋體才得以通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起宮內(nèi)感染。但近年來研究人員通過電鏡檢查發(fā)現(xiàn)細胞滋養(yǎng)層存在于整個妊娠期，梅毒螺旋體在妊娠任何時期均可通過胎盤，導致胎兒宮內(nèi)感染，發(fā)生流產(chǎn)、死胎或先天梅毒，其死亡率及致殘率很高［19］。RPR滴度高的患者血液中抗心磷脂抗體含量高，意味著被破壞的細胞更多，將會更早造成胎盤損傷，從而影響妊娠結(jié)局和圍生兒預后［19］。

3.4 治療中發(fā)生的吉海反應

妊娠梅毒治療時的吉海反應應受到臨床醫(yī)生的足夠重視，因為此反應可致孕婦、尤其是妊娠中晚期的孕婦早產(chǎn)或胎兒窘迫，要充分告知孕婦并指導其在治療后到產(chǎn)科咨詢。周平玉［9］建議對特殊病例，如妊娠后半期接受治療的早期梅毒患者，在進行首劑抗梅毒藥物治療時，治療后24 h內(nèi)應給予必要的醫(yī)療監(jiān)護。盡管孕婦發(fā)生吉海反應的后果相對嚴重，但此并發(fā)癥極為少見，不應就此不給與治療或推遲治療。

4 血清固定患者的妊娠問題

少數(shù)梅毒患者經(jīng)過一段時間正規(guī)、足量的驅(qū)梅治療后，在一定時間內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗不轉(zhuǎn)陰，稱為血清固定或血清抵抗，具體以多長時間為準尚存在爭論。有的學者提出早期梅毒6個月、晚期梅毒12個月不陰轉(zhuǎn);另一種觀點則認為應該界定早期梅毒12個月、晚期梅毒24個月不陰轉(zhuǎn)為血清固定［20］。血清固定可能與早期梅毒治療量不足及療程不規(guī)則、復發(fā)或再感染、機體的免疫功能低下及神經(jīng)梅毒有關(guān)。部分學者認為梅毒血清固定患者體內(nèi)殘存梅毒螺旋體可能性大，復發(fā)率高，有可能發(fā)展為內(nèi)臟梅毒、骨梅毒以及無癥狀神經(jīng)梅毒。建議對梅毒血清固定患者行腰穿做腦脊液檢查，以排除神經(jīng)梅毒的可能或確診。但在臨床診治的梅毒患者中，有一部分是隱性梅毒患者，臨床很難明確感染史及準確分期，有可能診斷梅毒時實際感染已經(jīng)超過2年，進入晚期，在短時間內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗很難轉(zhuǎn)陰，如果一直等待血清抗體陰轉(zhuǎn)，很可能錯過生育的最佳年齡。所以我們認為對梅毒血清固定2年內(nèi)、非梅毒螺旋體抗原血清試驗抗體滴度沒有上升、無臨床癥狀復發(fā)、HIV抗體陰性、無再感染病史的患者，可以考慮建議其妊娠。但必須在妊娠前給予可穿透血腦屏障的水劑青霉素等藥物進行復治。

5 小結(jié)

妊娠梅毒是一種嚴重危害母嬰健康的疾病，目前妊娠梅毒的診斷與治療標準都已明確，規(guī)范青霉素治療的療效也已確定。但由于妊娠梅毒多為潛伏梅毒且孕婦的身體狀況有異于常人，所以在臨床工作中對于妊娠梅毒的診斷和治療均應謹慎。對于對青霉素過敏者，現(xiàn)階段尚沒有可完全替代青霉素治療的等療效藥物。

根據(jù)妊娠梅毒的流行病學分析，針對妊娠梅毒患者多為年輕、文化程度低、外來人口及未做過婚前或孕前檢查的特點，必須進一步加強對相關(guān)婦女進行妊娠梅毒早期篩查的組織管理。對所有妊娠婦女均應常規(guī)在妊娠早期進行梅毒血清學檢查，早確診、早治療能帶來顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，Terris－Prestholt等［21］對此進行了成本－效益分析，認為用于預防母嬰傳播進行早期梅毒篩查和治療干預的費用比處理不良妊娠結(jié)局要節(jié)省10倍。重點監(jiān)測有高危因素的孕婦是有效預防和控制梅毒垂直傳播的關(guān)鍵，對于減少妊娠梅毒及先天梅毒的發(fā)生、提高生育質(zhì)量和出生人口素質(zhì)具有深遠意義。

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