宮腔鏡在子宮內(nèi)膜B 超下異?；芈曉\治中的臨床價值

唐雪蓮 朱文杰 付志紅 李雪梅 覃春容

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院生殖科(518028)

子宮內(nèi)膜因素是輔助生殖技術(shù)(ART)胚胎種植失敗的主要原因之一。因此，在行ART前，常規(guī)于晚卵泡期采用陰道B超觀察子宮內(nèi)膜情況。正常情況下，晚卵泡期內(nèi)膜表現(xiàn)為三線征(A型內(nèi)膜)，然而部分患者卻表現(xiàn)出分泌期才能出現(xiàn)的均質(zhì)內(nèi)膜(C型內(nèi)膜)，甚至強回聲團，可能影響內(nèi)膜容受性和胚胎著床。本文對晚卵泡期子宮內(nèi)膜B超異?；芈暬颊撸謩e行宮腔鏡檢查或經(jīng)期診斷性刮宮術(shù)，探討宮腔鏡檢查和刮宮術(shù)對陰道B超下子宮內(nèi)膜異常回聲的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年10月～2012年10月在本院擬接受ART治療前，晚卵泡期陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜回聲異常(如一個或數(shù)個強回聲光團及子宮內(nèi)膜C型回聲)的不孕婦女59例。年齡21～45歲，不孕年限1～17年。不孕原因包括盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男方因素等。

1.2 方法

1.2.1 分組 59例患者分為宮腔鏡組和月經(jīng)期診刮組(月經(jīng)來潮3d內(nèi))。宮腔鏡組36例，B超提示子宮內(nèi)膜回聲異常27例，子宮內(nèi)膜C型者9例;診刮組23例，子宮內(nèi)膜回聲異常16例，子宮內(nèi)膜C型者7例。

1.2.2 操作方法 ①宮腔鏡組:于月經(jīng)干凈3～7d在本院婦科行宮腔鏡術(shù)，取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后置入陰道窺鏡暴露宮頸，再次消毒陰道和宮頸，以宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮頸方向和深度，適當擴張宮頸后接通膨?qū)m泵，以180～220ml/min速度輸入膨?qū)m液，膨開宮頸后置入宮腔鏡，維持壓力為100～120mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，全面檢查宮頸管和宮腔，仔細觀察息肉的部位、大小、數(shù)目及基底部和內(nèi)膜情況并記錄，取部分組織行病理檢查;診刮組:患者于月經(jīng)來潮3天內(nèi)行診刮術(shù)，常規(guī)刮取子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜病灶進行活組織檢查，懷疑宮頸有病變者行分段診刮(4例行分段診刮)。

1.2.3 子宮內(nèi)膜息肉的診斷標準 陰道B超診斷:宮腔線局部分離，宮腔內(nèi)可見不均勻的低回聲或稍強回聲團，周邊回聲增強，與子宮肌壁分界清楚。部分內(nèi)部可見單個或多個大小不等透聲區(qū)。子宮內(nèi)膜線弧形偏移，彩色多普勒超聲顯示光團內(nèi)有短棒狀或星點狀彩色血流信號，為息肉延伸進入組織的增粗血管。宮腔鏡診斷［1］:卵圓形細長贅生物，單發(fā)或多發(fā)，表面光滑柔軟，富有光澤，同內(nèi)膜顏色或較周圍內(nèi)膜稍鮮紅，有時表面可見纖細的微血管網(wǎng)紋。術(shù)后送組織病理學(xué)檢查，確診子宮內(nèi)膜息肉。

1.2.4 子宮內(nèi)膜超聲類型［2］均質(zhì)回聲內(nèi)膜(C型)，均質(zhì)回聲，無宮腔中線回聲;三線征內(nèi)膜(A型)，中央有強回聲線，其與兩側(cè)內(nèi)膜基底層之間為低回聲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

宮腔鏡組:B超提示子宮內(nèi)膜A型27例，宮腔鏡術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉22例(81.48%);子宮內(nèi)膜C型9例，宮腔鏡術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉樣增生1例(1/9)。診刮組:子宮內(nèi)膜A型16例，診刮術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉7例(7/16)，子宮內(nèi)膜C型者7例，診刮術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉0例。宮腔鏡及診刮組在子宮內(nèi)膜A型的息肉檢出陽性率高于子宮內(nèi)膜C型(P＜0.05)，宮腔鏡組的息肉檢出率顯著高于診刮組(P＜0.05)。

3 討論

陰道超聲是臨床上診斷子宮內(nèi)膜病變的首選方法:簡單，無創(chuàng)，重復(fù)性高，可動態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜周期性變化。然而，陰道B超對宮腔內(nèi)病變的敏感性低。臨床上同一病變，常有多種超聲下表現(xiàn)，故不能確定病變性質(zhì)，需進一步行宮腔鏡或診斷性刮宮檢查。

子宮內(nèi)膜息肉是影響育齡婦女妊娠的重要因素［3］。其發(fā)生可能與生殖系統(tǒng)炎癥有關(guān)，可引起梗阻性或無排卵性不孕［4］，并影響子宮內(nèi)膜容受性［5］，妨礙精卵存留和著床、妨礙胎盤植入和胚胎發(fā)育。因此行IVF或IUI前常規(guī)B超了解宮腔內(nèi)情況非常必要。子宮內(nèi)膜息肉在B超下有多種影像改變，最常表現(xiàn)為宮腔內(nèi)強回聲團，大的息肉可能與黏膜下肌瘤相混淆，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫增厚，回聲強弱不均，而＜0.5cm的息肉B超常難以發(fā)現(xiàn)。

晚卵泡期C型內(nèi)膜常困擾著臨床醫(yī)生，排卵期出現(xiàn)C型子宮內(nèi)膜的原因目前并不清楚，陳孟循等［6］研究發(fā)現(xiàn)卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜容受性下降，然而朱穎春等［7］認為子宮內(nèi)膜形態(tài)并不影響IVFET冷凍周期妊娠率。究竟晚卵泡期出現(xiàn)C型內(nèi)膜有無宮腔病變呢，有沒有必要常規(guī)行宮腔鏡檢查?本文結(jié)果提示:子宮內(nèi)膜均質(zhì)回聲(C型)行宮腔鏡檢查或診斷性刮宮常無陽性病理結(jié)果。

診斷性刮宮對宮腔病變的檢出率低主要由于該操作有一定的盲目性，且難以刮除位于基底層的息肉根部，造成息肉殘留和快速復(fù)發(fā)，還可能漏掉體積過大或過小的子宮內(nèi)膜息肉。另外，過度診刮還可能會影響子宮內(nèi)膜的正常功能。因此限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。宮腔鏡在診斷及治療宮腔內(nèi)占位性病變中發(fā)揮著特有的作用，可用于直接檢視宮腔內(nèi)病變，定位取材，更直觀、準確可靠，減少漏診，明顯提高診斷準確性，被譽為現(xiàn)代診斷宮腔內(nèi)病變的金標準［8］。本文結(jié)果表明宮腔鏡對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率顯著高于診斷性刮宮。因此，對于超聲提示宮腔內(nèi)強回聲團患者建議行宮腔鏡檢查。

總之，陰道B超預(yù)測子宮內(nèi)膜息肉有一定的價值。B超下晚卵泡期C型內(nèi)膜患者，暫不需行宮腔鏡檢查;B超提示宮腔內(nèi)強回聲團的患者，行宮腔鏡檢查優(yōu)于診斷性刮宮。

1 林金芳，馮沖，丁愛華.婦科內(nèi)鏡圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:205-206.

2 Gonen Y，Casper R F，Jacobson W，et al.Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation:a possible predictor of implantation in in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，1989，52(3):446-450.

3 Vavastech NN，Neuwirth RS，Levin B，et al.Pregnancy rates after hysterospcopic polypectomy and myomectomy in infertile women［J］.Obstet Gynecol，1999，94:168.

4 潘萍，李素春.子宮內(nèi)膜息肉與不孕［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(11):878-880.

5 Rackow BW，Jorgensen E，Taylor HS.Endometrial polyps affect uterine receptivity［J］.Fertil Steril，2011，95(8):2690-2692.

6 陳孟循，朱文杰，付志紅，等.卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜的容受性研究［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20(4):127-129.

7 朱穎春，孫海翔，王慧焱，等.B超下子宮內(nèi)膜形態(tài)分型對冷凍胚胎移植結(jié)局的影響.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24(9):948-951.

8 Fatemi HM，Kasius JC，Timmermans A，et al.Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization［J］.Hum Reprod，2010，25(8):1959-1965.