我國(guó)病殘兒家庭再生育隨訪與遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究進(jìn)展

趙 君綜述 馬 旭審校

1．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院(100730);2．國(guó)家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批是我國(guó)計(jì)劃生育工作中穩(wěn)定低生育水平的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到廣大育齡夫婦的切身利益及人口素質(zhì)的提高，是具有中國(guó)特色計(jì)劃生育系統(tǒng)工程的重要組成部分，它對(duì)于預(yù)防出生缺陷，最大限度減少病殘兒的出生有著重要的意義。但目前大多數(shù)地市的病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定工作，僅僅停留在組織專(zhuān)家鑒定及再生育審批層面，很多后續(xù)服務(wù)，如面向病殘兒家庭的再生育隨訪、二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等都沒(méi)有很好地落實(shí)和開(kāi)展。本文就我國(guó)病殘兒家庭再生育隨訪及遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定與再生育審批

病殘兒是指因先天或后天病傷致殘，目前無(wú)法治療或經(jīng)系統(tǒng)治療仍不能成為具有正常勞動(dòng)能力或生活自理能力的≤14周歲的兒童［1］。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理工作是計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作［2］，根據(jù)國(guó)家人口計(jì)生委《病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理辦法》和《病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定診斷標(biāo)準(zhǔn)及其父母再生育的指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定，生育病殘兒后的獨(dú)生子女家庭可以再生育第二胎。但是，由于病殘兒的病因復(fù)雜、臨床表型多樣，病殘兒家庭的再生育審批工作需要按照規(guī)定的程序和方法，在經(jīng)過(guò)科學(xué)的醫(yī)學(xué)鑒定確定為病殘兒的前提下，進(jìn)行先天與后天以及遺傳與非遺傳因素的分析，以?xún)?yōu)生原則為依據(jù)提出是否可以生育二胎，并判斷再生育的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。

病殘兒家庭生育二胎的目的是優(yōu)生優(yōu)育，如果再生二胎又有病殘情況發(fā)生，必然給其家庭造成更大的不幸，同時(shí)也會(huì)給社會(huì)造成更大的負(fù)擔(dān)，對(duì)我國(guó)人口素質(zhì)的提高產(chǎn)生不良影響。王文光等［3］調(diào)查的正常對(duì)照組病殘兒發(fā)生率為1．01%，第一胎生育病殘兒的家庭二胎病殘發(fā)生率比對(duì)照組高5．88倍;儲(chǔ)東昇等［4］對(duì)病殘智力低下兒及其母所生二胎為病例組的調(diào)查結(jié)果顯示，正常對(duì)照組二胎病殘智力低下發(fā)生率為0．59%，病例組較對(duì)照組高10．56倍?？梢?jiàn)，第一胎屬遺傳性疾病的病殘兒，其父母是不良遺傳基因較為集中的群體［5］，生育二胎時(shí)會(huì)有同樣甚至更高的病殘風(fēng)險(xiǎn)［6］。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批工作的最終目的是保證病殘兒家庭再生育的第二胎是健康子女，因此，這項(xiàng)工作不僅要側(cè)重其政策性和技術(shù)性，而且更應(yīng)該注重其服務(wù)性，加強(qiáng)準(zhǔn)生二胎病殘兒家庭的隨訪調(diào)查工作，建立切實(shí)可行的優(yōu)生保障體系，對(duì)符合生育第二胎條件者進(jìn)行優(yōu)生指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)，盡量降低第二胎病殘兒的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2 病殘兒家庭再生育隨訪與再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 我國(guó)病殘兒家庭再生育隨訪工作開(kāi)展情況

以“病殘兒”為題名在中國(guó)知網(wǎng)(http://www．cnki．net/)及維普網(wǎng)(http://www．cqvip．com/)上進(jìn)行檢索，截至2012年12月31日已有目標(biāo)文獻(xiàn)300余篇，其中關(guān)于“再生育”、“隨訪”、“二胎”、“再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)文獻(xiàn)僅為35篇，而有相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)支持的文獻(xiàn)僅為 28 篇。廣東?。?，8］、河南?。?］、黑龍江省［10，11］、江西省［12］、遼寧省［13，14］、山東省［6，15～22］、上 海 市［23～25］、深 圳 市［26］、浙 江 ?。?，27，28］、重 慶市［29，30］等地區(qū)或其下轄地市(區(qū)縣)均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其中以山東省開(kāi)展病殘兒家庭再生育隨訪文獻(xiàn)居多，以遼寧省開(kāi)展的病殘兒家庭再生育隨訪范圍最大，其余大部分地區(qū)未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。由此可見(jiàn)，我國(guó)仍有相當(dāng)一部分地區(qū)只注重病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批工作，對(duì)于病殘兒家庭的再生育隨訪及二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)卻不夠重視，很多后續(xù)服務(wù)沒(méi)有很好地得到落實(shí)和開(kāi)展。

2.2 我國(guó)病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況分析

截止目前，我國(guó)已有一部分地區(qū)在開(kāi)展獨(dú)生子女病殘兒家庭再生育隨訪的過(guò)程中，進(jìn)行了一些關(guān)于病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況的調(diào)查研究(表1)。將表1中的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況反映出以下6個(gè)特點(diǎn)。

表1 病殘兒家庭生育第二胎病殘?jiān)侔l(fā)情況文獻(xiàn)分析

2．2．1二胎病殘?jiān)侔l(fā)率波動(dòng)范圍較大 各調(diào)查研究獲得的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率波動(dòng)范圍較大(最大為 17．24%［21］，最小為 0．16%［29］)。但再生育隨訪人群越大，獲得的二胎病殘?jiān)侔l(fā)率越穩(wěn)定［11，13，14，20，27，30］。這可能是由于再生育隨訪人群越小、區(qū)域越局限，出現(xiàn)的二胎病殘?jiān)侔l(fā)病種就越少，研究結(jié)果的變異性也就越大。

2．2．2二胎病殘?jiān)侔l(fā)率呈下降趨勢(shì) 分析這些調(diào)查研究可以發(fā)現(xiàn)，報(bào)告時(shí)間較早(2000年前)的研究，獲得的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率較高［3，8，15，19，21，25，26］。這可能是由于近年來(lái)產(chǎn)前診斷等措施的逐步推廣，育齡群眾優(yōu)生優(yōu)育觀念普遍增強(qiáng)，從而導(dǎo)致群體二胎病殘?jiān)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所下降。

2．2．3二胎病殘?jiān)侔l(fā)率隨監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)而增高在所有調(diào)查研究結(jié)果中，尤以王桂英等［21］、王陽(yáng)光等［24］報(bào)告的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率最高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些調(diào)查的隨訪時(shí)間與二胎審批時(shí)間跨度較大(分別為10年、25年隨訪研究)。而其余大部分研究的再生育隨訪都是在批準(zhǔn)二胎指標(biāo)后1～5年內(nèi)開(kāi)展的，監(jiān)測(cè)時(shí)間跨度較小。有些病殘兒母親尚處于未妊娠或妊娠期的狀態(tài)，不能追蹤到妊娠結(jié)局。此外，某些非體表畸形的遺傳病需要在出生后一段時(shí)間才表現(xiàn)出來(lái)或才能確診，監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)也增加了二胎遺傳性疾病的發(fā)現(xiàn)率。

2．2．4遺傳性疾病二胎同病或類(lèi)似疾病再發(fā)率高這些調(diào)查研究中，第二胎與第一胎發(fā)生同病或類(lèi)似疾病的概率普遍較高，同病或類(lèi)似疾病再發(fā)率多數(shù)在 50% 以上［13～16，19，24～28，30］，而這種情況大多發(fā)生在第一胎為遺傳性疾病病殘兒的家庭中，實(shí)際工作中對(duì)遺傳病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足是造成二孩同類(lèi)病殘發(fā)生的重要原因［26］。因此，面向遺傳性疾病病殘兒家庭的再生育監(jiān)測(cè)，需要在準(zhǔn)確評(píng)估再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，如產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，甚至胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，才能有效降低二胎遺傳病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2．2．5二胎病殘?jiān)侔l(fā)率統(tǒng)計(jì)應(yīng)納入經(jīng)產(chǎn)前診斷后人工終止妊娠的胎兒 在這些調(diào)查研究中，大多數(shù)研究者框定的病殘?jiān)侔l(fā)人數(shù)是指病殘?jiān)侔l(fā)存活患兒數(shù)，其中僅有9篇文獻(xiàn)將病殘?jiān)侔l(fā)存活患兒數(shù)以及經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)畸形而行人工終止妊娠的胎兒數(shù)同時(shí)納入了病殘?jiān)侔l(fā)人數(shù)的統(tǒng)計(jì)范疇。不難發(fā)現(xiàn)，這9篇文獻(xiàn)(表2)報(bào)告的病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率(干預(yù)前)普遍較高，尤以王桂英等［21］、戴宇曉［12］、王陽(yáng)光等［24］等報(bào)告的二胎病殘?jiān)侔l(fā)率最高。

2．2．6產(chǎn)前診斷可有效降低病殘兒家庭二孩病殘?jiān)侔l(fā)率 孕前檢查可有效降低病殘兒家庭二胎病殘?jiān)侔l(fā)率，而產(chǎn)前診斷可有效減少病殘二孩的出生，表2在表1的基礎(chǔ)上比較了病殘兒家庭經(jīng)產(chǎn)前診斷干預(yù)前后生育二孩的病殘?jiān)侔l(fā)情況?？梢园l(fā)現(xiàn)，引入產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒畸形而行人工終止妊娠這一干預(yù)措施后，二孩病殘?jiān)侔l(fā)率降低至未干預(yù)前的50%，減少了再次出生病殘兒的風(fēng)險(xiǎn)，有些地區(qū)甚至通過(guò)產(chǎn)前診斷將健康分娩率維持在 99．5%以上［6，12，17，20，22，31］。因此，在遺傳性疾病病殘兒家庭的二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)上，應(yīng)重視產(chǎn)前診斷的作用。

表2 病殘兒家庭生育二胎干預(yù)前后病殘?jiān)侔l(fā)情況文獻(xiàn)分析*

3 病殘兒遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究現(xiàn)狀

張思霖［32］曾于1985年起在四川全省范圍內(nèi)開(kāi)展了為期五年的“四川省遺傳病流行病學(xué)調(diào)查研究”，這項(xiàng)綜合性的遺傳病流行病學(xué)調(diào)查研究被公認(rèn)為“全國(guó)首次在一個(gè)大區(qū)域內(nèi)完成的遺傳病本底調(diào)查，居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、某些方面達(dá)世界先進(jìn)水平”。該調(diào)查研究以0～14歲年齡段兒童為研究人群，進(jìn)行了多種遺傳性疾病流行病學(xué)的描述性研究及病因?qū)W研究，可視為迄今為止我國(guó)病殘兒遺傳性疾病患病本底情況及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最為全面和深入的一次調(diào)查研究。近20年來(lái)，針對(duì)我國(guó)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定和再生育審批中常見(jiàn)的遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究，以小區(qū)域范圍、小樣本人群、單一病種研究居多，也有一些關(guān)于遺傳性疾病對(duì)后代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的總結(jié)性文獻(xiàn)［33］和書(shū)籍［34］發(fā)表，但大范圍、綜合性的遺傳性疾病流行病學(xué)調(diào)查研究由于實(shí)施難度較大尚未見(jiàn)報(bào)道。此外，近年來(lái)針對(duì)我國(guó)病殘兒遺傳性疾病構(gòu)成、再生育風(fēng)險(xiǎn)和遺傳概率的系統(tǒng)調(diào)查也鮮有報(bào)道，我國(guó)病殘兒遺傳性疾病構(gòu)成不明，絕大多數(shù)無(wú)法評(píng)估再生育風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)別可進(jìn)行再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的疾病也主要是以歐美國(guó)家調(diào)查獲得的遺傳概率數(shù)據(jù)為依據(jù)，因人群的遺傳多樣性差異，故準(zhǔn)確性也不高。

4 展望

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批是保證我國(guó)人口素質(zhì)提高的重要環(huán)節(jié)，也是落實(shí)我國(guó)現(xiàn)行人口政策的需要，直接關(guān)系到廣大育齡夫婦的切身利益及人口素質(zhì)的提高。病殘兒家庭生育二胎的目的是優(yōu)生優(yōu)育，這是一個(gè)具有社會(huì)需求、道德水平和滿足生育者渴求心理的綜合性社會(huì)問(wèn)題［35］。鑒于目前我國(guó)病殘兒家庭再生育隨訪工作開(kāi)展情況及病殘兒遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究現(xiàn)狀，建議在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一使用病殘兒家庭再生育信息監(jiān)測(cè)平臺(tái)，將病殘兒家庭再生育隨訪服務(wù)及二胎優(yōu)生監(jiān)測(cè)納入計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的評(píng)估管理和考核內(nèi)容，以此建立切實(shí)可行的優(yōu)生保障體系，降低二胎病殘?jiān)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少人口遺傳負(fù)荷。通過(guò)監(jiān)測(cè)病殘兒家庭再生育情況，也可獲得我國(guó)病殘兒遺傳性疾病的本底數(shù)據(jù)、遺傳度和再生育風(fēng)險(xiǎn)概率，為揭示重大遺傳性疾病的發(fā)病機(jī)制、遺傳方式，研究適合中國(guó)人群的遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型提供線索和依據(jù)。

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