癌癥癥狀群的發(fā)展歷程

林雙蘭 周建榮 (重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400016)

Dodd于2001年首次提出癌癥病人癥狀群的概念，其10年內(nèi)發(fā)展歷程可歸納為:理論的研究——結(jié)構(gòu)的研究——集群模式的研究——干預(yù)和管理的研究。癥狀群十年發(fā)展歷程證明其運(yùn)用于癌癥研究的可行性以及與患者的密切相關(guān)性。本文將從癥狀群運(yùn)用于癌癥研究中的概念、方法學(xué)選擇、測(cè)量工具、干預(yù)措施及臨床聯(lián)系性五個(gè)方面的研究進(jìn)展作一綜述，通過(guò)以上分析表明未來(lái)癥狀群的研究重點(diǎn)。

1 概念的提出與發(fā)展

“癥狀”是指一種疾病狀態(tài)或者機(jī)體平衡紊亂的主觀感受，“集群”則是形容相同或相似的個(gè)體以一種邏輯或可預(yù)見(jiàn)的方式聚集在一起〔1〕。“癥狀群”首先應(yīng)用于精神病學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域，作為疾病分類(lèi)和診斷的重要依據(jù)，便于醫(yī)生全面了解病人病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展〔2，3〕。2001 年，Dodd 等〔4〕針對(duì)癌癥患者癥狀的復(fù)雜性、多樣性首次提出癌癥癥狀群這一概念，并將其定義為:3個(gè)或多于3個(gè)同時(shí)發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀，由此開(kāi)啟癥狀群在癌癥研究中的大門(mén)。隨后十年，各專(zhuān)家、學(xué)者通過(guò)不同的實(shí)驗(yàn)方法得出癥狀群新的概念，相關(guān)爭(zhēng)議隨之產(chǎn)生〔3～8〕。

鑒于以上爭(zhēng)議，Molassiotis等〔9〕通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出癥狀群新的概念:指兩個(gè)或兩個(gè)以上與臨床相關(guān)、在特定的時(shí)間內(nèi)相互聯(lián)系、但又各具特色的癥狀集合。此概念較為全面地解釋了癥狀群包含的幾個(gè)重要特征:首先是2個(gè)或以上同時(shí)對(duì)臨床有意義的癥狀才能組成同一癥狀群;其次，各癥狀間在特定的時(shí)間(如診斷期、治療期或干預(yù)期)段存在一定的相關(guān)性;第三，處于同一癥狀群的各癥狀各具特色，相互影響。雖然癥狀群概念發(fā)展已有10年，但在未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的前提下，相信仍會(huì)有很多學(xué)者通過(guò)不同方法包括臨床動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)推進(jìn)其發(fā)展。

2 確定癥狀群的方法

癥狀群的確定主要是運(yùn)用相關(guān)性分析、結(jié)構(gòu)方程模式、因子分析和聚類(lèi)分析等方法判斷可以歸為同一族群的癥狀。在癥狀群臨床研究的例子中，確定癥狀群的方法主要有兩種:(1)假設(shè)法〔10〕:研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或已有的研究基礎(chǔ)預(yù)先選定出常見(jiàn)的癥狀(如疼痛、乏力、抑郁等)，首先假設(shè)其可以歸類(lèi)為同個(gè)癥狀群，進(jìn)而通過(guò)回歸分析或癥狀間的相關(guān)系數(shù)證明假設(shè)是否成立。如:疼痛-乏力-抑郁、惡心-嘔吐癥狀群就是通過(guò)此方法確定的。但假設(shè)法存在以下局限性:①常見(jiàn)癥狀界定難度大:由于癌癥種類(lèi)的不同、治療方式的差異必然導(dǎo)致患者癥狀表現(xiàn)各異，使常見(jiàn)癥狀的界定和挑選難度增加。②所確定群內(nèi)部癥狀數(shù)目較小:多為2～3個(gè)癥狀，對(duì)于數(shù)目較多的癥狀群則可行性較差。由于假設(shè)法以上特征的存在，臨床研究多采用第二種方法。(2)統(tǒng)計(jì)分析法:主要為因子分析和聚類(lèi)分析:因子分析為現(xiàn)有癥狀群研究中采用最為廣泛的方法〔11〕，主要是尋找能夠描述各變量之間相關(guān)性的共同因素，即預(yù)測(cè)隱藏在一組可測(cè)變量中的最基本但又無(wú)法直接測(cè)量到的潛在變量〔12〕。此方法包括一般因子分析(CFA)和主成分分析(PCA)兩種測(cè)量手段〔13〕。二者的區(qū)別在于:①前者只強(qiáng)調(diào)可靠的一般變量數(shù)據(jù)，而后者分析所有的變量數(shù)據(jù)。②PCA主要目的是將主成分標(biāo)示成各個(gè)變量的線性組合，而CFA則是找出最能重現(xiàn)相關(guān)系數(shù)的因子模型，解釋變量之間的相關(guān)性。二者各自的特征為癥狀群試驗(yàn)研究中方法學(xué)的選擇作出了提示:若研究目的是解釋變量之間的相關(guān)性以及數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的測(cè)量，CFA會(huì)提供更精確的結(jié)果。而如果研究的目的是簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)，PCA則是最佳的選擇〔13〕。

聚類(lèi)分析是另一種癥狀群研究中常用的方法，用來(lái)發(fā)現(xiàn)同組中具有相似癥狀經(jīng)歷或癥狀表達(dá)的個(gè)體，通過(guò)比較癥狀的相似性，例如距離測(cè)量、相關(guān)性測(cè)量來(lái)實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)在這種探索性方法已經(jīng)廣泛運(yùn)用于癌癥癥狀群的研究中〔14，15〕。常見(jiàn)的惡心——食欲不振——便秘群就是通過(guò)確定其癥狀表達(dá)的相似性完成的。

統(tǒng)計(jì)分析法在癥狀群研究中運(yùn)用廣泛〔16〕，聚類(lèi)分析強(qiáng)調(diào)癥狀之間的距離，而因子分析則側(cè)重分析癥狀之間的模式;二者各自的特點(diǎn)相信會(huì)為將來(lái)癥狀群研究中方法學(xué)的選擇提供一定的理論支持。

3 癥狀群的評(píng)估工具

癥狀群的評(píng)估主要是通過(guò)特定的量表評(píng)估過(guò)去某一段時(shí)間內(nèi)，癌癥患者由于診斷、治療等產(chǎn)生的一系列癥狀出現(xiàn)的數(shù)量、表現(xiàn)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、是否隨病情的變化而改變等。根據(jù)各量表本身的特性以及評(píng)估數(shù)量的差異，又可分為單一癥狀和多癥狀評(píng)估工具，以下將分別舉例說(shuō)明。

3.1 單一癥狀評(píng)估工具 簡(jiǎn)明疼痛量表(BPI):主要用于評(píng)估慢性疾病如關(guān)節(jié)炎患者疼痛的嚴(yán)重程度以及對(duì)日常功能的影響，也是癌癥患者疼痛程度測(cè)量的常用量表。BPI包涵疼痛強(qiáng)度評(píng)估、疼痛對(duì)日常功能的影響兩個(gè)維度。由于其較高的內(nèi)部一致性(Cronbach's α值介于0.77～0.91)及成熟性，此量表已被譯為多種語(yǔ)言，包括中文簡(jiǎn)明疼痛量表，運(yùn)用于癌癥相關(guān)性研究。其他包括疲乏、焦慮、抑郁等單一癥狀量表在癌癥患者的生存質(zhì)量研究中運(yùn)用同樣廣泛。由于國(guó)內(nèi)關(guān)于癥狀群的研究處于起步階段，且多集中在疼痛、疲乏、抑郁等單個(gè)癥狀對(duì)病情的影響以及由此采取的干預(yù)、管理措施方面，了解常用的單一癥狀評(píng)估工具就很有必要。單一癥狀評(píng)估量表由于其本身只能評(píng)估一種癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度及對(duì)機(jī)體的影響等局限性，在癥狀群的研究中，則常采用多癥狀評(píng)估量表。

3.2 多癥狀評(píng)估量表 安德森癥狀評(píng)估表(MDASI)MDASI為患者自評(píng)量表，用來(lái)評(píng)估過(guò)去24 h以內(nèi)機(jī)體產(chǎn)生的多種癥狀，其嚴(yán)重程度以及對(duì)患者日常功能的影響;內(nèi)容包括由于癌癥種類(lèi)不同、治療方式的差異所致的發(fā)生頻率最高、表現(xiàn)程度最重的13個(gè)核心癥狀。此量表既用于評(píng)估癌癥病人癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度，也可用于評(píng)估各癥狀對(duì)患者機(jī)體功能的影響。MDASI具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)適用范圍廣:可用于測(cè)量所有癌癥類(lèi)型以及由于治療方案的不同所致的13種核心癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率、集群模式。(2)操作便捷:此量表包涵13個(gè)核心癥狀，一般只需5 min則完成評(píng)估內(nèi)容。(3)量表成熟:內(nèi)部一致性較高(Cronbach's α值介于0.82～0.94)，已被翻譯為29種語(yǔ)言運(yùn)用于多國(guó)的癥狀群研究中。在中國(guó)運(yùn)用較為突出的則是香港〔11〕和臺(tái)灣地區(qū)〔17〕，且都證實(shí)譯本內(nèi)部一致性與原表保持一致。

埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)(ESAS)是由臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理發(fā)展而來(lái)的癥狀自評(píng)量表，主要用來(lái)評(píng)估癌癥患者癥狀的嚴(yán)重程度。此量表包含疼痛、疲乏、惡心、抑郁等9種癌癥患者常見(jiàn)癥狀，同時(shí)提供1個(gè)“其他癥狀”選項(xiàng)，以便全面了解患者所經(jīng)歷的癥狀。嚴(yán)重程度采用0～10的計(jì)分方式，ESAS為癥狀的嚴(yán)重程度隨時(shí)間的變化這一理論提供了臨床依據(jù)，但由于此量表只包涵常見(jiàn)的9種癥狀，只能作為臨床評(píng)估的一部分才能達(dá)到良好的癥狀管理要求，其運(yùn)用相對(duì)較少〔18〕。

記憶癥狀評(píng)估量表(MSAS)用于評(píng)估癌癥患者過(guò)去1 w內(nèi)生理和心理癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度的多維度量表。MSAS包涵生理、心理癥狀2個(gè)亞量表共計(jì)32個(gè)項(xiàng)目，其中24個(gè)項(xiàng)目評(píng)估相關(guān)癥狀的發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重度和困擾度，另外8項(xiàng)則不包括頻繁程度的測(cè)量。由于其較高的內(nèi)部一致性(Cronbach's α值介于0.82～0.88)和包含內(nèi)容的廣泛性(癌癥患者常見(jiàn)的32個(gè)癥狀)，此量表在癥狀群研究中運(yùn)用更多〔9，19，20〕。但由于語(yǔ)言及文化的差異，MSAS 多用于美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家癌癥癥狀群研究中。為了提高其臨床實(shí)用性，Cheng等〔21〕將其漢化且證明亞量表較高的內(nèi)部一致性以及運(yùn)用于中國(guó)癌癥患者癥狀群研究的可行性。鑒于此量表采用Likert4級(jí)、5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜性，在原有的基礎(chǔ)上，學(xué)者們又研究出記憶癥狀評(píng)估簡(jiǎn)表(MSAS-SF)和記憶評(píng)估量表短表(CASAS)。Lam等〔22〕將此量表進(jìn)行漢化并證明MSAS-SF和CASAS內(nèi)部一致性與原表保持一致，可以很好的運(yùn)用于癥狀群的評(píng)估中。

癥狀困擾量表(SDS)作為癌癥特異性的癥狀評(píng)估工具，SDS主要是要求患有慢性疾病的患者(多為癌癥病人)回應(yīng)過(guò)去1 w機(jī)體自身的感覺(jué)。此外，也用于乳腺疾病患者和孕婦相關(guān)癥狀的評(píng)估。此量表包涵13個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛、乏力、惡心等11個(gè)項(xiàng)目為癥狀困擾水平的評(píng)估，另外2個(gè)項(xiàng)目則為惡心、疼痛的發(fā)生頻率測(cè)量。該量表具有爭(zhēng)議性的點(diǎn)在于:原始量表以肺癌病患為測(cè)試對(duì)象，因此內(nèi)容不足以涵蓋其他癌癥種類(lèi)以及由于治療差異導(dǎo)致的癥狀困擾。但近年來(lái)，很多學(xué)者將此量表運(yùn)用于乳腺疾病的研究同樣證實(shí)其良好的可行性。因此，對(duì)于癥狀群研究方向?yàn)榉伟⑷橄侔┑膶W(xué)者來(lái)講，SDS也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。癥狀群評(píng)估量表數(shù)量眾多，但縱觀其臨床運(yùn)用可發(fā)現(xiàn):以上量表并非單一出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)研究中，單一癥狀評(píng)估量表常伴隨癥狀群評(píng)估量表同時(shí)出現(xiàn)。Chan等〔23〕將乏力、焦慮量表與機(jī)體功能量表相結(jié)合，判定以上癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)機(jī)體功能的影響。另一方面，評(píng)估工具的運(yùn)用是了解癌癥病人癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度的基礎(chǔ);但由于以上評(píng)估量表全部由國(guó)外機(jī)構(gòu)研發(fā)，且由于語(yǔ)言、文化習(xí)慣的差異導(dǎo)致國(guó)內(nèi)癌癥癥狀群的研究相對(duì)滯后;因此在未來(lái)研究中，將不同的測(cè)定工具翻譯為不同語(yǔ)言或根據(jù)各自的文化背景和價(jià)值體系開(kāi)發(fā)本國(guó)量表，檢驗(yàn)工具的等價(jià)性、實(shí)用性仍是我們研究的重點(diǎn)。

4 癥狀群與臨床的聯(lián)系

癥狀群與臨床的聯(lián)系主要體現(xiàn)在其數(shù)量、發(fā)生頻率、表現(xiàn)強(qiáng)度等對(duì)癌癥患者病情結(jié)果的影響。以往臨床研究常采用死亡率的高低、病情的進(jìn)展作為治療效果的判斷標(biāo)準(zhǔn);但研究證明〔24〕，將病人生存質(zhì)量的高低、機(jī)體功能狀態(tài)的好壞、情緒狀態(tài)的改變作為病情結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則顯得更合理。

4.1 癥狀群對(duì)機(jī)體功能狀態(tài)的影響 機(jī)體功能狀態(tài)是個(gè)體能參與正常的日常生活以滿足基本需要、角色需要、保持健康和福祉的能力。在癌癥護(hù)理研究中，機(jī)體功能狀態(tài)是衡量個(gè)體能否獲得生活質(zhì)量、繼續(xù)擔(dān)任社會(huì)角色(如就業(yè))的有效指標(biāo)，同時(shí)也是臨床改變治療手段、延遲或終止癌癥治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)。

在癥狀群的研究中我們發(fā)現(xiàn):一方面，癥狀群數(shù)量與機(jī)體功能狀態(tài)存在負(fù)相關(guān)性，即癥狀數(shù)量越多，機(jī)體功能狀態(tài)越低〔6，16，25〕。Cheng 等〔24〕和 Laird 等〔26〕在各自的研究中證實(shí)疼痛-乏力-情緒紊亂等單獨(dú)的癥狀群都可直接導(dǎo)致老年癌癥患者社會(huì)活動(dòng)能力、自我照顧能力等機(jī)體功能狀態(tài)的下降。Given等〔27〕則發(fā)現(xiàn)疼痛、乏力和睡眠障礙是影響機(jī)體功能狀態(tài)最直接的因素，與未出現(xiàn)上述癥狀的癌癥患者相比，出現(xiàn)兩種或以上癥狀的患者機(jī)體功能狀態(tài)明顯低于前者。另一方面，由于機(jī)體功能較差而出現(xiàn)的多重癥狀可能使患者本身解決問(wèn)題的能力、自我管理能力減低，而后者則可能直接導(dǎo)致臨床癌癥藥物治療計(jì)量的減少、時(shí)間的延遲甚至治療方案的終止，進(jìn)而影響臨床的治療效果。由此可以判定較差的機(jī)體功能狀態(tài)不僅會(huì)對(duì)癌癥患者本身社會(huì)活動(dòng)的開(kāi)展產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致個(gè)體獨(dú)立性的喪失，還會(huì)對(duì)臨床癌癥治療方案的選擇產(chǎn)生影響;因此將其作為病情結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要的意義。

4.2 癥狀群對(duì)生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量(QOL)定義為不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)，用來(lái)評(píng)估個(gè)人和社會(huì)的幸福感。但在醫(yī)學(xué)研究中尤其是在癌癥護(hù)理、臨終關(guān)懷以及姑息治療中，QOL則是順應(yīng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一種新的健康和病情發(fā)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)，用來(lái)反映癌癥患者由于疾病和相關(guān)的醫(yī)學(xué)治療對(duì)其生理、心理、社會(huì)功能等方面產(chǎn)生的各種影響的主觀認(rèn)知和體驗(yàn)。

與對(duì)機(jī)體功能的影響一樣，癥狀群同樣與病人的生活質(zhì)量存在極大的相關(guān)性。

4.3 癥狀群對(duì)病情進(jìn)展以及死亡率的影響 在臨床試驗(yàn)研究中，評(píng)估癌癥治療效果最常用的方式為患者死亡率和疾病進(jìn)展的測(cè)量，但在癌癥癥狀群研究中卻很少將二者作為癥狀對(duì)病人病情影響的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其主要原因可能是:(1)不斷進(jìn)步的醫(yī)療技術(shù)提高癌癥病人的存活率。(2)將癌癥患者轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y存活者更能體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。

但在肺癌的癥狀群研究中發(fā)現(xiàn)〔28〕:患者癥狀的表現(xiàn)數(shù)量與其死亡風(fēng)險(xiǎn)呈直接相關(guān)性，因此仍有學(xué)者提出死亡率可作為肺癌病人病情結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這可能由于肺癌病人本身確診時(shí)多為中晚期或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此局限性直接導(dǎo)致肺癌病人低存活率的出現(xiàn)。對(duì)于大多數(shù)被診斷為肺癌的病人來(lái)講:在歐洲5年存活率為12%，而在其他國(guó)家比如中國(guó)則只有八個(gè)月〔29〕。以上數(shù)據(jù)為“癌癥患者難以緩解的癥狀與病人的存活率存在相關(guān)性”這一理論奠定了事實(shí)基礎(chǔ)，將癌癥癥狀群與臨床的聯(lián)系性提升到了新的高度。

4.4 癥狀群對(duì)病人情緒狀態(tài)的影響 癥狀群對(duì)病人情緒狀態(tài)的影響主要表現(xiàn)在病人抑郁、焦慮等心理狀態(tài)與癌癥相關(guān)癥狀之間的聯(lián)系性。雖然很多研究已指出癌癥病人“心理癥狀群”或“情感癥狀群”的存在〔11〕，但比如像“抑郁”這一臨床表現(xiàn)，其界定為單一的“癥狀”還是由于診斷、治療等對(duì)病人產(chǎn)生的“結(jié)果”還存在諸多爭(zhēng)議。一方面，情緒狀態(tài)的改變可能是其他癥狀或病情結(jié)果的誘因。例如，有學(xué)者將疼痛、抑郁和乏力作為同個(gè)癥狀群，研究其對(duì)晚期癌癥病人的影響;證實(shí)此三種癥狀與機(jī)體功能的降低息息相關(guān)，可以成為惡病質(zhì)診斷的部分臨床標(biāo)準(zhǔn)〔26〕。其他研究也證實(shí):抑郁導(dǎo)致癌癥患者常呈現(xiàn)“低落情緒”狀態(tài)，而后者則是疲乏、睡眠紊亂等癥狀的直接誘因〔4，30〕。另一方面，其他與診斷、治療相關(guān)的病理癥狀又可導(dǎo)致癌癥患者抑郁、焦慮等情緒狀態(tài)的改變。Molassiotis就證實(shí)呼吸困難、持續(xù)咳嗽直接導(dǎo)致肺癌患者疲乏的出現(xiàn)，以上相互聯(lián)系的三種癥狀則是患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲哀等心理癥狀的直接誘因;而關(guān)于疲乏與抑郁之間存在的直接聯(lián)系性在以往研究中則早已被證實(shí)〔31〕。因此，癥狀群與癌癥患者情緒狀態(tài)的聯(lián)系性還需更多的實(shí)驗(yàn)研究證明。

5 癥狀群干預(yù)方法與意義

護(hù)理干預(yù)是臨床改善患者治療效果的重要手段，癥狀群概念、方法學(xué)、評(píng)估工具等研究的目的都是為臨床護(hù)理干預(yù)做準(zhǔn)備。在國(guó)內(nèi)的臨床治療和護(hù)理中，一般采取“對(duì)癥處理”的方式干預(yù)癌癥病人出現(xiàn)的各種癥狀，而針對(duì)癥狀群的特性所采取的干預(yù)方式主要有以下幾種:

(1)心理教育干預(yù)模式(PEI)PEI〔32〕包括針對(duì)癌癥患者實(shí)施的健康教育、問(wèn)題解決能力、壓力管理和心理支持四個(gè)內(nèi)容，主要目的在于提高患者的情緒調(diào)試能力，減少負(fù)面的精神、心理效應(yīng)對(duì)疾病的影響。此方法較為全面的針對(duì)癌癥病人可能出現(xiàn)的各種生理、心理問(wèn)題進(jìn)行總體干預(yù)，因其良好的指導(dǎo)性，在癥狀群干預(yù)系統(tǒng)中運(yùn)用最為廣泛。

一方面，PEI可降低癌癥患者癥狀的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)數(shù)量。例如:Chan等〔23〕將健康教育與肌肉放松療法結(jié)合運(yùn)用于肺癌化療患者的癥狀干預(yù)中證實(shí)PEI為有效的緩解單個(gè)和集群癥狀的干預(yù)方法。另一方面，PEI還可提高患者壓力管理能力和問(wèn)題解決能力，后者則可直接緩解患者抑郁、焦慮等心理癥狀。如Kurtz等〔33〕通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)觀察PEI與癌癥出院患者回訪心理咨詢室、急診科等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量關(guān)系，干預(yù)組訪問(wèn)數(shù)量明顯低于對(duì)照組的結(jié)果證實(shí)了上述理論的成立。PEI在癌癥患者情緒調(diào)試和自我管理上的顯著療效已被證實(shí)，但由于干預(yù)內(nèi)容的廣泛性和專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，要求干預(yù)者必須是具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)生、心理咨詢師、護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員，而被干預(yù)者具有一定的文化水平和較強(qiáng)的知識(shí)接收能力，因此，PEI在我國(guó)癌癥癥狀群臨床干預(yù)的推廣中還有一定的難度。

(2)身心干預(yù)(MBI) 身心干預(yù)是藥物治療的替代療法，研究病人的情緒、心理、精神、行為對(duì)身體健康的影響，依靠大腦、身體和行為的相互作用管理和干預(yù)自我身心健康，強(qiáng)調(diào)癌癥個(gè)體的自護(hù)理論，最終為患者提供癥狀控制的知識(shí)和技巧。常見(jiàn)以下六種干預(yù)手段〔34〕:放松療法、想象/催眠療法、認(rèn)知行為干預(yù)/應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練療法、冥想療法、音樂(lè)療法、虛擬現(xiàn)實(shí)療法。研究發(fā)現(xiàn)以上6種干預(yù)措施能同時(shí)或獨(dú)立的改善相關(guān)癥狀，如:想象和認(rèn)知行為干預(yù)能同時(shí)緩解與癌癥相關(guān)的疼痛、疲乏等癥狀;松弛療法則可改善疼痛和睡眠紊亂;冥想療法能緩解疲乏和睡眠障礙等。雖然以上療法已證實(shí)對(duì)特定的癥狀群有一定的干預(yù)作用，但是否對(duì)其他如消化道癥狀群、營(yíng)養(yǎng)癥狀群、呼吸道癥狀群等有同等或相似的作用還需要更多的臨床試驗(yàn)證明。

(3)運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法 運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法是許多慢性疾病康復(fù)的核心要素，以減輕相關(guān)癥狀對(duì)個(gè)體身體、精神產(chǎn)生的壓力和影響為目的，其主要方式為慢跑、快步行走等有氧運(yùn)動(dòng)，太極拳也常運(yùn)用于其中。許多證據(jù)表明適度的體力活動(dòng)在提高病人生活質(zhì)量、減少病人(尤其是乳腺癌病人)的死亡危險(xiǎn)上面發(fā)揮重要作用〔35〕。最有代表性的是:Mock等〔36〕為了測(cè)定特定的鍛煉方式對(duì)乳腺癌患者身心的影響，制定10～45 min的快步行走后再進(jìn)行5 min的慢步行走調(diào)節(jié)計(jì)劃，通過(guò)對(duì)接受化療的乳腺癌患者每周4～5次、持續(xù)3～9個(gè)月的干預(yù)后發(fā)現(xiàn):患者乏力、嘔吐、抑郁等癥狀明顯降低。Mock等〔37〕在隨后的研究中還證實(shí)此方法在提高癌癥病人生存質(zhì)量、機(jī)體功能狀態(tài)方面同樣有促進(jìn)作用。由此可知:實(shí)施有價(jià)值的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式可降低癌癥患者不良癥狀反應(yīng)、提高生存質(zhì)量和機(jī)體功能狀態(tài)，可作為癥狀群干預(yù)的良好措施。但具體實(shí)施中，其干預(yù)的強(qiáng)度和時(shí)間需根據(jù)病人的病情、承受力、機(jī)體功能等結(jié)合起來(lái)，采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，才能達(dá)到有益病情發(fā)展的效果。

以上主要的干預(yù)方式在理論和實(shí)踐上都證明了對(duì)癌癥患者癥狀、癥狀群產(chǎn)生的積極作用，在實(shí)際運(yùn)用中我們可以將各種干預(yù)方式結(jié)合起來(lái)，達(dá)到更好的管理效果。相對(duì)于以往臨床中采取的“對(duì)癥處理”方式，癥狀群干預(yù)更能體現(xiàn)整體護(hù)理的理念，減輕與治療相關(guān)的副作用和患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

6 癥狀群未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

癌癥癥狀群的研究已有十年發(fā)展歷程，影響癥狀群內(nèi)部相關(guān)性和患者癥狀表現(xiàn)差異性的因素包括疾病所處階段的不同、治療和護(hù)理方式的差異以及與患者本身相關(guān)的心理、社會(huì)、文化等因素。因此在近兩年關(guān)于癥狀群的研究中我們發(fā)現(xiàn):研究方向更加細(xì)化，且理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，表明癥狀群運(yùn)用于癌癥研究中的可行性以及與患者的緊密聯(lián)系性，但由于其概念的爭(zhēng)議性以及本身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，因此，未來(lái)關(guān)于癥狀群研究的重點(diǎn)仍然會(huì)集中在概念及結(jié)構(gòu)的搭建、最佳的方法學(xué)選擇、有效的干預(yù)措施、癥狀群對(duì)癌癥患者病情結(jié)果的影響等方面。而大多數(shù)研究集中在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家而其他國(guó)家相關(guān)研究甚少的局限性也證明:測(cè)量工具的缺乏、語(yǔ)言文化的差異、信息不流通等不良因素會(huì)導(dǎo)致癥狀群研究的滯后。因此，對(duì)于癥狀群研究相對(duì)滯后的中國(guó)來(lái)講，其現(xiàn)階段研究重點(diǎn)可以在文化調(diào)適的基礎(chǔ)上漢化與癥狀群相關(guān)的成熟量表，建立相應(yīng)的中國(guó)版量表，并對(duì)其進(jìn)行等價(jià)性考察后，測(cè)定中國(guó)癌癥患者其癥狀的集群模式和影響因素，進(jìn)而對(duì)癌癥患者進(jìn)行更好的管理，將臨床護(hù)理理念由“對(duì)癥處理”轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲摹罢w護(hù)理”。

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