VSD結(jié)合外固定支架治療伴軟組織缺損脛腓骨骨折的護(hù)理

王新霞 方 瑛 (湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江 湖州 313000)

脛腓骨骨折多由高能量損傷所致，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷及缺損，臨床處理困難。外固定支架用于脛腓骨骨折是一種有效的固定方法，外固定架固定于脛骨的張力側(cè)，符合“AO”張力帶的治療原則，不僅可使骨折得到可靠的固定，而且對傷口換藥、觀察、創(chuàng)面修復(fù)也很方便。本文就我科收治的創(chuàng)傷組織缺損患者采用創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)結(jié)合外固定支架治療脛腓骨骨折伴發(fā)軟組織缺損老年患者治療效果進(jìn)行臨床觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2011年2月我科收治患者11例，男7例，女4例;年齡55～71〔平均(61.4±5.4)〕歲。致傷原因:交通事故傷9例，高處墜落傷1例，機(jī)器輾壓傷1例。橫斷型骨折5例，長斜型骨折2例，粉碎性骨折4例，均為新鮮骨折，創(chuàng)面面積4.5 cm×3 cm～10 cm×4 cm。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉后，徹底清除創(chuàng)面中已失活的組織、異物，直視下復(fù)位，可視情況加用簡單內(nèi)固定，對長斜型骨折或有大的碎骨塊者，將其復(fù)位后鋼絲捆扎，以加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。在骨折上下端各3～4 cm處選擇穿針點(diǎn)，穿針處皮膚作小切口，使用低速電鉆鉆孔，將固定針擰入骨內(nèi)，貫穿對側(cè)骨皮質(zhì)，固定針相互平行且與骨縱軸垂直，每邊2枚固定針，骨折復(fù)位滿意后，上外固定支架，旋緊固定螺栓，行縱向加壓固定。

骨折固定后，徹底止血，對外露的神經(jīng)、血管縫合筋膜或肌肉覆蓋，伴有骨外露，將外露的皮質(zhì)表面鉆孔，以提供血液營養(yǎng)繼而長出新鮮的肉芽組織逐漸覆蓋外露的骨骼，創(chuàng)面徹底止血，盡量縮小皮膚及軟組織缺損范圍，根據(jù)創(chuàng)面面積大小、形狀，設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。把設(shè)計(jì)好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔。

酒精擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚2 cm的范圍。根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口，引流管接負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。負(fù)壓引流裝置使用中心負(fù)壓吸引或電動負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，維持125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負(fù)壓。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 疼痛的護(hù)理 心理護(hù)理能夠最大限度地調(diào)動患者的積極因素，使患者以最佳的心理狀態(tài)配合治療。良好的心理狀態(tài)可以提高機(jī)體的免疫力〔1〕。骨折患者特別是老年患者，由于伴有軟組織損傷，疼痛感覺明顯，表現(xiàn)較為焦慮。如不及時(shí)處理，影響睡眠，導(dǎo)致焦慮、緊張等不良情緒，影響手術(shù)療效，同時(shí)疼痛機(jī)體釋放5-羥色胺，具有收縮血管作用，可導(dǎo)致血管痙攣及血栓形成〔2〕。術(shù)后應(yīng)將患肢置于功能位并保持體位的舒適，避免姿勢性異常導(dǎo)致的患者疼痛，嚴(yán)禁下床活動，同時(shí)抬高患肢20～30 cm，略高于心臟平面，有利于血液循環(huán)及靜脈和淋巴液回流，減輕患肢腫脹。同時(shí)患肢下墊軟，注意保暖。在護(hù)理觀察中要評估其疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、伴隨癥狀，確定疼痛原因，通過加強(qiáng)患者心理護(hù)理，調(diào)整舒適體位，分散患者的注意力，必要時(shí)給予止痛鎮(zhèn)痛藥等措施以緩解疼痛，保證充分的睡眠和休息。同時(shí)負(fù)壓引流早期，如果負(fù)壓過大時(shí)患者負(fù)壓引流處常有酸痛不適感覺，適當(dāng)調(diào)低負(fù)壓可明顯緩解不適感。

1.3.2 引流管護(hù)理 手術(shù)后保持有效的負(fù)壓引流是關(guān)鍵，患者送回病房后，立即接通床頭中心負(fù)壓引流瓶，引流管固定于床旁，位置應(yīng)低于出口位置，當(dāng)負(fù)壓接通后，如果VSD敷料塌陷，顯現(xiàn)引流管型，則證實(shí)封閉良好，負(fù)壓引流有效，否則引流不暢。負(fù)壓保持在0.02～0.04 kPa。觀察引流物的顏色及量，如有大量新鮮血液被吸出時(shí)，提示有活動性出血，應(yīng)終止吸引，及時(shí)通知醫(yī)生處理，如引流量減少或無液體引出，引流管未出現(xiàn)堵塞，則屬正常情況;同時(shí)密切觀察生命體征變化、患肢血循環(huán)及腫脹消退情況，做到床頭交接班。定期檢查中心負(fù)壓源是否異常，三通接頭處、皮膚皺褶處是否漏氣，可側(cè)耳貼近敷料，聽漏氣聲，如有漏氣，應(yīng)立即處理好。提醒患者及家屬避免過度牽扯、壓迫、折疊引流管，防止引流管脫出及張力性水泡發(fā)生，同時(shí)避免按壓VSD敷料，否則，吸附的液體被擠壓到周圍皮膚上，使半透膜粘貼不牢。引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。定期進(jìn)行引流液培養(yǎng)及行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

1.3.3 針道護(hù)理 針道感染是外固定支架治療最常見的并發(fā)癥，而老年人身體抵抗力降低，更加增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。針道感染與外固定支架固定時(shí)間和固定針的直徑有直接關(guān)系，固定針因長期受力而松動以及局部皮膚受壓壞死，針孔就有可能發(fā)生感染，其次，外固定支架距皮膚過近，針孔周圍紗布過緊，不能及時(shí)換藥等導(dǎo)致分泌物聚積，也是發(fā)生針孔感染的相關(guān)因素〔3〕。因此，釘?shù)乐車酶杉啿驾p輕遮擋，以防污物注入，若填塞過緊，分泌物排泄不暢，反而易導(dǎo)致感染。術(shù)后要觀察針道滲出及周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛情況，如發(fā)生上述情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因。如遇到釘?shù)绹?yán)重感染的患者要立即報(bào)告主治醫(yī)生，加強(qiáng)局部護(hù)理，保持引流通暢及抗菌治療。同時(shí)定期調(diào)整外固定支架的螺栓及固定針位置，以免出現(xiàn)固定針?biāo)蓜佣鴮?dǎo)致骨折延遲愈合及針道感染的發(fā)生。本例未發(fā)生針道感染病例。

1.3.4 出院指導(dǎo) 患者傷口治療結(jié)束后常需要帶架出院，而老年人活動能力及平衡能力明顯下降，需要指導(dǎo)患者正確觀察支架的穩(wěn)定程度，不要隨意拆卸支架，如有支架松動情況盡早來院復(fù)查;同時(shí)使患者了解功能鍛煉的重要性以及正確的鍛煉方法，防止跌傷等不良后果的發(fā)生，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者行主動運(yùn)動鍛煉，行主動的膝關(guān)節(jié)屈伸活動，要求動作緩慢，適當(dāng)加大活動量及活動范圍，但切忌患肢負(fù)重;4 w后如X線片提示有連續(xù)性骨痂形成，固定可靠穩(wěn)定，可帶支架扶拐不負(fù)重行走，逐漸增加行走次數(shù)，延長行走時(shí)間，負(fù)重練習(xí)以行走后患者無疲勞感、骨折部位輕微疼痛能忍為標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，逐步向棄拐獨(dú)立行走過渡，早期恢復(fù)正常的工作、生活。

2 結(jié)果

本組11例患者中，8例單純軟組織缺損者創(chuàng)面經(jīng)一次封閉引流后，肉芽組織新鮮，5例直接縫合后愈合，2例行自體植皮后愈合;1例行組織瓣移植覆蓋創(chuàng)面后愈合;1例骨折并骨外露者，經(jīng)2次封閉引流后肉芽組織覆蓋創(chuàng)面，行植皮愈合;2例經(jīng)2次封閉引流后行組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后愈合。所有病例隨訪7～12個(gè)月，全組均無全身及局部并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面愈合良好，無明顯功能障礙;術(shù)后隨訪，膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，恢復(fù)日常工作。

3 討論

骨折合并皮膚軟組織缺損是骨科臨床上經(jīng)常遇見的問題，較大的皮膚缺損不能直接縫合，同時(shí)還要處理骨折問題，需要反復(fù)換藥，給治療帶來一定的難度。對于老年患者來講，骨及軟組織愈合能力的低下更加大了本病的處理難度。外固定架固定對于伴有中度和重度軟組織損傷的脛腓骨骨折，不僅可使骨折得到可靠的固定，而且對傷口換藥、觀察、創(chuàng)面修復(fù)也很方便;而創(chuàng)面封閉式創(chuàng)面封閉式VSD是1992年由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman博士等〔5〕首創(chuàng)，對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用在臨床應(yīng)用中已得到充分肯定，是一種簡便而有效的理想方法。VSD敷料及生物半透膜的特點(diǎn)是將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槊鏍钜?，使?chuàng)面的滲液、壞死組織等及時(shí)徹底地排出。此項(xiàng)技術(shù)代替了傳統(tǒng)的反復(fù)清創(chuàng)和換藥，明顯減輕了每天換藥給患者帶來的痛苦，也大大降低了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度〔5〕。本組病例也同時(shí)證明，采用VSD結(jié)合外固定支架治療伴老年人伴軟組織缺損的脛腓骨骨折操作簡單，療效滿意，并發(fā)癥少，是一種有效的治療方法。

但是，外固定支架也容易出現(xiàn)松動、針道感染等并發(fā)癥，需要護(hù)理密切關(guān)注;同時(shí)，VSD技術(shù)要求維持創(chuàng)面負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓引流通暢，引流監(jiān)測仔細(xì)。手術(shù)的成功與術(shù)前術(shù)后的精心護(hù)理分不開的，這就需要護(hù)士要有高度的責(zé)任心，敏銳的觀察力，護(hù)理上加強(qiáng)嚴(yán)密的觀察，給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理指導(dǎo)，注意營養(yǎng)護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，使患者早日康復(fù)，取得最好的療效。

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