老年醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀與發(fā)展

葛 亮 王 樺 張艷芳 (武漢大學(xué)中南醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430071)

老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)是研究人體老年性變化、老年疾病的防治、人類衰老機制以及老年人衛(wèi)生與保健的科學(xué)，是關(guān)系到老年人臨床、預(yù)防、治療和社會等各個方面的一門新興、綜合性學(xué)科〔1〕。它是老年學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要分支。老年學(xué)研究的對象是≥60歲的老年人，其研究目的是防止人類過早衰老，預(yù)防和治療老年疾病，維持老年人身心健康，提高生存質(zhì)量，并為老年人提供充分的社會照顧，使他們健康長壽，為社會做出更多的貢獻〔2〕。雖然我國老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究有獨特豐富的資源，并已取得了矚目成績，但仍處于數(shù)據(jù)、理論與經(jīng)驗三貧乏境地，與現(xiàn)實的迫切需求相差甚遠(yuǎn)，要創(chuàng)建和諧健康老齡化社會任重而道遠(yuǎn)。

1 老年醫(yī)學(xué)背景

老年醫(yī)學(xué)興起于19世紀(jì)末的法國和德國。進入20世紀(jì)后，老年醫(yī)學(xué)才有了很大的發(fā)展，相繼出版了許多老年醫(yī)學(xué)專著。1938年，德國成立了老年醫(yī)學(xué)會，1939年出版了老年學(xué)會相關(guān)刊物《老年研究雜志(Z.Altersforschung)》，這是世界上第一份老年醫(yī)學(xué)?？齐s志。1944年美國成立了老年醫(yī)學(xué)會，1946年出版《老年醫(yī)學(xué)雜志(J.of gerontology)》，并廣泛采用agerontology(老年醫(yī)學(xué))一詞。奈西爾(Nascher)在1909年首先使用了“geriatrics(老年病學(xué))”這個詞。我國老年醫(yī)學(xué)起步時間與國際差不多，20世紀(jì)50年代中期，北京醫(yī)院提出興建我國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)，1980年衛(wèi)生部成立了老年醫(yī)學(xué)專題委員會，1984年在武漢召開部分省市老年醫(yī)療保健工作座談會，1995年成立老年衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)組。國家在“九五”期間對中老年人開展了2型糖尿病、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、老年期癡呆以及帕金森病的流行病學(xué)調(diào)查等研究。到目前為止，國家自然科學(xué)基金，“973”高科技計劃，“十五”、“十一五”攻關(guān)課題，2010年衛(wèi)生部衛(wèi)生專項都列入了老年醫(yī)學(xué)項目，這些都極大地推動了我國老年學(xué)的發(fā)展〔3〕。近年來，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越快，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會每年舉辦一次年會，組織各種學(xué)術(shù)會議進行學(xué)術(shù)交流，依托各地區(qū)老年醫(yī)學(xué)分會，積極開展繼續(xù)教育和科普宣傳活動，取得了良好的效果。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的多個老年慢性疾病診治建議以及在全國范圍內(nèi)組織的大型流行病學(xué)調(diào)查，也為我國老年疾病防治提供了非常好的依據(jù)。

2 老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域

2.1 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的前沿課題仍然是衰老和老年疾病發(fā)生機制的研究。衰老機理研究可為延緩衰老提供理論和實驗依據(jù)，并為闡明老年病發(fā)病機理提供線索。19世紀(jì)30年代科學(xué)家開始對衰老的科學(xué)性研究，進入20世紀(jì)后，系統(tǒng)的研究逐漸開始，從病理形態(tài)、生理功能及生理變化逐漸到細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)。衰老機理學(xué)說繁多，如遺傳控制、自由基損傷、代謝產(chǎn)物交聯(lián)、體細(xì)胞突變、差錯積累、免疫紊亂學(xué)說。近年來，衰老遺傳學(xué)說在衰老機制的研究中占有重要地位，目前已尋找到與衰老有關(guān)的衰老基因和長壽基因，并發(fā)現(xiàn)至少有四條基因通路屬衰老相關(guān)基因〔4，5〕，在基因水平研究中發(fā)現(xiàn)遺傳雖然起關(guān)鍵作用，但并不是由單一基因決定的，而是由一連串基因激活或抑制，并通過各自產(chǎn)物相互作用，遺傳控制體系可受內(nèi)外環(huán)境，特別是氧自由基等損傷因素的影響從而加速衰老〔3，6〕。

2.2 老年臨床醫(yī)學(xué)研究 隨著世界人口老齡化速度的加快，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率迅速增加，已成為當(dāng)今世界“頭號殺手”，每年造成近3 600萬人死亡，占全球死亡總?cè)藬?shù)的60%以上，其中心血管疾病、腦卒中、癌癥、糖尿病等慢性疾病造成的死亡率已經(jīng)達(dá)到85%以上〔7〕，老年慢性疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人健康的重要公共衛(wèi)生問題。老年臨床醫(yī)學(xué)研究主要是開展對老年慢性疾病診斷與治療的研究。老年病的特點主要表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)多種疾病共存，病因復(fù)雜。老年人一般都患有三種或三種以上慢性疾病，如高血壓、慢性阻塞性肺病、肺部感染、慢性心衰、糖尿病等，各種疾病之間或多或少又存在著因果關(guān)系，導(dǎo)致老年患者病情復(fù)雜，治療的難度增加。(2)臨床表現(xiàn)隱匿且不典型。老年人敏感性降低，加上多種疾病并存，患者無法如實反映病情使得臨床表現(xiàn)復(fù)雜而不典型，常表現(xiàn)為病情重而癥狀輕或者沒有癥狀，如老年心肌梗死，可無心前區(qū)疼痛而僅有呼吸困難，重癥肺炎患者可僅表現(xiàn)為咳嗽或意識障礙而無發(fā)熱、白細(xì)胞不增高，很容易被漏診和誤診。(3)發(fā)病誘因不完全相同。如心肌梗死的誘因在青年人可能是劇烈運動，而老年人情緒變化大、吸煙、勞累均可誘發(fā)。(4)發(fā)病緩慢，病情變化突然。老年病多屬慢性疾病，容易被誤認(rèn)為是年齡增長后的生理變化，初期癥狀不明顯，常常是到達(dá)一定時期后才發(fā)現(xiàn)。(5)老年人用藥容易產(chǎn)生副反應(yīng)〔3〕。老年人各臟器組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變，從而影響機體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄。藥代動力學(xué)的改變影響靶器官中藥物濃度及其維持時間，導(dǎo)致療效改變和藥物不良反應(yīng)發(fā)生〔8〕。因此，對老年人更須遵循指南合理用藥。(6)老年人并發(fā)癥多。老年人容易并發(fā)感染，水、鹽電解質(zhì)平衡紊亂，精神癥狀和意識障礙，栓塞和血栓發(fā)生率也高，必須引起重視。

2.3 老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究 隨著年齡的增長，每個老年人都不可避免出現(xiàn)“老化”現(xiàn)象，出現(xiàn)皺紋增多、頭發(fā)變白、背部佝僂、老年斑等特征。人一旦老化，血管、肌肉、皮膚等會逐漸失去彈性，血管和關(guān)節(jié)將會逐漸硬化，整個生理儲備和循環(huán)功能將逐漸衰退，各個組織器官的功能也發(fā)生退行性改變〔9〕。因此，大部分老年人易患多種慢性疾病。由于衰老，生理性退變與慢性病所致的病理性損傷互相影響，可導(dǎo)致病情遷延不愈，是影響生活質(zhì)量和致殘、生活不能自理的主要原因。老年病看似無法避免，其實可以預(yù)防，這就必須加強老年預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究，包括養(yǎng)生學(xué)、心理學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、健康教育等各個方面。通過廣泛的健康教育，讓大家了解老年病的常見病因、危險因素，采取合理的預(yù)防或干預(yù)措施，防止或延緩老年病的發(fā)生。

2.4 老年心理醫(yī)學(xué)研究 老年心理醫(yī)學(xué)是心理學(xué)的一個分支，主要研究老年人的心理活動及變化。隨著老年人整個機體的衰老，其心理也發(fā)生改變，心理特征表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為記憶、智能的衰退，情緒、性格、行為的改變等〔10〕，導(dǎo)致老年人多疑、孤獨、焦慮或急躁，其心態(tài)比年輕人更容易受到影響，諾不能得到及時糾正必然積郁成疾，這些變化可直接影響到他們的生活質(zhì)量。因此，老年人作為社會的一個弱勢群體，更需要合理地心理調(diào)節(jié)，是預(yù)防老年病的一個重要方面，很多時候，心理調(diào)節(jié)甚至可以起到治療老年疾病的作用〔11〕。相關(guān)部門可以通過開展一些社會活動，如娛樂、交流活動等，鼓勵老人走出家門，廣交朋友，感受到生活的快樂和意義，從而改善其心理狀況。開展老年心理醫(yī)學(xué)研究，對老年人開展心理學(xué)教育，是一項防治老年病不可缺少的有力措施。

2.5 老年社會醫(yī)學(xué)研究 當(dāng)一個社會以“老齡”命名時，意味著老年人群體在這個社會中占有非常大的比重，生命和生活質(zhì)量在某種程度上反映了整個社會的文明程度。老年社會醫(yī)學(xué)屬于老年醫(yī)學(xué)范疇，它用社會學(xué)來研究環(huán)境對老年人健康的影響，探索老年疾病與老年人社會行為的關(guān)系。家庭、鄰里、社區(qū)是老年人社會生活的主要環(huán)境，老年人的生活質(zhì)量很大程度上取決于這些社會生活的質(zhì)量。在我國以居家為基礎(chǔ)，依托社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系取得了不錯效果，這種合理利用資源、互幫互助的養(yǎng)老方式得到了很多人的贊同和認(rèn)可，但依然存在著與福利院一樣的問題，如居住環(huán)境不完善、專業(yè)設(shè)施不齊全、護理水準(zhǔn)欠缺等問題。在歐美等發(fā)達(dá)國家，社區(qū)服務(wù)發(fā)展非常迅速，專業(yè)的老年保健中心、齊全的社區(qū)保健設(shè)施、完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)使得老年人的社會生活質(zhì)量得到很大的提高〔12〕。因此，加強老年社會醫(yī)學(xué)研究，提高老年人群的生活質(zhì)量，對實現(xiàn)健康老齡化社會發(fā)展有著非常重要的意義。

2.6 老年康復(fù)醫(yī)學(xué)研究 老年康復(fù)是老年醫(yī)學(xué)中一個較重要的領(lǐng)域，它的宗旨是預(yù)防致殘或殘疾加重，改善殘疾老人已有的功能障礙，幫助他們重返家庭和社會，而采取一系列的綜合診療措施。老年人的康復(fù)治療不同于青年人，它的復(fù)雜性和困難性決定其治療的適應(yīng)證和禁忌證。老年人康復(fù)治療方法如運動、物理因子、作業(yè)、語言、中醫(yī)療法等〔13〕，在臨床上取得了很好的效果，使很多老年人的生活質(zhì)量得到了很大提高。但目前仍然存在很多問題，多數(shù)老年人難以耐受大的訓(xùn)練強度，病情較重者不能配合康復(fù)治療甚至有可能加重病情，臨床醫(yī)生如何綜合考慮多方面因素來制定康復(fù)目標(biāo)和方案，還有待于我們不斷加深對老年康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究與實踐。

3 老年醫(yī)學(xué)研究展望

3.1 深化衰老機制的研究 深入理解衰老本質(zhì)，了解衰老連鎖反應(yīng)的發(fā)生及其根源，改善細(xì)胞內(nèi)生物化學(xué)和生物物理過程，將為延緩衰老，健康老齡化及大幅度延長人類壽命作出貢獻。衰老機理尚未闡明，現(xiàn)在得到普遍認(rèn)可的兩大因素是遺傳和環(huán)境，許多科研工作著手從基因的角度探尋衰老機制。衰老并非單一基因決定，猶如腫瘤發(fā)病過程中癌基因與抑癌基因相互制約一樣，衰老相關(guān)基因亦應(yīng)有正(長壽基因)、負(fù)(衰老基因)之分。衰老相關(guān)基因很可能是一個基因群〔14〕。目前國際上尚未公認(rèn)與衰老直接相關(guān)的基因，因而尋找衰老基因的工作任重道遠(yuǎn)，尚需多途徑進行探索。環(huán)境可通過多種方式影響衰老進程，影響人體的環(huán)境因素既包括外環(huán)境，也包括體液、激素、免疫體系等共同形成的內(nèi)環(huán)境，內(nèi)、外環(huán)境對衰老進程與受限都有著重要影響。

3.2 加強老年臨床醫(yī)學(xué)研究 (1)慢性非傳染性疾病(慢病)已成為21世紀(jì)危害人類健康的主要問題，老年臨床醫(yī)學(xué)研究必須加強對老年慢病的研究，探索更有效地防治措施，努力提高老年慢病的綜合性診治水平。(2)老年綜合征:是指多病老人通常表現(xiàn)出的急性意識紊亂、抑郁、氣短、胸悶、乏力、頭暈、跌倒、運動失調(diào)、排尿困難、暈厥等現(xiàn)象。老年綜合征概念的提出，一定程度上解釋了針對老年人疾病的鑒別診斷困難以及漏診和誤診等醫(yī)療安全隱患。(3)增齡老化性失能是真正意義上可冠以老年性的老年病，如白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、骨質(zhì)疏松、老年性癡呆等。這種正常生理結(jié)構(gòu)退行性變化引起的失能可嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。(4)老年人用藥不良反應(yīng)多，應(yīng)加強臨床研究，通過循證醫(yī)學(xué)來研制針對老年疾病更安全有效，以及簡便、依順性好的藥物。

3.3 重視老年預(yù)防醫(yī)學(xué)和保健 很多老年疾病的預(yù)防必須從年輕時開始，應(yīng)普及和加強健康教育，把重心從疾病治療轉(zhuǎn)移到疾病預(yù)防為主，把不斷深化對老年病危險因素的研究作為工作重點。此外，全面開展老年循證醫(yī)學(xué)研究，為基礎(chǔ)和臨床研究提供依據(jù)，建立寬領(lǐng)域、多層次的老年醫(yī)療保健制度和體系，將老年保健工作納入初級衛(wèi)生保健工作計劃也是我們未來老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究和保健工作的努力方向。

3.4 開展老年醫(yī)學(xué)教育 隨著老齡化程度加深，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國勢在必行。教育包括三方面的含義:(1)積極開展老年人健康教育，增強老年人群體對疾病的認(rèn)識，提高自我保護與防范意識;(2)要充分認(rèn)識今天的青年人就是明天的老年人，在社會各個領(lǐng)域和不同年齡階段的人群中開展健康教育、生活方式指導(dǎo)，助以延緩衰老，預(yù)防慢性病;(3)在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)老年醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)更多的老年醫(yī)學(xué)人才。在美國，有125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，不少醫(yī)學(xué)院校還建立了老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心以及老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地〔15〕，而我國目前開設(shè)課程的醫(yī)學(xué)院校很少，這種差距需要引起我們注意和改進。

3.5 不斷推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè) 社區(qū)醫(yī)學(xué)的形成和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的興起主要是英美國家，我國興起于20世紀(jì)20年代〔16〕。與歐美發(fā)達(dá)國家相比，我國的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)學(xué)服務(wù)非常滯后，表現(xiàn)在對重要性認(rèn)識不足，普遍認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門的事，而對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支持不給予，有布置而無落實。推進其建設(shè)，首先要提高對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要性的認(rèn)識，只有在認(rèn)識提高的基礎(chǔ)上，才能穩(wěn)定持久地發(fā)展下去。其次是政府要投入經(jīng)費、配備衛(wèi)生資源、合理制定收費標(biāo)準(zhǔn)，才能保證穩(wěn)定的發(fā)展。

綜上所述，人口老齡化是一普遍的、前所未有的全球現(xiàn)象，這種趨勢在21世紀(jì)還會持續(xù)。中國從1999年進入老齡化社會，至今我國60歲以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)13.26%，是全世界老年人口最多、速度發(fā)展最快的一個國家。人口老齡化狀態(tài)將對我國社會、經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生重大影響，雖然目前我國的人口比例與發(fā)達(dá)國家持平，但經(jīng)濟和社會福利機構(gòu)更接近于欠發(fā)達(dá)國家，這些均是對我國老年醫(yī)學(xué)工作者的巨大挑戰(zhàn)。

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