負壓創(chuàng)傷治療技術(shù)在老年壓力性潰瘍患者中的應(yīng)用

鐘 玫 莫建明 顏曉東 農(nóng)月稠 黃秀碌 譚小燕 (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

壓力性潰瘍是老年人心腦血管疾病和骨折等疾病長期臥床導(dǎo)致的皮膚慢性潰瘍，以往采用傳統(tǒng)創(chuàng)面處理方法潰瘍長久難愈，大多數(shù)病人最終因營養(yǎng)不良，感染和長期臥床導(dǎo)致的多種并發(fā)癥而死亡。負壓創(chuàng)傷治療技術(shù)(NPWT)是近年出現(xiàn)的治療創(chuàng)面的一項新技術(shù)，用智能負壓系統(tǒng)作為負壓源，通過頻率正負壓作用于創(chuàng)面，為創(chuàng)面建立一個較為理想的環(huán)境，達到加速創(chuàng)面愈合的作用。我院2008年4月開始將該項技術(shù)應(yīng)用于糖尿病壓力性潰瘍患者，對其適應(yīng)證、安全性、有效性進行系統(tǒng)觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年4月至2011年12月我科共收治老年糖尿病壓力性潰瘍患者40例，其中應(yīng)用負壓創(chuàng)傷治療技術(shù)治療(NPWT組)者24例，男12例，女12例，年齡65～91歲，平均(70.92±7.15)歲，潰瘍部位踝部4例，臀部6例，骶尾14例，Shear分期Ⅲ期16例，Ⅳ期8例?；颊咛悄虿〔〕?個月～20年，平均(9.4±6.6)年。常規(guī)治療(常規(guī)組)患者16例，男10例，女6例，年齡65～82歲，平均(68.3±4.3)歲，患者糖尿病病程9個月至18年，平均(9.22±6.42)年，壓力性潰瘍形成時間1～8個月，潰瘍部位踝部2例，臀部4例，骶尾部10例，Shear分期Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。潰瘍大小15～144 cm2。壓力性潰瘍分期(參照Shear分期):Ⅲ期26例，Ⅳ期14例。所有患者進入研究時均予以告知并簽署知情同意書。納入標準:①糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準。②壓力性潰瘍分期根據(jù)目前常用的Shear分期標準〔1〕。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后經(jīng)嚴格控制血糖及血壓、抗感染及潰瘍局部清創(chuàng)、膿腔開放引流減壓治療，急性炎癥控制后，加用血管擴張藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。同時，對低蛋白血癥、貧血及營養(yǎng)狀態(tài)差者予對癥支持治療。常規(guī)組:每天生理鹽水清洗創(chuàng)面，紅外線照射創(chuàng)面后用依沙丫啶外敷，每2～4小時翻身1次。NPWT組:采用負壓創(chuàng)傷治療技術(shù)，在創(chuàng)面清創(chuàng)良好的情況下進行。用乙醇溶液和生理鹽水先后消毒和清潔創(chuàng)面周圍皮膚，用生物半透膜包被創(chuàng)面四周，用剪刀沿著創(chuàng)面周邊剪下半透膜使創(chuàng)面暴露，用醫(yī)用敷料覆蓋創(chuàng)面，將負壓引流管包埋于敷料之中，再次用半透膜將創(chuàng)面、引流管封閉，使創(chuàng)面處于密封狀態(tài)，將引流管與負壓泵連接，負壓泵使用山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn)(型號 ZN100)，設(shè)置負壓5 min，正壓3 min。根據(jù)創(chuàng)面大小、深淺、分泌物多少將負壓值控制在80～120 mmHg。每3～5天更換敷料和引流管1次，更換時間主要根據(jù)創(chuàng)面滲出物的多少決定。負壓泵只需在更換時停機休息，其他時候負壓泵可連續(xù)不間斷工作。負壓治療期間，由于患者活動不便，需聯(lián)合使用阿司匹林、西洛他唑預(yù)防靜脈血栓形成，同時建議患者在床上進行下肢屈伸運動，不能主動活動者由陪人按摩下肢以防止肌萎縮，每2～4小時翻身1次，每6小時觀察負壓引流情況并記錄。

1.2.2 療效判斷標準 評估標準:①潰瘍愈合率(%)=(原始潰瘍面積-殘余潰瘍面積)/潰瘍面積×100%，表示創(chuàng)面愈合程度〔2〕。②根據(jù)潰瘍愈合率將治療效果擬定為:a)潰瘍愈合:治療12 w內(nèi)潰瘍100%愈合;b)顯效:治療12 w后潰瘍愈合面積大于80%;c)有效:治療12 w后潰瘍愈合面積大于40%;d)無效:治療12 w后潰瘍愈合面積小于40%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 NPWT組壓瘡治療周期25～114 d，平均治療周期(50.75±25.83)d;按潰瘍效果評定標準，潰瘍愈合18例，顯效4例，有效1例，無效1例;總有效率95.83%。無效的1例患者為Shear分期Ⅳ期病人，因潰瘍部位靠近肛門創(chuàng)面密閉不良轉(zhuǎn)骨科皮瓣移植。常規(guī)組治療周期34～97 d，平均治療周期(65.7±35.6)d;按潰瘍效果評定標準，潰瘍愈合7例，顯效4例，有效1例，無效4例，總有效率75.00%。無效4例Shear分期Ⅲ期1例，Ⅳ期3例，改為負壓治療后痊愈。兩組治療總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥 NPWT組1例因創(chuàng)面靠近肛門半透膜密封不良導(dǎo)致創(chuàng)面反復(fù)感染。停用負壓治療并清創(chuàng)后轉(zhuǎn)骨科做皮瓣移植。未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

老年人新陳代謝率低、產(chǎn)熱少、免疫功能衰退及營養(yǎng)不良等因素增加了創(chuàng)面愈合的難度。由于糖尿病并發(fā)腦血管疾病、骨折長期臥床導(dǎo)致，在局部高壓導(dǎo)致血供障礙，皮膚破損形成創(chuàng)面和合并感染后，潰瘍迅速擴大，病人多數(shù)對多數(shù)抗生素耐藥，全身營養(yǎng)狀態(tài)差，大多數(shù)有低蛋白血癥和貧血，導(dǎo)致潰瘍局部組織修復(fù)能力差，而傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療方法為外科清創(chuàng)引流。但在糖尿病患者中應(yīng)用外科清創(chuàng)引流有較多局限性。有研究提示NPWT治療能明顯增加傷口周圍毛細血管血流量〔2，3〕，減少細菌繁殖，由于傷口周圍組織對機械力學的反應(yīng)，傷口及其周圍血管化十分明顯，強烈刺激組織增生，形成一個血液循環(huán)良好的創(chuàng)面，為創(chuàng)面提供一個良好的環(huán)境，有助于創(chuàng)面中表皮細胞生長形成，加快慢性創(chuàng)面肉芽組織的覆蓋，促使?jié)兏煊稀?〕。

目前NPWT技術(shù)主要作用機制主要有:①改善局部血流和氧分壓。NPWT技術(shù)通過負壓能明顯提高創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，擴張微血管，從而增加創(chuàng)面血供，利于創(chuàng)面愈合〔5，6〕。NPWT亦可以提高局部組織氧分壓，從本文NPWT組治療前后經(jīng)皮氧分壓值有顯著改善得到證實。②促進壞死組織的清除和減少細菌的生長，保持創(chuàng)面的清潔。負壓對細菌有直接和間接的殺傷作用。細菌在負壓下不易存活，負壓可破壞細菌的細胞壁而使之死亡。負壓時血液循環(huán)的改善可促進白細胞進入創(chuàng)面，而白細胞可在最小的氧濃度下產(chǎn)生足夠的氧化分解作用，從而殺滅其吞噬的細菌。Mouёs等〔7〕在臨床研究中觀察到，與傳統(tǒng)換藥治療相比，NPWT治療后創(chuàng)面革蘭陰性菌數(shù)量顯著減少。③促進肉芽組織生長和修復(fù)細胞增殖〔8，9〕，為創(chuàng)面提供更好修復(fù)環(huán)境。Labler等〔10〕通過ELISA檢測創(chuàng)面滲液中的細胞因子發(fā)現(xiàn)，負壓治療可以使得創(chuàng)面局部的IL-8、VEGF等細胞因子濃度增加，從而觸發(fā)中性粒細胞等炎癥細胞的聚集，刺激組織新生血管的生長，進而促進肉芽組織的形成。④降低傷口張力。負壓吸引引起的敷料縮小，可造成創(chuàng)面向心性的機械牽拉。目前研究證實，機械性應(yīng)力可以誘導(dǎo)表皮細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞增殖及相關(guān)蛋白產(chǎn)物合成，加速創(chuàng)面的愈合〔11〕。⑤有效保護創(chuàng)面。創(chuàng)面密閉形成保濕的環(huán)境，可以暫時替代軟組織覆蓋創(chuàng)面，防止深部組織干燥壞死，為創(chuàng)面提供濕潤的愈合環(huán)境。

本研究結(jié)果顯示NPWT組在12 w的治療總有效率顯著高于常規(guī)組，而對于部分壓力性潰瘍Ⅳ期患者仍需外科治療。NPWT治療老年糖尿病壓力性潰瘍有效，但采用NPWT需要采取個體化治療方案。

NPWT雖然不能完全解決血管病變，但在側(cè)支循環(huán)逐步建立的條件下創(chuàng)面周圍的血液運行得以改善，組織修復(fù)能力提高，同時聯(lián)合抗生素治療抗菌效果提高，配合全身營養(yǎng)支持治療，使創(chuàng)面愈合速度加快，縮短病程，減少換藥次數(shù)，是目前治療老年糖尿病壓力性潰瘍的有效方法。

1 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南〔M〕.南京:東南大學出版社，2004:45-65.

2 宋振強，王潤秀.人重組表皮生長因子與堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合應(yīng)用對糖尿病創(chuàng)面愈合過程的修復(fù)效應(yīng)〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2006;10(5):53-5.

3 Lee SY，Nikura T，Miva M，et al.Negative pressure wound therapy for the treatment of infected wounds with exposed knee joint after patellar fracture〔J〕.Orthopedics，2011;34(6):211.

4 Lavery LA，Boulton AJ，Niezgoda JA，et al.A comparison of diabetic foot ulcer outcomes using negative pressure wound therapy versus historical standard of care〔J〕.Int Wound J，2007;4(2):103-13.

5 Malmsj? M，Ingemansson R，Martin R，et al.Wound edge microvascular blood flow:effects of negative pressure wound therapy using gauze or polyurethane foam〔J〕.Ann Plast Surg，2009;63(6):676-81.

6 Borgquist O，Ingemansson R，Malmsj? M.Wound edge microvascular blood flow during negative-pressure wound therapy:examining the effects of pressures from-10 to-175 mmHg〔J〕.Plast Reconstr Surg，2010;125(2):502-9.

7 Mou?s CM，Vos MC，van den Bemd GJ，et al.Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy:a prospective randomized trial〔J〕.Wound Repair Regen，2004;12(1):11-7.

8 Gabriel A，Kirk J，Jones J，et al.Navigating new technologies in negative pressure wound therapy〔J〕.Plast Surg Nurs，2011;31(2):65-74.

9 Lee D L，Ryu AY，Rhee SC.Negative pressure wound therapy:an adjuvant to surgical reconstruction of large or difficult skin and soft tissue defects〔J〕.Int Wound J，2011;8(4):406-11.

10 Labler L，Rancan M，Mica L，et al.Vacuum-assisted closure therapy increases local interleu-kin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds〔J〕.J Trauma，2009;66(3):749-57.

11 Baldwin C，Potter M，Clayton E，et al.Topical negative pressure stimulates endothelial migration and proliferation:a suggested mechanism for improved integration of Integra〔J〕.Ann Plast Surg，2009;62(1):92-6.