揭秘家庭醫(yī)學研究：學問很深，時間很少

Carlos Roberto Jaen(著)，邵 鈞(譯)

Voorhees等在《僅少數家庭醫(yī)生花時間做研究》一文中指出，2007—2009年，美國28 505名持有資質但尚未參加繼續(xù)認證考試的家庭醫(yī)生中僅有4.9%曾花時間做研究。在這4.9%的家庭醫(yī)生中，用于研究的時間占10%的僅達3.9%，占50%以上的只有0.3%。文章結論是家庭醫(yī)學研究集中在城市，醫(yī)學院校師資和住院醫(yī)生是主力軍。

1　研究還未形成常態(tài)

盡管提高家庭醫(yī)學研究能力的呼聲不斷，美國的家庭醫(yī)生仍然不愿參與臨床研究，而致力于追求研究事業(yè)的醫(yī)學生又很少會選擇家庭醫(yī)學。

2　家庭醫(yī)學研究的相關性

研究與“患者照顧”的基本職能是如何產生聯(lián)系的呢？研究與醫(yī)療服務質量有何關聯(lián)？家庭醫(yī)生需要做研究嗎？研究議程是否要求研究者對初級保健機構結構、診療過程和患者結局有深入的了解？

De Maeseneer等在《柳葉刀》上發(fā)表的一篇文章中對于初級保健研究議程的需求和內容做了充分的闡釋。這一國際家庭醫(yī)學研究領導團隊指出，醫(yī)療服務質量是一個復雜的概念，質量改善需要醫(yī)療、環(huán)境和政策方面的證據支持。他們列舉了家庭醫(yī)學試驗需要包含的六個特點：(1)研究問題必須是家庭醫(yī)學中的常見問題；(2)對問題的定義必須與臨床癥狀密切相關(而非以診斷為基礎)；(3)診斷和治療方案必須與家庭醫(yī)學相關，并且要充分考慮患者的可接受性和方案的可行性；(4)必須考慮到共??；(5)必須對環(huán)境變量如性別、社會經濟地位、民族特點等進行衡量和報告，以便歸納出日常診療方法；(6)必須考慮成本效用，包括患者偏好和價值觀，尤其要對公平性進行分析。不難看出，這些特點都是合理且必需的。但是由誰來開展這項工作？誰能設計并執(zhí)行這些有意義的試驗？目前大多數臨床研究都是由醫(yī)藥公司和其他專注于提高某些產品銷量以提升商業(yè)效益的公司開展。如果我們背棄開展臨床研究的責任，那我們就錯失了提供最優(yōu)醫(yī)療服務的機會，因為現有的醫(yī)療證據并不適用于我們的醫(yī)療實踐。

3　研究并不神秘

為什么很多家庭醫(yī)生認為臨床研究脫離了他們的日常診療實踐？為什么家庭醫(yī)學領域內的人認為研究是學者的專享？這是否是早期家庭醫(yī)學的反知識遺留問題？每天下班前還要忙于儲存電子病歷的家庭醫(yī)生又哪有時間去設想研究問題？從實際出發(fā)，家庭醫(yī)生能否提出、參與并指導臨床研究？家庭醫(yī)生不做研究會有怎樣的后果？誰來定義我們的研究？誰來定義我們的價值？

美國醫(yī)學研究所給醫(yī)療質量下的定義為：醫(yī)療服務提高個人和群體獲得理想健康結局的可能性及與現有專業(yè)知識相一致的程度。作為家庭醫(yī)生，我們不再是美國醫(yī)學領域一個新興的邊緣學科，而是價值越來越受公眾認可的第二大醫(yī)學?？?。我們必須承擔創(chuàng)造新知識的重任，從而改善醫(yī)療服務質量。簡言之，家庭醫(yī)生必須揭開研究的神秘面紗，把研究變成我們日常工作的一部分。

大多數家庭醫(yī)生具有臨床研究的核心價值觀和態(tài)度：仁慈、好奇、對復雜問題的適應性、深思、投入、杰出、堅持。研究實際上是在創(chuàng)造新知識，正如Stange提醒我們，了解、學習和發(fā)展有多種方式。更確切來講，知識基礎包括：(1)把思考結果用于醫(yī)療實踐；(2)當提出研究問題和分析數據時，要考慮患者的聲音；(3)理解系統(tǒng)如何影響醫(yī)療照顧；(4)探索患者身上出現的疾病現象和長期治療效果。因此，將研究與家庭醫(yī)學結合存在廣泛的可能性。我們需要努力使大多數經過認證的家庭醫(yī)生都參與到研究中來。

4　前途是光明的

轉化醫(yī)學研究對于改善我們所服務患者和人群的健康是必要的。要想提出與醫(yī)療實踐和患者相關的問題，我們需要將實踐融入研究，而非僅僅將研究用于實踐。沒有時間又如何做研究呢？目前很多大型醫(yī)療系統(tǒng)都在開展增加家庭醫(yī)生雇傭數量的運動。這些系統(tǒng)必須意識到家庭醫(yī)學的臨床和醫(yī)療服務研究能夠切實地改善醫(yī)療服務質量并降低醫(yī)療花銷。同時也要給家庭醫(yī)生提供時間來進行研究，從而創(chuàng)造新知識來改善服務人群的健康。報告顯示，家庭醫(yī)生對實踐為基礎的研究網的參與有所提高，這是令人振奮的，但是這僅能解決部分問題。另外，還需要為美國家庭醫(yī)學會認證的醫(yī)師提供用于評估醫(yī)療服務質量的適用而有效的工具。很多活動都適用于持續(xù)認證階段的第四部分。也需要更多的家庭醫(yī)生加入到美國國家衛(wèi)生研究所的研究部門，這樣當評判科學價值時，家庭醫(yī)學研究就擁有了自己的代言人。

我們一定要建立這樣一個未來：家庭醫(yī)生把研究看做是專業(yè)核心價值不可或缺的部分。我們學院的家庭醫(yī)學住院醫(yī)師和醫(yī)學生已經開始理解并實踐這一價值。盡管不是硬性要求，很多住院醫(yī)師已經開始展示研究海報、獲得研究基金、創(chuàng)造新知識來改善醫(yī)療實踐。我所在大學里對家庭醫(yī)學感興趣的醫(yī)學生已完成公共衛(wèi)生培訓(如公共衛(wèi)生碩士)。要實現先進的初級保健和家庭醫(yī)學優(yōu)化患者體驗、改善人群健康、降低醫(yī)療費用的目標，我們需要重新定義家庭醫(yī)學研究的價值和衡量標準。完全投入到家庭醫(yī)學研究中的家庭醫(yī)生是引領目標實現的最佳人選。我們一定要努力讓期望變成現實！