南昌市老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供現(xiàn)狀調(diào)查研究

劉小花，何朝珠，劉麗華，劉昱昕，李 菁，洪 燕，孫亞杰，余 超，張慧慧，鄒德鳳，唐浪娟

人口老齡化已經(jīng)成為世界各國面臨的重要衛(wèi)生問題［1］。我國是世界上惟一一個老年人口過億的國家［2］。根據(jù)聯(lián)合國最新預(yù)測，2015 年老年人口將達(dá)2.21 億，2020 年將達(dá)2.43億，2040 年60 歲及以上人口占比將達(dá)28%，2050 年將超過30%，社會進(jìn)入深度老齡化階段。隨著年齡的增長，患病率明顯增加，以慢性病上升最為迅速［3］。老年慢性病患病率達(dá)85.8%［4］，由慢性病導(dǎo)致的老年人殘疾占92.0%［5］。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已成為人人享有初級衛(wèi)生保健最基本、最有效的途徑。為老年人提供一流的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理服務(wù)是目前改善和提高老年人生存質(zhì)量較好的手段。因而，社區(qū)護(hù)士提供的服務(wù)項目現(xiàn)狀直接影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮。本研究通過對隨機(jī)抽取的南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的社區(qū)護(hù)士發(fā)放問卷，以了解其提供老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀。針對調(diào)查所反映的問題，本人依據(jù)我國國情和南昌市實(shí)際情況，提出相關(guān)建議，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的不斷拓展，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮。老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的不斷豐富，有助于老年人群體在家附近就能獲得健康服務(wù)的需求。下面對老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供現(xiàn)狀報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以48 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括中心和站)的社區(qū)護(hù)士為調(diào)查對象，對其進(jìn)行現(xiàn)場自填式調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擁有中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書;(2)具有南昌市社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格;(3)承擔(dān)社區(qū)護(hù)理工作;(4)自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕參加本次調(diào)查的護(hù)士;(2)社區(qū)實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生;(3)長時間出差/妊娠等無法完成問卷的護(hù)士。

1.2 方法 采用自行設(shè)計的問卷(內(nèi)部一致性Cronbach'α 值為0.89，內(nèi)容效度為0.90)，讓符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)護(hù)士現(xiàn)場自填并當(dāng)場收回。在正式發(fā)放問卷之前通過查閱文獻(xiàn)、個人訪談(對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的管理者)及兩輪專家咨詢，最終確定調(diào)查問卷的最終版本。本研究特邀請了14 名專家進(jìn)行兩輪咨詢，其中7 名社區(qū)護(hù)理專家、5 名社區(qū)護(hù)理教育專家、1 名公共衛(wèi)生專家，1 名臨床專家，專家權(quán)威程度(Cr)為0.77。本研究于2012 年5—8 月向隨機(jī)抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷共250 份，回收調(diào)查問卷共214 份(回收率為85.6%)，最終獲得有效問卷共201 份(有效率為80.4%)。調(diào)查問卷具體有效回收情況:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心138 份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站63 份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查問卷采用統(tǒng)一原則進(jìn)行編碼，采用Excel 2003 建立數(shù)據(jù)庫，由兩人同時錄入，再抽出10%兩人進(jìn)行核對。經(jīng)過數(shù)據(jù)整理后，采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)護(hù)士一般情況 本次調(diào)查了201 名社區(qū)護(hù)士，年齡為18 ～60 歲，平均 (29.0 ±10.5)歲， ＜20 歲16 例(占8.0%)，20 ～29 歲117 例(占58.2%)，30 ～39 歲33 例(占16.4%)，40 ～49 歲21 例(占10.4%)，≥50 歲14 例(占7.0%);所屬城區(qū):東湖區(qū)44 例(占21.9%)，西湖區(qū)42 例(占20.9%)，青山湖區(qū)44 例(占21.9%)，青云譜區(qū)45 例(占22.4%)，紅谷灘新區(qū)26 例(占12.9%);男性0 例，女性201 例(占100.0%);民族:漢族200 例 (占99.5%)，其他1 例(占0.5%);婚姻情況:已婚109 例(占54.2%)，未婚91 例(占45.3%)，離婚1 例(占0.5%);最后學(xué)歷:中專72 例(占35.8%)，大專108 例(占53.8%)，本科21例(占10.4%);職稱情況:初級護(hù)士132 例(占65.7%)，初級護(hù)師33 例(占16.4%)，主管護(hù)師35 例(占17.4%)，副主任護(hù)師及以上1 例(占0.5%);聘用類型:正式編制48例(占23.9%)，合同護(hù)士122 例(占60.7%)，其他31 例(占15.4%);是否由醫(yī)院轉(zhuǎn)入:醫(yī)院轉(zhuǎn)入119 例 (占59.2%)，不是從醫(yī)院轉(zhuǎn)入82 例(占40.8%);醫(yī)院工作時間:醫(yī)院工作時間為0.5 ～40 年，平均工作時間 (9.93 ±10.53)年;社區(qū)工作時間:社區(qū)工作時間為1 個月～26 年，平均工作時間為(4.99 ±5.01)年;第一專業(yè):護(hù)理學(xué)195例(占97.0%)，臨床醫(yī)學(xué)1 例(占0.5%)，公共衛(wèi)生3 例(占1.5%)，其他2 例(占1.0%);在社區(qū)工作之前的職業(yè)(除外之前就是直接從事社區(qū)工作的護(hù)士):臨床醫(yī)生1 例(占0.5%)，臨床護(hù)士115 例(占57.2%)，臨床學(xué)生3 例(占1.5%)，護(hù)理學(xué)生78 例 (占38.8%)，其他4 例 (占2.0%);全科護(hù)士資格證獲得情況:已獲得111 例 (占55.2%)，未獲得90 例(占44.8%)。

2.2 社區(qū)護(hù)士老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供情況 社區(qū)護(hù)士根據(jù)自己及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)情況判斷，在健康指導(dǎo)類:經(jīng)常提供營養(yǎng)飲食指導(dǎo)(占62.7%)和運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)(占59.7%)，偶爾提供健康咨詢 (占68.7%)和行為安全指導(dǎo) (占66.2%)，從未提供心理咨詢(占56.7%)和免疫接種護(hù)理指導(dǎo)(占51.7%);在健康監(jiān)測類:經(jīng)常提供定期健康體檢(占75.6%)、血壓/血糖等監(jiān)測(占62.2%)、建檔信息動態(tài)管理(占61.7%)和定期電話通知體檢服務(wù)(占54.2%)，偶爾提供社區(qū)義診護(hù)理 (占51.2%)，從未提供家庭訪視 (占50.7%);在臨床護(hù)理類:經(jīng)常提供門診一般治療護(hù)理(占67.7%)、就診及復(fù)診指導(dǎo)(占62.7%)和慢性病定期隨訪服務(wù)(占55.2%)，偶爾提供心理護(hù)理(占79.6%)、上門護(hù)理(占67.7%)、社區(qū)急救護(hù)理(占54.7%)、協(xié)助雙向轉(zhuǎn)診和會診(占54.7%)、康復(fù)護(hù)理(占54.2%)和用藥安全指導(dǎo)(占52.8%)，從未提供家庭病床服務(wù)(占73.1%)。見表1。

2.3 社區(qū)護(hù)士老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供質(zhì)量自我評價情況社區(qū)護(hù)士根據(jù)自我感覺判斷，認(rèn)為在健康指導(dǎo)類:提供質(zhì)量好的前三項為健康咨詢、合理運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)和營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，分別占66.1%、48.9%、41.8%，提供質(zhì)量比較差的是心理咨詢、健康知識講座和免疫接種護(hù)理指導(dǎo)，分別占4.6%、3.6%、3.1%;在健康監(jiān)測類:提供質(zhì)量好的前三項為定期健康體檢、建檔信息動態(tài)管理和血壓/血糖等監(jiān)測，分別占73.7%、64.6%、57.0%，提供質(zhì)量比較差的是家庭訪視和社區(qū)義診護(hù)理，分別占5.0%、2.6%;在臨床護(hù)理類:提供質(zhì)量好的前三項為門診一般治療護(hù)理、就診復(fù)診指導(dǎo)和慢性病定期隨訪服務(wù)，分別占65.7%、57.1%、56.2%，提供質(zhì)量比較差的是家庭病床服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、上門護(hù)理、社區(qū)急救護(hù)理和雙向轉(zhuǎn)診及會診，分別占13.0%、5.3%、4.2%、3.4%、3.2%。見表2。

表1 社區(qū)護(hù)士老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供情況〔n (%)〕Table 1 The frequency of community nursing service on the elderly provided by nurses

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士各方面素質(zhì)有待提高 本次調(diào)查的201 名南昌市社區(qū)護(hù)士，均為女性。年齡18 ～60 歲，平均 (29.0 ±10.5)歲，其中30 歲以下者占66.2%，50 歲以上的高年資社區(qū)護(hù)士僅占7.0%，與重慶［6］、沈陽［7］、南寧［8］等地區(qū)的社區(qū)護(hù)士年齡水平相比，南昌市社區(qū)護(hù)士呈明顯年輕化。社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷水平仍以中專和大專為主，本科學(xué)歷所占比例高于重慶市［6］，但低于南寧市［8］。職稱普遍偏低，以初級護(hù)士和初級護(hù)師為主。目前絕大部分社區(qū)護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作時間小于1 年，Ewens 等［9］研究表明新加入社區(qū)的護(hù)士工作積極熱情，能將一些新技術(shù)和新思維融入于實(shí)踐中，但由于對社區(qū)護(hù)理工作及環(huán)境的陌生性，常感覺壓力大，不能很快地適應(yīng)新的護(hù)理模式，亦不能與老護(hù)士步調(diào)一致。存在經(jīng)驗不足、工作被動、缺乏專業(yè)實(shí)踐等問題，這些影響了我市老年人社區(qū)護(hù)理的順利開展。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士有臨床護(hù)理工作經(jīng)歷者占59.2%，但從事臨床護(hù)理工作大于5 年以上的社區(qū)護(hù)士僅有56 例(占27.9%)，這與《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見》中的規(guī)定社區(qū)護(hù)士的條件(即獨(dú)立從事家庭訪視護(hù)理工作的護(hù)士，應(yīng)具有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理工作5 年以上的工作經(jīng)歷)還有很大的差距，南昌市社區(qū)護(hù)士臨床工作經(jīng)驗嚴(yán)重不足，阻礙了社區(qū)護(hù)理服務(wù)功能的發(fā)揮。也有研究指出有臨床經(jīng)驗的護(hù)士由于長期受醫(yī)院臨床工作模式的影響，仍沿用被動服從護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)、被動執(zhí)行醫(yī)囑和輪班值勤等的思維工作方式，再加上剛進(jìn)入社區(qū)，對社區(qū)護(hù)理工作的內(nèi)容、任務(wù)及環(huán)境不是很熟悉［10］?？傊鐓^(qū)護(hù)士的年輕化、學(xué)歷和職稱水平偏低、社區(qū)工作時間短、臨床工作經(jīng)驗不足等方面限制了南昌市老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)項目的很好落實(shí)、質(zhì)量的提高和項目的擴(kuò)展。

表2 社區(qū)護(hù)士老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供質(zhì)量情況〔n (%)〕Table 2 The quality of community nursing service on the elderly provided by nurses

3.2 老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供頻率及質(zhì)量現(xiàn)狀 總體上來看，社區(qū)護(hù)士一致認(rèn)為經(jīng)常提供前三項是定期健康體檢、門診一般治療護(hù)理和營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，從未提供的是家庭病床服務(wù)、心理咨詢和免疫接種護(hù)理指導(dǎo)。提供質(zhì)量較好的是定期健康體檢、健康咨詢和門診一般治療護(hù)理;提供質(zhì)量稍差的是家庭病床服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和家庭訪視。

3.2.1 老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供頻率情況 50%以上的社區(qū)護(hù)士認(rèn)為在健康指導(dǎo)類:經(jīng)常提供營養(yǎng)飲食指導(dǎo)和運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)，偶爾提供健康咨詢和行為安全指導(dǎo)，從未提供心理咨詢和免疫接種護(hù)理指導(dǎo);在健康監(jiān)測類:經(jīng)常提供定期健康體檢、血壓/血糖等監(jiān)測、建檔信息動態(tài)管理和定期電話通知體檢服務(wù)，偶爾提供社區(qū)義診活動，從未提供家庭訪視;在臨床護(hù)理類:經(jīng)常提供門診一般治療護(hù)理、就診復(fù)診指導(dǎo)和慢性病定期隨訪服務(wù)，偶爾提供心理護(hù)理、上門護(hù)理、社區(qū)急救護(hù)理、協(xié)助雙向轉(zhuǎn)診和會診、康復(fù)護(hù)理和用藥安全指導(dǎo)，從未提供家庭病床服務(wù)。以上表明:南昌市社區(qū)護(hù)士需要加強(qiáng)心理咨詢和免疫接種護(hù)理指導(dǎo)的工作，老年人處于人生階段的后期，剛剛離開工作崗位不久，存在一些心理障礙，同時免疫力也在不斷的下降，需更多地關(guān)注老年人早期的心理咨詢和免疫接種護(hù)理指導(dǎo)，以提高老年人的生命質(zhì)量。同時家庭訪視和家庭病床需逐步擴(kuò)展開來。社區(qū)護(hù)士一致認(rèn)為定期健康體檢、定期電話通知體檢服務(wù)、門診一般治療護(hù)理、就診復(fù)診指導(dǎo)和慢性病定期隨訪服務(wù)提供頻率較高。

3.2.2 老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供質(zhì)量情況 社區(qū)護(hù)士根據(jù)自我感覺判斷，認(rèn)為在健康指導(dǎo)類:提供質(zhì)量好的前三項為健康咨詢、運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)和營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，提供質(zhì)量比較差的是心理咨詢、健康知識講座和免疫接種護(hù)理指導(dǎo);在健康監(jiān)測類:提供質(zhì)量好的前三項為定期健康體檢、建檔信息動態(tài)管理和血壓/血糖等監(jiān)測，提供質(zhì)量比較差的是家庭訪視和社區(qū)義診護(hù)理;在臨床護(hù)理類:提供質(zhì)量好的前三項為門診一般治療護(hù)理、就診復(fù)診指導(dǎo)和慢性病定期隨訪服務(wù)，提供質(zhì)量比較差的是家庭病床服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、上門護(hù)理、社區(qū)急救護(hù)理和雙向轉(zhuǎn)診及會診。以上表明:政府及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)健康知識講座、社區(qū)義診護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、上門護(hù)理、社區(qū)急救護(hù)理和雙向轉(zhuǎn)診及會診。健康知識講座及社區(qū)義診是一種很好的途徑，傳播社區(qū)健康知識，但是有些講座流于形式，居民配合度不高，資金各方面配置不到位，限制了這兩項的開展?？祻?fù)護(hù)理、上門護(hù)理及雙向轉(zhuǎn)診和會診服務(wù)開展不到位，由于社區(qū)居民、社區(qū)醫(yī)生護(hù)士認(rèn)識上的不足，這些方面開展特別緩慢。需依靠社區(qū)居民、機(jī)構(gòu)和政府三方的力量，才能加快老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)的順利開展。

從整體上來看，南昌市老年人社區(qū)護(hù)理提供現(xiàn)狀能在一定程度上滿足老年人日益增長的社區(qū)護(hù)理需求，但是需要在各個方面拓展老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，落實(shí)好已開展的服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)的質(zhì)量，以保證老年人在家附近就能享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的健康服務(wù)。

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