中西醫(yī)結(jié)合治療亞洲象胃腸弛緩

雷 偉，張長(zhǎng)昌，潘志文，陳月妃

（南寧市動(dòng)物園，廣西 南寧 530003）

2005年7月22日，本園一頭8歲齡雄性亞洲象，呼名“興興”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)興興），在行全身麻醉斷牙術(shù)后，出現(xiàn)一系列麻醉后遺癥，尤其以引起胃腸麻痹并引發(fā)弛緩較難恢復(fù)，病程長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體危害大，經(jīng)過(guò)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法，予輸液、灌腸、灌胃、穴位注射等多種治療措施，歷時(shí)26d后，胃腸麻痹得到解除，功能逐漸恢復(fù)?，F(xiàn)就此次病例的基本情況及在治療中的一些心得介紹給大家，以供參考。

1 發(fā)病及轉(zhuǎn)歸情況

“興興”2005年7月22日在全身麻醉的情況下行斷牙術(shù)，斷牙術(shù)后第2天出現(xiàn)精神沉郁，意識(shí)反應(yīng)遲鈍，雙眼無(wú)神，瞳孔散大，眼結(jié)膜充血，舌紫紺，口腔黏膜發(fā)紺、干燥，鼻孔干燥 ，鼻子抬舉無(wú)力，行動(dòng)緩慢，耳朵、皮膚等部位痛覺(jué)減退，腹脹，肛門(mén)停止排氣、排糞，聽(tīng)診腸鳴音消失，脈搏減緩約30～32次/min，體溫未見(jiàn)明顯波動(dòng)。7月25日精神意識(shí)逐漸恢復(fù)，雙眼有神，瞳孔大小正常，舌、口腔黏膜轉(zhuǎn)為淡紅色，刺激皮膚、耳朵痛覺(jué)明顯，排尿次數(shù)、尿量同前未有明顯異常，腹脹消除，但仍未見(jiàn)肛門(mén)自主排氣、排糞，腸鳴音消失，當(dāng)時(shí)仍有食欲。7月26日出現(xiàn)口腔緊閉，食欲廢絕，7月30日又并發(fā)腸痙攣，引起急劇腹痛，表現(xiàn)為煩躁不安或前后來(lái)回移動(dòng)或一后腿向后伸直拉緊腹肌，頻繁起臥，表情痛苦，眼淚分泌增多，偶有鳴叫，噯氣，氣味酸臭，出現(xiàn)排尿次數(shù)增多（將近正常1倍），每次尿量減少約500～1 000mL，（正常每次約為2 500～3000mL），疼痛緩解后開(kāi)始稍有食欲，但進(jìn)食不多，之后又出現(xiàn)食欲廢絕，“興興”的精神、活動(dòng)日益衰退，經(jīng)過(guò)輸液支持治療、灌腸、灌胃、穴位注射等多種中西醫(yī)結(jié)合治療措施，出現(xiàn)肛門(mén)自主排氣，努責(zé)逐漸加強(qiáng)，自主排糞至腸道基本排空，8月12日出現(xiàn)從有食欲到進(jìn)食正常，聽(tīng)診可聞及腸鳴音。癥狀基本解除，進(jìn)食正常后，“興興”的精神迅速恢復(fù)，活動(dòng)增多，意識(shí)反應(yīng)快，有甩鼻逗人，自主討要食物的行為。8月17日“興興”一般情況好，生命體征平穩(wěn)，基本康復(fù)，停藥觀(guān)察。

2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

2.1 血常規(guī)、血生化未見(jiàn)明顯異常（治療過(guò)程中每天監(jiān)測(cè)）。

2.2 糞常規(guī)8月7日表面褐色，紅細(xì)胞（RBC）少許，糞潛血（OB）＋＋；8月9日表面黑色，RBC少許，OB＋＋；8月11日綠色，表面有黏液，OB弱陽(yáng)性；8月15日綠色，表面有黏液，寄生蟲(chóng)卵＋，OB弱陽(yáng)性。

3 診斷

根據(jù)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，診斷為麻醉后所致的胃腸弛緩。

4 治療

4.1 藥物治療

4.1.1 促胃腸動(dòng)力 新斯的明、胃腹安、西沙必利，開(kāi)塞露＋石蠟油、中藥灌腸。

4.1.2 抗感染 頭孢唑林鈉、慶大霉素、頭孢噻肟鈉、氧氟沙星（對(duì)血管刺激大只用1次）、甲硝唑、替硝唑。

4.1.3 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、補(bǔ)充能量 生理鹽水500mL、5%葡萄糖500mL、10%葡萄糖500 mL，營(yíng)養(yǎng)輔助藥及電解質(zhì)，維生素C、維生素B6、維生素B1、三磷酸腺苷、輔酶A、氯化鉀注射液、門(mén)氡氨酸鉀鎂注射液、口服補(bǔ)液鹽、18種氨基酸。

4.1.4 解痙止痛：654－2；制酸藥：西米替丁、雷尼替丁；止血藥：止血敏。以上藥物分別稀釋到生理鹽水或葡萄糖液體中，靜脈滴注。

4.1.5 護(hù)心、肝、肺 肌苷、門(mén)氡氨酸鉀鎂注射液、丹參注射液、肝泰樂(lè)等。

4.1.6 抗過(guò)敏藥：地塞米松；清熱解毒藥：清開(kāi)靈注射液。

4.2 中藥灌腸 以行氣寬腸、增液通便為法，方選增液承氣湯和厚樸三物湯加減。組方如下：大黃500g（后下）、厚樸65g、枳實(shí)65g、枳殼65g、芒硝240g、青皮65g、陳皮40g、滑石100g、木通65g、玄參65g、麥冬65g、桃仁40g、瓜子仁40g。水煎灌腸，1次10斤水，1天兩次。用此方不到三劑，第一次糞便排出，表面色黑、質(zhì)干硬，帶有鮮血。此后方藥去芒硝、滑石加用赤勺、阿膠、生地、白術(shù)、茯苓，用法同前，待能自主排便，糞軟，糞潛血弱陽(yáng)，停用中藥灌腸。

4.3 穴位注射 采用維生素B1針，穴位注射，一天兩次，選穴為“后?！?，位于肛門(mén)上方，尾跟皮膚皺褶中央，用6號(hào)穿刺針，進(jìn)針10cm。

5 討論

西醫(yī)認(rèn)為，麻醉后出現(xiàn)胃腸動(dòng)力弛緩主要是由于交感神經(jīng)的興奮作用引起。而中醫(yī)方面認(rèn)為，麻醉對(duì)各臟器的干擾，累及腹部，肝的疏泄，脾的運(yùn)化，胃腸排空功能遭到不同程度破壞，因而麻醉后發(fā)生不同程度的胃腸功能紊亂，導(dǎo)致不同程度腸麻痹。中醫(yī)還認(rèn)為，脈絡(luò)受損，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)血脈紊亂，氣機(jī)郁結(jié)，淤血?dú)埩?，胃腸氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，運(yùn)化受阻，腸道失去受盛傳導(dǎo)之功能，而致濁陰滯留、腑氣郁結(jié)不通，出現(xiàn)腹脹，嘔吐，大便不通等證。

因此，這次治療我們遵循總的一個(gè)治療原則：（1）在禁食和廢食的情況下，保證動(dòng)物機(jī)體每日生命需要量，同時(shí)保證水電解質(zhì)、酸堿平衡的維持；（2）積極對(duì)癥支持治療，采用多種措施促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)；（3）抗菌消炎，防止繼發(fā)感染；（4）護(hù)心、肝、肺，防止并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)生命征；（5）制酸，保護(hù)胃黏膜；（6）改善微循環(huán)，促進(jìn)血液循環(huán)；（7）并發(fā)腸痙攣時(shí)，先解痙再促胃腸蠕動(dòng)；（8）適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)；（9）排糞通暢，食欲恢復(fù)后，由少到多逐漸增加飼喂量；（10）中醫(yī)方面，前期以行氣寬腸、增液通便為法，后期加強(qiáng)護(hù)肝、健脾、養(yǎng)胃。

5.1 在西醫(yī)常規(guī)應(yīng)用抗生素，維持糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡，補(bǔ)充每日能量等，藥物用量控制在成人一次最少用量的25倍至30倍，抗生素首次用量為成人40倍。液體量的調(diào)整，主要根據(jù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)的HCT及臨床上尿量的改變來(lái)調(diào)整。適當(dāng)加用2%高滲鹽來(lái)增加血漿膠體滲透壓，使得腸道分泌液增多達(dá)到潤(rùn)滑腸道作用，從而減少摩擦，加快糞便后排。但多次使用會(huì)導(dǎo)致鈉潴留，低鉀血癥，所以需監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的改變。從臨床上還發(fā)現(xiàn)，機(jī)體對(duì)糖的代謝較慢，為防止高血糖的發(fā)生，糖鹽比例要調(diào)整好，以多輸鹽，少輸糖為原則。

5.1.1 先用頭孢唑林鈉是考慮預(yù)防斷牙后繼發(fā)化膿性感染。發(fā)生胃腸弛緩后，改用慶大霉素是針對(duì)胃腸道敏感菌而用，治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，有脫水現(xiàn)象，在不排除感染的前提下通過(guò)加大補(bǔ)液量的同時(shí)，加用頭孢噻肟鈉消炎，清開(kāi)靈退熱，效果顯著，第二天體溫恢復(fù)正常。

5.1.2 電解質(zhì)的補(bǔ)充，補(bǔ)鉀是關(guān)鍵，根據(jù)監(jiān)測(cè)血液中鉀離子的濃度來(lái)調(diào)整鉀的補(bǔ)給量，只有防止了低鉀血癥的發(fā)生，才能達(dá)到胃腸功能的盡快恢復(fù)。補(bǔ)鉀的同時(shí)輔以門(mén)氡氨酸鉀鎂效果更好，鎂能激活Na＋－K＋ATP酶的活性，從而促進(jìn)鉀的內(nèi)流，而門(mén)氡氨酸對(duì)細(xì)胞的親和力強(qiáng)，可作為K＋載體使K＋返入細(xì)胞內(nèi)。同時(shí)補(bǔ)充門(mén)氡氨酸鉀鎂也起到護(hù)心的作用。

5.1.3 改善整體微循環(huán)障礙，促進(jìn)血液循環(huán)有利于加快機(jī)體新陳代謝，使毒素排出，改善腸道局部循環(huán)有利于痙攣的腸道盡快恢復(fù)功能，防止壞死。丹參注射液是中藥制劑，副作用少，可以長(zhǎng)期使用，促進(jìn)血液循環(huán)效果好，還有654－2，草食動(dòng)物腸道痙攣是慎用的，但臨床上，大象使用不但解痙止痛效果好，而且在改善腸道微循環(huán)方面也起到相當(dāng)好的效果。其主要藥理機(jī)制是：能解除小血管痙攣，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善血液流態(tài)，減少血液滲出，調(diào)節(jié)微血管管徑，改善組織血液灌流量不足，疏通和活躍微循環(huán)，也可增加腎臟灌流量，糾正代謝性酸中毒，同時(shí)有直接阻斷M膽堿能受體，間接阻斷α－腎上腺素能受體，并能對(duì)抗乙酰膽堿引起的平滑肌痙攣。治療腸麻痹的主要副作用是尿潴留。因此，使用的量和時(shí)機(jī)要掌握好，視臨床表現(xiàn)使用，否則使用太過(guò)就會(huì)加重胃腸弛緩，還會(huì)引起尿潴留等副作用，適得其反。

5.1.4 制酸藥和護(hù)肝藥的應(yīng)用，使用過(guò)麻藥，禁食、廢食后，在長(zhǎng)期無(wú)食物消化的情況下，胃酸分泌易引起潰瘍的形成，應(yīng)用制酸藥后第二天出現(xiàn)有食欲，噯氣減少，無(wú)酸臭味?？赡苁俏杆岱置诘玫娇刂?，減少對(duì)胃黏膜的刺激有關(guān)，因此不能排除食欲下降是否與存在潰瘍有關(guān)。再者，麻藥的毒素主要通過(guò)肝臟代謝，使用護(hù)肝藥，保護(hù)肝細(xì)胞，避免肝功能受損，對(duì)促進(jìn)食欲的恢復(fù)起到積極的作用。

5.2 此次治療，如何促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)是治愈疾病的關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)使用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，效果明顯，恢復(fù)快。

5.2.1 病發(fā)初期，使用新斯的明，肌肉注射，肛門(mén)灌石蠟油、開(kāi)塞露后，有排氣、排糞，但出現(xiàn)病情反復(fù)，腹脹難以消除，之后加大劑量也無(wú)明顯效果，在有食欲的情況下，加用口服胃腸動(dòng)力藥西沙必力，60顆/次，第一次使用出現(xiàn)較大反應(yīng)，有強(qiáng)烈的腹肌收縮，排氣聲音響亮，氣流量大，續(xù)而腹脹迅速消除，未見(jiàn)排糞，考慮用量過(guò)大，改用30顆/次，反應(yīng)較第一次弱，排氣次數(shù)多，此后食欲逐漸下降，直至廢絕。在無(wú)法口服藥物的情況下，我們?cè)诶^續(xù)使用新斯的明，肌肉注射的同時(shí)加用胃復(fù)安，首次25支/次，稀釋到0.9%生理鹽水500mL，靜脈滴注。臨床上證明胃復(fù)安在促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用是顯而易見(jiàn)的，每次輸完約10分鐘左右開(kāi)始出現(xiàn)有排氣，煩躁不安或前后來(lái)回移動(dòng)或一后腿向后伸直拉緊腹肌，頻繁起臥，表情痛苦，眼淚分泌增多，偶有鳴叫，噯氣，氣味酸臭等腹痛癥狀，聽(tīng)診偶聞及氣過(guò)水聲，使用安乃近無(wú)法緩解，考慮仍存在不完全性腸梗阻并發(fā)腸道痙攣，使用654－2可迅速緩解疼痛。為防止劑量過(guò)大，蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)引起腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，此后逐漸減少胃復(fù)安用量，并停用新斯的明，根據(jù)臨床表現(xiàn)，用量能夠達(dá)到有腹肌收縮，肛門(mén)有排氣、努責(zé)，腹痛表現(xiàn)較輕，不至于引起并發(fā)癥就行。通過(guò)解痙和促胃腸動(dòng)力交替作用，加上改用中藥灌腸，直腸藥物吸收，通過(guò)血液循環(huán)作用全腸段，局部刺激后腸段，又起到帶動(dòng)前腸段的作用。但考慮到大象的腸道太長(zhǎng)，據(jù)報(bào)道約有19m，從肛門(mén)灌腸對(duì)前腸段作用不是很大，我們還嘗試在淺麻狀態(tài)下用保和丸和石蠟油灌胃，起到前腸段潤(rùn)滑作用，并促進(jìn)其蠕動(dòng)。但麻醉后胃腸運(yùn)動(dòng)的再次弛緩是很明顯的，權(quán)衡利弊，認(rèn)為麻醉灌胃不可行，停止再次實(shí)施。認(rèn)真分析病情后，認(rèn)為腸道存在不完全性梗阻，引起梗阻的原因是胃腸弛緩后形成大而干硬的糞團(tuán)，在我們使用胃動(dòng)力藥后，腸道蠕動(dòng)加快，糞團(tuán)往后排時(shí)引起的腸道痙攣損傷，從而引起腹痛，藥物劑量越大，蠕動(dòng)越強(qiáng)，腹痛越明顯。此后排出的糞團(tuán)證實(shí)了這一點(diǎn)。分析后我們堅(jiān)定了治療方案：西醫(yī)方面通過(guò)先解痙再促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，蠕動(dòng)出現(xiàn)輕度腹痛癥狀后約半個(gè)小時(shí)再解痙止痛，1d2～3次，如此反復(fù)刺激，使腸道動(dòng)力逐漸恢復(fù)。

5.2.2 雖然使用西醫(yī)治療患獸多數(shù)全身癥狀有所改善，但胃腸功能恢復(fù)緩慢，病程遷延。筆者在遵循原西醫(yī)的治療方案的同時(shí)加用了中醫(yī)療法。方藥采用增液承氣湯和厚樸三物湯加減而成，采用中藥保留灌腸的方法治療。方中厚樸為主藥，善行中焦之氣，使胃腸氣機(jī)通暢，而消除脘腹脹滿(mǎn)，為行氣消脹要藥，適用于胃腸氣滯之證。枳實(shí)、枳殼辛散苦降，氣銳性猛，作用力強(qiáng)，善行中焦之氣，能破氣散結(jié)，消除痞滿(mǎn)，為破氣消痞要藥，加上青皮、陳皮、木通與厚樸同用，以增強(qiáng)厚樸的行氣消脹之力。大黃芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，瀉熱通便，為主治熱結(jié)便秘、腹中脹滿(mǎn)等癥要藥，適用于便秘.及胃腸積滯證，滑石、桃仁、瓜子仁有潤(rùn)腸通便的作用，麥冬、玄參滋陰生津，共成 “增液行舟”之劑。后期加用赤芍、茯苓、白術(shù)入肝、脾、胃經(jīng)，護(hù)肝健脾養(yǎng)胃，扶正達(dá)邪，使之攻不傷正，符合中醫(yī)整體（調(diào)理的原則）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，厚樸的藥理學(xué)研究表明能興奮腸管平滑?。?］，枳實(shí)可促使胃腸活動(dòng)收縮節(jié)律增加，大黃、芒硝對(duì)結(jié)腸的活動(dòng)有明顯的興奮作用，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，改善胃腸血液循環(huán)及降低毛細(xì)血管通透性，提高胃腸動(dòng)力。減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織吸收及抗菌抗炎作用，降低因創(chuàng)面而增多的血管活性腸肽，后者是胃腸功能的抑制劑，從而解除其對(duì)胃腸功能的抑制。

5.2.3 穴位注射，采用維生素B1穴位注射，1天兩次，選穴為“后?！保挥诟亻T(mén)上方，尾跟皮膚皺折中央，用6號(hào)穿刺針，進(jìn)針10cm。此穴位注射較刺激，整體反抗強(qiáng)烈，肛門(mén)有努責(zé)反應(yīng)，此方法國(guó)內(nèi)未有報(bào)道。穴位注射，針?biāo)幉⒂?，能夠調(diào)理腸胃功能，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣，使腹脹明顯減輕或消失，腸麻痹功能得以恢復(fù)。

［1］ 歐陽(yáng)世英，等.厚樸三物湯治療消化道術(shù)后腹脹［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，1998，4（3）：4－7.