保留幽門胰十二指腸切除術的臨床療效

胡海洋 王 禹 權 成 趙 新 王駿揚 王 燦

(吉林大學第二臨床醫(yī)院普通外科，吉林 長春 130041)

胰十二指腸切除術 (PD)曾是壺腹周圍癌的標準術式。保留幽門的胰十二指腸切除術 (PPPD)目前已成為治療慢性胰腺炎和壺腹周圍癌首選的手術方式〔1〕。PPPD較傳統的PD減少了壺腹區(qū)腫瘤近端胃的切除范圍，保留了胃的儲存和消化功能。本文總結10例行PPPD的臨床資料，進行療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年12月至2012年4月因胰腺及壺腹周圍區(qū)域惡性腫瘤于本院行開腹手術治療30例患者，男18例，女12例，年齡40～70歲，平均58歲。十二指腸癌及十二指腸乳頭癌各3例，膽總管下段癌8例，胰頭癌10例，壺腹周圍癌6例。均經術后病理證實。其中行PPPD術式10例，PD術式20例。

1.2 手術方法 保留全胃，將幽門側胃大小彎在血管弓外游離，注意保留胃網膜血管弓的完整，保證了幽門部的血液供應，同時保護了迷走神經。除PPPD保留幽門、在幽門管遠側2～3 cm處離斷十二指腸外，兩組病例手術處理均相同:以切緣陰性(R0切除)為目標，對腸系膜上靜脈、門靜脈、腹腔干、肝總動脈及膽總管進行清掃，切除標本后，以胰腸、膽腸、腸腸吻合的順序重建消化道。重建消化道的基本原則:符合生理功能、防止吻合口滲漏、不易發(fā)生逆行感染。

1.3 統計學分析 采用SPSS10.0統計軟件行t/χ2檢驗。

2 結果

PPPD與PD兩組病例手術時間〔(265±51)min vs.(288±62)min〕、胃管留置時間〔(7.4±1.9)d vs.(6.5±1.3)d〕、手術輸血〔(1.2±0.8)U vs.(1.6±0.9)U〕、ICU 時間〔(3.4±0.9)d vs.(3.6±1.3)d〕及5、6組淋巴結廓清數〔(3.9±2.7)vs.(4.4±1.9)〕、并發(fā)胰漏發(fā)生率(20%vs.20%)均無差異。PPPD組胃排空延遲發(fā)生率(30%vs.10%)和術后住院時間〔(13.9±4.2)d vs.(14.1±6.2)d〕低于PD組，但兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。圍術期無死亡病例。

兩組患者均無腹腔出血、腹腔感染，PPPD組術后無膽汁滲漏、腸漏、消化道出血;PD組膽漏1例，吻合口漏1例，消化道出血1例。

3 討論

胰頭十二指腸切除術式已有七十多年歷史，PD作為治療壺腹周圍腫瘤的經典術式，其療效已得到廣泛認可;PPPD是這一術式的改良和演進，已被應用于胰頭癌的手術治療中。其主要優(yōu)點是使病人術后完整保留胃的儲存和消化功能，有效防止胃切除術后綜合征的發(fā)生，利于改善病人術后營養(yǎng)狀況，提高病人術后生活質量〔2〕。

對于PPPD這一術式應用于壺腹周圍惡性腫瘤的治療是有一定爭議的〔3〕。焦點之一是該術式是否符合腫瘤學原則，是否影響惡性腫瘤的手術切緣?是否阻礙胃小彎側及幽門上下淋巴結清掃?是否會降低遠期生存率?本組10例行PPPD的患者第5、6組淋巴結均無腫大轉移，若胰頭腫塊較大，浸潤到胰腺被膜，甚至侵及十二指腸，幽門上下淋巴結已有腫大轉移，這種情況下不宜施行PPPD則行標準PD〔4〕。雖然有多個研究顯示PPPD對惡性腫瘤的根治性與PD術相當，但還需大量臨床資料及多中心臨床研究進一步證實。我們認為目前嚴格把握適應證是保證PPPD手術根治性的關鍵之一。

PPPD的適應證:(1)術中幽門上下無轉移淋巴結。(2)腫瘤距幽門≥5 cm。(3)十二指腸殘端無腫瘤浸潤的胰頭癌、壺腹部癌、膽總管下段癌、十二指腸癌。(4)壺腹周圍癌且未浸潤幽門及十二指腸，且胃周圍第5、6組淋巴結無轉移。(5)胰頭及其周圍的良性病變如胰頭腫大引起的膽總管、胰管和十二指腸梗阻或頑固性疼痛的慢性胰腺炎、胰膽管合流異常、胰頭部或十二指腸外傷等〔5〕。

PPPD術后早期主要并發(fā)癥是胃排空障礙。Seiler等〔6〕研究顯示兩種手術方式治療壺腹周圍癌療效差異無顯著性意義，但PPPD組的手術時間明顯短于標準的胰十二指腸切除術組，病人的失血量和輸血量也明顯少于標準胰十二指腸切除術組。兩組病人的圍術期病死率和總的并發(fā)癥發(fā)生率相似，兩組胃排空障礙發(fā)生率差異無顯著性。本組資料顯示，術后胃排空遲緩并非PPPD術后所引發(fā)，可能與保留的十二指腸血運不良、手術損傷了迷走神經分支、切除了十二指腸起搏點，胃運動起搏點受抑制有關。術中應精細操作，仔細解剖，盡可能避免人為因素造成胃排空延遲。注意以下幾點，可能有助于減少術后胃排空遲緩的發(fā)生:(1)術前糾正水、電解質紊亂及低蛋白血癥。(2)術中注意保護幽門和十二指腸第一部有完整的血管神經供應，其方法有:①結扎胃右動脈及胃十二指腸動脈時應在其根部結扎，不損傷幽門及十二指腸第一部的血供;②注意保護支配胃竇的Latarjet神經及其分支不受損傷，盡可能防止術后胃蠕動的消失;③十二指腸斷緣處距幽門的距離以2～3cm為宜。(3)術中盡可能游離小網膜，使胃由原來的水平狀態(tài)變?yōu)榇怪睜顟B(tài)，充分利用重力作用使食物通過幽門。(4)術中盡量減少十二指腸殘端長度以減小乏血管區(qū)，并注意加做一空腸空腸橫口吻合。(5)術后積極有效地防治早期腹腔感染及膽漏、胰漏等。(6)術中操作完畢，置入胃空腸營養(yǎng)管〔4〕。

本研究的局限在于樣本量較小，因此有待于加大樣本量，行多中心的隨機調查研究圍術期各項因素對胰頭十二指腸切除術后并發(fā)癥的影響，進一步細化、量化比較PPPD與PD的手術效果。

1 王仁啟，劉曉宇，張齊峰，等.保留幽門的胰十二指腸切除術10例臨床分析〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011;5:677-8.

2 陳 玲.保留幽門胰十二指腸切除術與傳統胰十二指腸切除術術后恢復情況觀察比較〔J〕.醫(yī)藥前沿，2012;2(14):217-8.

3 Diener MK，Heukaufer C，Schwarzer G，et al.Pancreaticoduodenectomy(classic Whipple)versus pylorus-preserving pancrea-ticoduodenectomy(ppWhipple)for surgical treatment of periam pullary and pancreatic carc inoma〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2008;2:CD006053.

4 Seiler CA，WagnerM，Sadowski C，et al.Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs.classi duodenopancreatectomy(Whipple procedure):initial clinical results〔J〕.J Gastrointest Surg，2000;4(5):443-52.

5 孫仁海.保留幽門的胰十二指腸切除術27例治療體會〔J〕.醫(yī)學理論與實踐，2010:12(23):1468-9.

6 Seiler CA，Wagner M，Bachmann T，et al.Randomized clinicaltrial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results〔J〕.Br JSurg，2005;92(5):547-56.