骨折合并脂肪栓塞患者的護(hù)理

張賀珍 周宇楠 馬忠瑩 史東玲

（一汽總醫(yī)院吉林大學(xué)第四醫(yī)院，吉林 長春 130011)

骨折合并脂肪栓塞患者的護(hù)理

張賀珍 周宇楠 馬忠瑩 史東玲

（一汽總醫(yī)院吉林大學(xué)第四醫(yī)院，吉林 長春 130011)

目的探討骨折合并脂肪栓塞患者的護(hù)理技術(shù)，以期減輕患者病痛、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短療程，并進(jìn)行臨床推廣。方法選取我院于2010年10月至2012年10月期間收治的98名骨折合并脂肪栓塞患者，制定合理的護(hù)理方案并實施護(hù)理。結(jié)果本組患者均在第一時間得到診斷和治療，爆發(fā)型患者中有8例出現(xiàn)呼吸衰竭，最后經(jīng)搶救無效死亡，其余患者的病情都得到了改善，生活質(zhì)量大有提高。結(jié)論準(zhǔn)確有效的護(hù)理方法可以幫助骨折合并脂肪栓塞患者減輕病痛、減少并發(fā)癥、縮短療程、提高患者滿意度和生活質(zhì)量。

骨折合并脂肪栓塞；護(hù)理

骨折合并脂肪栓塞是指患者在骨折后24～48h內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難和瘀點。目前關(guān)于此病的發(fā)病機(jī)制還未十分清楚，普遍認(rèn)為可以分為化學(xué)性和機(jī)械性兩種學(xué)說。前者的化學(xué)學(xué)說認(rèn)為機(jī)體在收到創(chuàng)傷后，應(yīng)激反應(yīng)通過交感神經(jīng)的神經(jīng)——體液效應(yīng)，使得大量的兒茶酚胺被釋放，進(jìn)而增加肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活性，于是脂肪在脂肪酶作用下水解，產(chǎn)生游離脂酸和甘油，進(jìn)而導(dǎo)致肺內(nèi)積累過多的脂酸，而這些游離的脂肪酸具有毒性作用，可以造成一系列的病理改變，導(dǎo)致呼吸困難綜合征，低氧血癥[1]。而后者的機(jī)械學(xué)說認(rèn)為損傷后的軟組織或骨髓后局部的游離脂肪滴，經(jīng)由破裂的靜脈進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械栓塞毛細(xì)血管和小血管，進(jìn)而形成脂防栓塞[2]。通常認(rèn)為，脂肪梗塞發(fā)生率隨著患者的創(chuàng)傷程度的增大而增高，而且創(chuàng)傷越嚴(yán)重的患者其癥狀也越嚴(yán)重，栓塞可以侵犯全身各臟器。其中腦、肺、腎栓塞在臨床上比較重要。在臨床上，患者是否能發(fā)生骨折合并脂肪栓塞取決于諸多因素，由于患者的個體差異非常大，因此可有各種不同類型的臨床表現(xiàn)[3]。有的患者表現(xiàn)出典型的脂肪栓塞，開始表現(xiàn)為創(chuàng)傷后的一個無癥狀間歇期，而后典型的腦功能障礙癥狀會在48h內(nèi)出現(xiàn)，且常進(jìn)展為昏迷或木僵。另外，還有患者會出現(xiàn)不完全或部分脂肪栓塞，此類患者會在創(chuàng)傷后1～6d出現(xiàn)輕度的發(fā)熱、呼吸快、心動過速等非特異癥狀，有的患者可能缺少癥狀和相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果而僅出現(xiàn)輕度至中度的低氧血癥，此類患者大多數(shù)會自愈，只有少數(shù)發(fā)展為脂栓綜合征，由于這類患者缺乏明顯癥狀，故易被忽略。另外，還有部分患者會出現(xiàn)爆發(fā)型脂肪栓塞，有類似急性右心衰或肺梗塞的表現(xiàn)，一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12～24h內(nèi)突然死亡。我組選用適宜的方法對骨折合并脂肪栓塞患者進(jìn)行護(hù)理，取得了良好的成效，現(xiàn)匯報如下。

1 一般資料

選取我院于2010年10月至2012年10月期間收治的98例骨折合并脂肪栓塞患者，其中男性

患者52例，女性患者46例；患者年齡最小22歲，最大63歲，平均年齡42.5歲。全部98例患者中股骨干閉合性骨折22例、股骨干骨折合并上肢骨折19例、股骨干骨折合并脛腓骨骨折21例、肱骨骨折合并尺橈骨骨折及肋骨骨折10例、四肢多處骨折17例、骨盆骨折合并股骨骨折9例；患者在創(chuàng)傷后發(fā)生骨折合并脂肪栓塞的時間為10～46h，其中爆發(fā)型12例、完全型38例、不完全型18例。我組全部骨折合并脂肪栓塞患者均有呼吸急促、血小板減少、低氧血癥、脈搏超過每分鐘120次、體溫超過38℃、血紅蛋白＜100g/L，其中爆發(fā)型和完全型患者都表現(xiàn)出了神智恍惚、煩躁不安、昏迷等腦神經(jīng)癥狀，有30例患者出現(xiàn)皮膚出血點，12例患者行肺部CT后顯示有“暴風(fēng)雪”樣陰影。

2 護(hù)理方法

2.1 早期制動

在對骨折合并脂肪栓塞患者進(jìn)行搶救時，護(hù)理人員要十分小心，盡量避免患者被過于頻繁的搬動，患者的傷肢要用石膏或夾板盡快固定住。此外，還要注意盡早對患者實施止痛治療，因為早期的止痛可以限制類交感神經(jīng)反應(yīng)，進(jìn)而使脂肪滴加速分解，脂肪酸的釋放也隨之增加[4]。

2.2 病情觀察

正確和及時的診斷是骨折合并脂肪栓塞的治療以及預(yù)后的關(guān)鍵，當(dāng)醫(yī)院接收長骨骨折的青壯年入院時，所有的醫(yī)務(wù)人員就要提高警惕，并于72h內(nèi)給予患者動脈血氧飽和度和生命體征的監(jiān)測，若患者出現(xiàn)與疾病本身不相符的呼吸系統(tǒng)改變、意識狀態(tài)改變、皮膚出血點、發(fā)熱、動脈血氧飽和度下降等癥狀時，護(hù)理人員就要高度警惕，及時向責(zé)任醫(yī)師匯報。

2.3 呼吸道護(hù)理

護(hù)理人員在對骨折合并脂肪栓塞患者進(jìn)行護(hù)理時要注意保持患者的呼吸道通暢，及時清除患者呼吸道分泌物，同時給予6～8min的面罩吸氧，必要時可以進(jìn)行氣管切開、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等，對患者的血氧飽和度和血氣分析進(jìn)行動態(tài)實時監(jiān)測，保持血氧分壓＞70%，動脈血氧飽和度＞95%，呼吸頻率每分鐘12～18次，必要時可以實施高壓氧治療。

2.4 皮下出血的觀察

骨折合并脂肪栓塞患者皮膚會出現(xiàn)皮下出血癥狀，這是由脂肪顆粒栓塞了毛細(xì)血管，從而增加了毛細(xì)血管的脆性，同時導(dǎo)致血小板減少，進(jìn)而使皮膚黏膜出現(xiàn)出血點。這種情況通常發(fā)生于患者傷后24～40h之間。因此，護(hù)理人員在對骨折患者進(jìn)行護(hù)理時，要加強(qiáng)對患者進(jìn)行局部觀察，及早發(fā)現(xiàn)皮下出血的情況，并且及時對癥處理和對患者進(jìn)行搶救。

2.5 心理護(hù)理

由于骨折合并脂肪栓塞患者的病情通常發(fā)展迅速，因此患者常會產(chǎn)生不同程度的恐懼焦慮心理。在患者入院時，護(hù)理人員應(yīng)首先與患者或其家屬進(jìn)行溝通，了解患者的病情及自身情況，而后對患者當(dāng)前的情緒狀態(tài)進(jìn)行有效評估，并給予有針對性的護(hù)理，以消除患者的恐懼、緊張以及焦慮等負(fù)面心理。此外，護(hù)理人員還要做好患者家屬的思想工作，盡量可以取得患者家屬的充分支持和配合，在醫(yī)務(wù)人員和患者家屬的共同配合下來緩解患者的心理壓力，從而使患者對治療充滿信心，能夠以最佳的心理狀態(tài)接受、配合治療和護(hù)理[5]。

2.6 一般護(hù)理

首先，在飲食上要給予高蛋白、低脂、高維生素的飲食，使患者能夠攝取充足的營養(yǎng)，增加膳食纖維的攝入，對于昏迷患者可采用鼻飼管注入流食，同時還要預(yù)防便秘的發(fā)生。另外，還要為患者營造一個舒適、安靜的環(huán)境，時刻保持室內(nèi)空氣清新，常通風(fēng)換氣，保持適宜的溫度和濕度。護(hù)理人員在巡視病房時要做到“四輕”，避免患者遭受驚嚇。另外，還要避免局部按摩，從而防止患肢的脂肪栓子繼續(xù)進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)而引起栓塞。

2.7 腦功能的保護(hù)

骨折合并脂肪栓塞患者腦部的病變主要為腦組織水腫，這是由于缺血缺氧性損害而導(dǎo)致的，因此要積極保護(hù)大腦功能。護(hù)理時頭部要給予冰帽進(jìn)行降溫，冰敷大血管處，從而減少耗氧量、降低腦組織代謝，保護(hù)腦組織。方法如下：應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇250mL，每天2次靜點，或靜脈注射速尿，每天40mg；應(yīng)用中樞神經(jīng)營養(yǎng)劑幫助腦細(xì)胞功能恢復(fù)；早期行高壓氧治療，改善心、肺、腦等重要器官的功能。

2.8 控制高熱

骨折合并脂肪栓塞患者會出現(xiàn)體溫上升，應(yīng)用冰枕對38℃以上患者進(jìn)行降溫，應(yīng)用物理降溫法對39℃以上患者降溫，必要時用冬眠療法。在冬眠過程中必須觀察患者的瞳孔、意識、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若收縮壓＜70mmHg時，要終止冬眠療法，若停止冬眠療法，先停止物理降溫，然后停藥，并蓋棉被保溫使自然回升。

3 結(jié) 果

本組患者均在第一時間得到診斷和治療，其中90例患者經(jīng)過1周的治療后癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常；爆發(fā)型患者中有8例出現(xiàn)呼吸衰竭，最后經(jīng)搶救無效死亡。

4 小 結(jié)

臨床上要著重骨折合并脂肪栓塞的預(yù)防。護(hù)理人員對骨折患者進(jìn)行確實的外固定，要注意操作時采用輕柔的手法，這對預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。如果骨折部位固定不良，則容易導(dǎo)致搬動患者時誘發(fā)骨折合并脂肪栓塞，此時護(hù)理人員須格外注意。有研究認(rèn)為，患者骨折后立即進(jìn)行內(nèi)固定，其脂栓發(fā)生率較保守療法低，可能與骨折局部異?；顒訙p少有關(guān)。另外患肢抬高也有預(yù)防作用。醫(yī)務(wù)人員的手法粗暴，打髓內(nèi)針用力過猛，均可使血內(nèi)栓子增加，當(dāng)脂栓癥狀發(fā)作時，隨意搬動患者，可以加重癥狀[6]。防治休克和預(yù)防感染對預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生均很重要。創(chuàng)傷后休克者，特別是休克程度重，時間長者，若發(fā)生脂栓癥狀會更加嚴(yán)重。對這種病例應(yīng)注意糾正低血容量，輸血應(yīng)以新鮮血為主。此外，還要維持患者正常的血液pH，糾正酸中毒，并可使用蛋白酶抑制劑。在對患者進(jìn)行護(hù)理時，要密切監(jiān)測患者的病情，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)脂肪栓塞癥狀要及時進(jìn)行搶救[7]。護(hù)理人員還要充分配合醫(yī)師的工作，精心護(hù)理，不可以疏忽大意，為提高脂肪栓塞患者治療的成功率而努力。我組的護(hù)理方法準(zhǔn)確、有效，取得了良好的成效，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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[3] 王燕,孫艷玲,王連英.外傷骨折合并脂肪栓塞綜合征搶救成功的護(hù)理體會[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2010,2(17):1631-1632.

[4] 張國珍.骨折合并脂肪栓塞綜合征15例護(hù)理體會[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,27(3):275-276.

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[6] 覃變珍,李佳慧.老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢靜脈栓塞的原因分析與護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥實踐,2009,14(7):539-540.

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1671-8194（2013）12-0317-02