急診內(nèi)科急性腹痛患者的臨床診療觀察

趙 鴿

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450052）

急診內(nèi)科急性腹痛患者的臨床診療觀察

趙 鴿

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450052）

急性腹痛是急診內(nèi)科常見疾病之一，臨床病因復(fù)雜，病情危重且發(fā)展迅速，早期準(zhǔn)確診斷并及時予以有效治療直接關(guān)系著患者的生命健康。本文綜述了急診內(nèi)科急性腹痛的發(fā)病原因、常見誤診原因、診療經(jīng)驗等，以期為臨床診斷和治療提供理論依據(jù)。

急性腹痛；急診內(nèi)科；臨床診療

急性腹痛是臨床急診內(nèi)科常見急癥之一，病情危重且進(jìn)展速度較快，致病原因復(fù)雜，臨床診斷難度較大，誤診率以及漏診率較高。一旦誤診或者治療方式不當(dāng)，將嚴(yán)重威脅患者的健康，甚至威脅生命[1]。因此，加深對于急性腹痛的認(rèn)識，及時、準(zhǔn)確地辨別診斷并治療至關(guān)重要。本文綜述了急診內(nèi)科急性腹痛的病因，并簡要分析了臨床常見錯漏診原因，總結(jié)了臨床診療經(jīng)驗，以饗讀者。

1 急性腹痛的發(fā)生原因

急診內(nèi)科常常是急性腹痛的首診科室，而其涉及學(xué)科眾多，常需外科、婦產(chǎn)科會診，才能及時快速做出正確診斷與鑒別診斷，并及時和最有效治療。目前臨床主要認(rèn)為，急性腹痛的發(fā)生原因為全身性疾病、腹腔外臟器病變以及腹腔臟器病變?nèi)齻€方面。國外相關(guān)研究將腹腔內(nèi)原因歸結(jié)為非特異性腹痛、血管性病變、梗阻以及腹膜炎四大類。內(nèi)科急性腹痛是功能性的，宜藥物治療；而外科腹痛多是器質(zhì)性的，大多需要手術(shù)治療。內(nèi)科腹痛患者，多為胃腸道功能疾病，少見腹腔疾病，但腹腔疾病所致急性腹痛誤診率較高；因此，全面了解和掌握急診內(nèi)科急性腹痛的發(fā)生原因仍然是急診醫(yī)學(xué)所面臨的重要研究課題。近年來，相關(guān)研究顯示，服用某些藥物以及代謝性疾病均可能引起不同程度的腹痛[1]。

國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，引起急性腹痛的內(nèi)科疾病因素主要有急性胃腸炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、急性胰腺炎、泌尿結(jié)石以及膽道系疾病等等。根據(jù)臨床實踐以及相關(guān)研究資料分析，內(nèi)科疾病常容易引起下述8種急性腹痛：①腹腔臟器急性炎癥，例如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性胃炎、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等。②腹膜急性發(fā)炎，多見于穿孔、腹腔臟器急性炎癥加重所致急性腹痛，腹痛的特點主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛+反跳痛+腹肌緊張；往往定位明確，并伴有牽涉痛。腹痛常因體位改變、加壓、噴嚏或者咳嗽等而加劇。③臟器扭轉(zhuǎn)或者破裂：由于腹內(nèi)存在腸系膜、膽囊、卵巢等帶蒂器官，當(dāng)發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)時，可引起腹部持續(xù)性疼痛或者強(qiáng)烈絞痛。④空腔臟器梗阻或者擴(kuò)張：這類腹痛主要表現(xiàn)為絞痛性及陣發(fā)性腹痛，疼痛非常劇烈。⑤中毒以及代謝障礙：常見急性血卟啉病、鉛中毒絞痛及糖尿病酮癥酸中毒等，主要表現(xiàn)為疼痛劇烈且無明確的定位。⑥腹腔內(nèi)血管梗阻：這類急性腹痛近年來已經(jīng)引起重視，疼痛非常劇烈，多發(fā)于肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、術(shù)后等基礎(chǔ)上，例如夾層主動脈瘤、腸系膜動脈栓塞、缺血性腸病等。⑦胸腔疾病牽涉痛：常見急性心肌梗死、肺梗死、肺炎、急性胸膜炎、食管裂孔疝及急性心包炎等，疼痛可向腹部放射，與急腹癥類似。⑧神經(jīng)功能性腹痛[1,2]如腹型癲癇。

2 急性腹痛的常見誤診原因分析

2.1 誤診主觀原因分析

急診內(nèi)科急性腹痛誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為醫(yī)生往往僅憑臨床經(jīng)驗進(jìn)行診斷，存在主觀臆斷。在診斷過程中，受患者病史的影響以及對疾病發(fā)展的主觀推測，未及時進(jìn)行全面的檢查以及分析。診斷時片面地以某種體征或癥狀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。受患者的臨床表現(xiàn)以及醫(yī)療技術(shù)檢查等的誤導(dǎo)。此外，知識面狹窄以及診斷思維局限均可導(dǎo)致人為性的誤診[2]。

2.2 誤診客觀原因分析

2.2.1 個體差異

不同患者對于疾病所產(chǎn)生的反應(yīng)以及耐受性均存在一定的差異，性別、年齡、文化程度以及身體素質(zhì)等，均可能影響患者的表現(xiàn)，從而影響臨床診斷。此外，解剖變異因素因人而異，例如闌尾的長短、位置、粗細(xì)、淋巴組織情況及其與臨近器官之間的關(guān)系等均存在個體差異，故臨床診斷中可能會發(fā)生誤診[1]。

2.2.2 癥狀及體征的不典型性

腹痛是臨床急腹癥的主要表現(xiàn)，當(dāng)存在結(jié)石、炎癥等刺激時，可引發(fā)復(fù)雜的軀體痛、內(nèi)臟痛以及牽涉痛等，導(dǎo)致臨床診斷難度增加。輸尿管或者腎臟病變可引起腹肌緊張，經(jīng)胃腸反射而表現(xiàn)出惡心、嘔吐等癥狀，特別是發(fā)生在右側(cè)時，與十二指腸潰瘍穿孔及膽絞痛常見急腹癥非常相似。當(dāng)發(fā)生輸尿管或者腎臟外病變時，受炎癥刺激作用，可伴有尿頻、尿急以及血尿等癥狀[2]。這些無特異性的癥狀及體征均將增加診斷難度，甚至誤導(dǎo)診斷。

2.2.3 病痛時期不同

不同病情進(jìn)展階段所表現(xiàn)出來的癥狀往往存在較大的差異，如在臨床診斷中未系統(tǒng)性地觀察病情，并進(jìn)行全面分析，僅通過對某階段性的臨床表現(xiàn)而進(jìn)行診斷，忽略了患者的既往病史以及診療經(jīng)過，均極易發(fā)生誤診[1]。例如腸梗阻早期并非一定存在液平面，早期急性胰腺炎患者的尿淀粉酶不一定高于正常范圍，腸穿孔的小腸內(nèi)氣體往往少于胃內(nèi)氣體等[2,3]。

3 急性腹痛的診斷要點分析

在臨床診斷急性腹痛的過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，并重視體格檢查，此兩者對于臨床診斷結(jié)果具有重要意義。因為病史在某種程度上決定著臨床檢查以及思維方向，客觀、全面地采集并重點分析病史是準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵。同時，要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時、全面地了解腹痛的程度、部位、性質(zhì)以及起病情況，并分析疼痛緩解或者加劇的因素，密切觀察疼痛伴隨癥狀、疼痛發(fā)作時的體位以及誘因。通過綜合分析上述信息，可及時為臨床診斷提供可靠的參考信息。在臨床初步診斷中，必須先鑒別患者的疼痛是由腹腔外疾病還是外科疾病所致，對于因腹腔外疾病導(dǎo)致腹痛者，需立即行急診處理，而如果為外科腹痛，則應(yīng)根據(jù)實際情況實施急診手術(shù)[2]。

及時準(zhǔn)確的診斷鑒別離不開實驗室輔助檢查，除常規(guī)三大常規(guī)檢查外，還應(yīng)根據(jù)病情選擇性地進(jìn)行血糖、血尿淀粉酶、脂肪酶、妊娠試驗、血電解質(zhì)、肝腎功能、肌鈣蛋白、肌紅蛋白檢驗以及心電圖、超聲、X線等檢查分析疾病特點、綜合考慮、以提高診斷準(zhǔn)確率。如常規(guī)輔助檢查仍無法確診，可進(jìn)行腹部CT檢查、腹腔診斷性穿刺以及腹水分析等，以此為臨床診斷提供參考依據(jù)，降低誤診、漏診率[1,2]。

對于臨床表現(xiàn)不典型導(dǎo)致一時無法明確診斷者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情以及體征，尤其是藥物治療后反應(yīng)、腹部體征、血壓、心律和體溫，以全面、動態(tài)掌握疾病變化的全過程，并重復(fù)進(jìn)行必要的檢查，分析這些變化因素，以便及早正確診斷，為臨床搶救贏得時間[3]。

4 急診內(nèi)科急性腹痛的治療

早期及時有效的治療是消除患者腹痛并減少相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前臨床救治急性腹痛的常規(guī)方法是患者取舒適體位，控制飲食，并針對腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀予以保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液對癥支持治療，以便及時解除痛苦、糾正水電解質(zhì)紊亂[2]。必要時應(yīng)用胃腸減壓；在藥物治療方面，確定是感染因素的予以抗生素控制感染，從而去除病因才能緩解患者的疼痛，目前常用的藥物有3代頭孢霉素（如頭孢哌酮等）、氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）、氨基糖甙類（如依替米星）等等。在臨床診斷中，一旦發(fā)現(xiàn)為腹腔外疾病所致腹痛，應(yīng)進(jìn)行?？圃\治。對于外科腹痛并且病情較危急者，必要時要及時選擇急診手術(shù)治療。如未明確診斷，切忌使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以及麻醉劑等[2]。

中醫(yī)在治療急性腹痛方面也具有一定的優(yōu)勢?？诜幬飳τ诓糠只颊咄y以取得顯著療效，而肌注鎮(zhèn)痛藥物可導(dǎo)致癥狀被掩蓋，影響正確診斷。根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的理論，應(yīng)針對腹痛起因進(jìn)行治療。平衡針灸法集中醫(yī)陰陽整體學(xué)說、心神調(diào)控學(xué)說以及西醫(yī)神經(jīng)調(diào)控學(xué)說，可通過心理、生理以及社會自然的整體治療，取腹痛穴、胃痛穴、胸痛穴等重要穴位施針，療效顯著[3]。

5 小 結(jié)

急診內(nèi)科是醫(yī)院診治急性腹痛的首診科室，早期、及時、準(zhǔn)確的診斷能夠為患者的救治贏得更多的時間，縮短其轉(zhuǎn)歸時間，確保其生命安全。因此，要求急診科醫(yī)生應(yīng)掌握相關(guān)的專業(yè)診療知識、技術(shù)以及豐富的臨床經(jīng)驗，并能夠結(jié)合病史詢問、體格檢查以及輔助檢查等進(jìn)行綜合分析，提高診斷準(zhǔn)確率，降低誤診、漏診率。

[1] 唐愛軍.急診內(nèi)科急性腹痛患者的診治體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2012,10(12):107-108.

[2] 高穎.急診內(nèi)科急性腹痛的臨床診療分析[J].中國醫(yī)藥指南, 2012,10(26):122-123.

[3] 熊安民,張茂羽.515例急性腹痛的病因構(gòu)成及臨床特點和治療分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(中旬刊),2012,3(5):72-73.

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1671-8194（2013）28-0298-02