GRADE系統(tǒng)方法學(xué)進(jìn)展

陳耀龍 楊克虎 姚 亮 田金徽 拜爭剛 馬 彬 李秀霞

·循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)·

GRADE系統(tǒng)方法學(xué)進(jìn)展

陳耀龍 楊克虎 姚 亮 田金徽 拜爭剛 馬 彬 李秀霞

衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)系統(tǒng)是循證醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，是當(dāng)前證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的國際標(biāo)準(zhǔn)之一，適用于臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估[1]。GRADE系統(tǒng)被逐漸介紹和引入中國，已有中文的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床實(shí)踐指南采用了GRADE系統(tǒng)。本文通過檢索2000至2012年Cochrane年會(huì)摘要，2004至2012年GRADE工作組發(fā)表的論文，結(jié)合筆者2009至2012年參加GRADE工作組會(huì)議的情況，將GRADE系統(tǒng)的最新進(jìn)展和未來發(fā)展方向介紹如下。

1 GRADE系統(tǒng)與其他分級(jí)系統(tǒng)

GRADE系統(tǒng)創(chuàng)建已超過10年了， WHO、Cochrane協(xié)作網(wǎng)和NICE等全世界60多個(gè)重要組織采納了GRADE系統(tǒng)。GRADE系統(tǒng)的普及不僅需要其制定者的廣泛、持續(xù)宣傳(如GRADE工作組已在BMJ發(fā)表6篇系列論文和正在JournalofClinicalEpidemiology雜志發(fā)表20篇系列論文詳細(xì)闡述GRADE系統(tǒng))；也需要使用者，尤其是非英語國家或發(fā)展中國家的指南制定者、系統(tǒng)評(píng)價(jià)人員和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估人員，翻譯、理解和應(yīng)用GRADE系統(tǒng)；更需要與其他不同種類的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行比較、鑒別和評(píng)價(jià)，以便甄別各自的優(yōu)劣[2～4]，這是一個(gè)必然要經(jīng)歷的長期過程。從這個(gè)角度而言，GRADE系統(tǒng)未來的一個(gè)主要方向即是對(duì)以往或新近出現(xiàn)的不同分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行比較研究，或突顯GRADE系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，或吸納百家之長提高和完善。

盡管GRADE系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在其清楚、透明和具體的分級(jí)流程，但自身完善還體現(xiàn)在如下兩個(gè)方面：①對(duì)GRADE分級(jí)一致性的研究[5～7]，不同研究人員對(duì)同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)，應(yīng)用GRADE系統(tǒng)做出的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)可能存在差異，因?yàn)镚RADE系統(tǒng)的升降級(jí)結(jié)合了判斷者的主觀因素；②GRADE系統(tǒng)對(duì)其他升降級(jí)因素的考慮，除了GRADE系統(tǒng)中論及的升降級(jí)因素外，是否還存在其他尚未被考慮的因素？回答是肯定的。

當(dāng)前，GRADE系統(tǒng)最成熟的應(yīng)用領(lǐng)域是干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)和治療性臨床實(shí)踐指南，其升降級(jí)因素也主要圍繞該領(lǐng)域展開，GRADEpro軟件也是針對(duì)干預(yù)性研究而開發(fā)的；目前正在完善GRADE系統(tǒng)在診斷性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)和診斷性臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用[8]。與此同時(shí)，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)GRADE系統(tǒng)在病因研究[9]、預(yù)后研究[10]和成本-效果研究[11]領(lǐng)域的應(yīng)用也展開了積極的探索。

2 GRADE系統(tǒng)應(yīng)用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究

GRADE系統(tǒng)應(yīng)用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，主要用于作者對(duì)自己撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分級(jí)，同時(shí)也可以用于研究人員對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的證據(jù)分級(jí)。GRADE中國中心指南課題組已采用GRADE系統(tǒng)對(duì)中國發(fā)表的564篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)包含的1 237個(gè)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了分級(jí)，結(jié)果顯示中國臨床研究中高、中、低、極低質(zhì)量證據(jù)的比例分別為5%、27%、49%和19%，同時(shí)抽樣比較了Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入證據(jù)的質(zhì)量，其高、中、低、極低質(zhì)量證據(jù)的比例分別為13%、49%、27%和11%。除此之外，GRADE系統(tǒng)應(yīng)用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的其他研究方向還包括，分析低質(zhì)量證據(jù)降級(jí)的主要原因[12]，探討對(duì)描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和只納入一個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分級(jí)的方法[13]，比較對(duì)同樣等級(jí)的證據(jù)是否采用統(tǒng)一和規(guī)范的表達(dá)[14]，GRADE系統(tǒng)在網(wǎng)狀Meta分析中的應(yīng)用[15,16]。特別值得注意的是，GRADE系統(tǒng)應(yīng)用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，只能用于對(duì)證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)，而不能形成推薦意見以及對(duì)推薦意見進(jìn)行分級(jí)，對(duì)推薦意見的分級(jí)需指南制定小組來完成。

3 GRADE系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實(shí)踐指南的研究

GRADE系統(tǒng)最主要應(yīng)用領(lǐng)域是臨床實(shí)踐指南，清楚的呈現(xiàn)納入證據(jù)的質(zhì)量并明確給出推薦意見分級(jí)的指南，不僅方法學(xué)質(zhì)量更高，而且更有利于指南傳播和應(yīng)用。然而，GRADE中國中心指南課題組調(diào)查顯示，中國1993至2011年醫(yī)學(xué)期刊正式發(fā)表的臨床實(shí)踐指南中，GRADE系統(tǒng)的使用率僅為0.58%，美國國立指南網(wǎng)(NGC)收錄的指南中GRADE系統(tǒng)使用率為 5.8%，是中國的10倍[17]。

GRADE系統(tǒng)在臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用正在引起越來越多國家和地區(qū)的關(guān)注，將GRADE系統(tǒng)應(yīng)用到臨床實(shí)踐指南是其未來發(fā)展的主要方向。但同時(shí)從證據(jù)到推薦的過程，患者意愿和價(jià)值觀的體現(xiàn)，對(duì)利益沖突的處理等，也成為GRADE系統(tǒng)用于指南中未來的挑戰(zhàn)和研究熱點(diǎn)[18]。

4 GRADE系統(tǒng)應(yīng)用于不同領(lǐng)域的研究

在公共衛(wèi)生、衛(wèi)生政策和衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)域已有引入GRADE系統(tǒng)的嘗試[19,20]。WHO率先以GRADE系統(tǒng)開展了衛(wèi)生政策文件的應(yīng)用， 2010年7月WHO發(fā)布了《通過改進(jìn)挽留政策提高偏遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作者的可及性——全球推薦》的指南文件[21]，分為教育、管理制度、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和對(duì)個(gè)人及其職業(yè)的支持4個(gè)方面，共包括16條推薦意見，全部采用GRADE系統(tǒng)分級(jí)方法。2011年瑞士熱帶與公共衛(wèi)生學(xué)院Bosch-Capblanch等撰寫的HandbookforSupportingtheDevelopmentofHealthSystemGuidance一書，也明確將GRADE系統(tǒng)引入衛(wèi)生政策與系統(tǒng)的指南制定過程[22]。

5 GRADE中心的發(fā)展

GRADE工作組從2011年起，已先后在北美的加拿大、亞洲的中國和歐洲的西班牙分別建立了3個(gè)中心，主要使命為推廣GRADE系統(tǒng)方法，舉辦GRADE系統(tǒng)培訓(xùn)，進(jìn)行GRADE系統(tǒng)研究。GRADE中國中心自2011年9月成立以來，已先后參與了WHO和衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的指南制定[23,24]，開展了系列研究[5,9,15,17,25]，以及在GRADE中國中心舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)班[26,27]。正如Cochrane中心在促進(jìn)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展方面所起到的關(guān)鍵作用一樣，GRADE中心在未來也必將成為GRADE系統(tǒng)發(fā)展的主要推動(dòng)力，同時(shí)，GRADE中心應(yīng)該如何高效運(yùn)行，如何進(jìn)一步明確其使命，如何加強(qiáng)GRADE工作組與所在地區(qū)的聯(lián)系，都將成為未來研究的重點(diǎn)。

[1]http://www.gradeworkinggroup.org. 2013-01-14

[2]Chen YL(陳耀龍), Li YP, Du L, et al. Evolution of levels of evidence and strength of recommendations in medical research. Chin J Evid-based Med(中國循證醫(yī)學(xué)雜志), 2008, 8(2): 127-133

[3]Norris S. Comparison of methods of grading bodies of evidence and strength of recommendations used by clinical practice guideline groups. in 16th Cochrane Colloquium. Freiburg. 2008

[4]Kyung-Hwa Seo. Trend Analysis of the Grading System. In G-I-N Conference 2011. 2011

[5]Shen XP, Chen YL, Wang Q, et al. The Agreement for Grading the Quality of Evidence Using GRADE System. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland: 2012

[6]Hartling L, Fernandes R, Vandermeer B , et al. Applying the GRADE tool in systematic reviews: inter-rater reliability and sources of discrepancy. In 18th Cochrane Colloquium.Ksystone.2012

[7]Mustafa R, Santesso N, Brozek J, et al. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Reliability Study (the GRADERS). In 20th Cochrane Colloquium. Auckland. 2012

[8]Spencer FA, Iorio A, You J, et al. Uncertainties in baseline risk estimates and confidence in treatment effects BMJ, 2012, 345:e7401

[9]Li L, Sun T, Tian J, et al. Could GRADE approach be applied into systematic reviews of etiological studies. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland. 2012

[10]Senthinathan A, Tan T, Jones D, et al. The challenges of using GRADE methodology with prognostic studies-a case study of managing an acute painful sickle cell episode in hospital. In G-I-N Conference 2012. Berlin. 2012

[11]Hayre J, Kandaswamy P, Dzingina M. Is GRADE being adopted for the assessment of cost-effectiveness evidence. In G-I-N Conference 2012. Berlin.2012

[12]Langendam M, Hooft L, Scholten R. GRADE: reasons for downgrading the quality of evidence in recent Cochrane Reviews. In 18th Cochrane Colloquium.Ksystone:2012

[13]Langendam M, Mustafa R, Lasserson T, et al. GRADE′s frequently asked questions: how to rate quality of evidence for single RCTs and narrative analyses. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland. 2012

[14]Okwundu C, Rohwer A, Zani B. Quality of evidence: Are Cochrane review authors speaking the same language. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland. 2012

[15]Li L, Sun T, Tian J, et al. Could GRADE be applied into network meta analysis. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland. 2012

[16]Del Giovane C, Chaimani A, Caldwell D, et al. Exploring the applicability and adaptation of the GRADE system to results from Network Meta-Analysis: a pilot study. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland. 2012

[17]Chen YL, Xu H, Wang Q, et al. How many guidelines use GRADE system in National Guideline Clearinghouse. In: G-I-N Conference 2012. Berlin.2012

[18]Jaeschke R. New developments in GRADE. In: G-I-N Conference 2012. Berlin.2012

[19]Ljungdahl S, Richardson M, Bremberg S, et al. Challenges of assessing the quality of scientific evidence for public health interventions. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland: 2012

[20]Rehfuess E, Pantoja T. Challenges in applying GRADE to health systems and public health interventions. In 20th Cochrane Colloquium. Auckland. 2012

[21]WHO. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. 2010. WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland

[22]Bosch-Capblanch X. Handbook for Supporting the Development of Health System Guidance. Basel: Swiss Centre for International Health. 2011

[23]Hsu J, Santesso N, Mustafa R, et al. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observa-tional studies. Ann Intern Med, 2012 ,156(7): 512-524

[24]Key Laboratory of the Ministry of Health, Neonatal Diseases(衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室), Children′s Hospital of Fudan University, Editorial Department of Chinese Jourrnal of Evidence-Based Pediatrics, et al. 足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南(2011-標(biāo)準(zhǔn)版). Chin J Evid Based Pediatr(中國循證兒科雜志), 2011, 6(5): 327-335

[25]Chen YL, Yao L, Xiao XJ, et al. Quality assessment of clinical guidelines in China: 1993-2010.Chin Med J (Engl), 2012, 125(20):3660-3664

[26]Yang KH, Chen YL, Li YP, et al. can China master the guideline challenge? Health Research Policy and Systems.2013, 11:1

[27]http://www.gradepro.org/china2012. 2013.01.14

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.01.014

蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，GRADE中國中心 蘭州，730000

楊克虎，E-mail：yangkh@lzu.edu.cn

2012-10-07

2013-01-05)

張崇凡)