臨床藥師對帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

舒廣曄

（江蘇常州市第七人民醫(yī)院，江蘇 常州 213011）

臨床藥師對帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

舒廣曄

（江蘇常州市第七人民醫(yī)院，江蘇 常州 213011）

目的 探討臨床藥師指導(dǎo)帶狀皰疹患者合理用藥。方法 運(yùn)用藥學(xué)監(jiān)護(hù)的一般方法對帶狀皰疹患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高了患者治療依從性，獲得較好的治療效果，減少了藥物不良反應(yīng)。結(jié)論 臨床藥師對患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是有優(yōu)勢的。

帶狀皰疹患者；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

帶狀皰疹（皮膚性病科）是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種累及神經(jīng)皮膚的病毒性皮膚病。本病的病原屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，與水痘病毒一致，又稱水痘-帶狀皰疹病毒。筆者參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的兩例帶狀皰疹患者為例，探討臨床藥師參與患者治療的效果。目的是提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后和對臨床治療提供合理用藥[1-3]。

1 典型病例

病例1：糖尿病，高血壓，帶狀皰疹病毒感染。

患者女，年齡60歲。科別：內(nèi)分泌科。于2013年1月3日至14日在某院就醫(yī)?；颊呒s十余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲，伴視物模糊，測空腹血糖17～18mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。此后開始服用降糖藥物，血糖初起能控制，隨病程進(jìn)展，患者不注重飲食控制，治療不規(guī)范，先后自行換用多種口服降糖藥物，胰島素及外購中藥，血糖逐漸控制不佳，空腹血糖10～11mmol/L，餐后血糖15～16mmol/L。病程中逐漸出現(xiàn)雙下肢肢末端麻木，無腹瀉與便秘交替，無間歇性跛型。近因晚餐后無誘因多次出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，口干，左側(cè)腰部不適，來院就診。門診查雙腎、輸尿管B超未見異常；血常規(guī)：WBC 7.4×109/L，N77%，Hb 138g/L，PLT212×10～12/L；尿常規(guī)：尿糖3+，蛋白質(zhì)2+，隱血+-，酮體2+，白細(xì)胞89.5個(gè)/μL；隨機(jī)末梢血糖18mmol/L。體格檢查，液溫36.3°C，P80次/分，R20次/分，BP 180/85mmHg，診斷為2型糖尿病，糖尿病酮癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高血壓，帶狀皰疹。入院后予補(bǔ)液，胰島素降糖，糾正電解質(zhì)紊亂治療?？共《舅幬镏委煄畎捳?。

經(jīng)請皮膚科醫(yī)師會診指出：患者為腰身部帶狀皰疹，處方為更昔洛韋0.25g，0.9%氯化鈉250mL，一日一次，靜脈輸注，連用3d。復(fù)方甘草酸苷片，清開靈沖劑，爐甘石洗劑。臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：處方中更昔洛韋為抗病毒藥，為一種2'-脫氧鳥嘌呤核苷酸的類似物，可抑制皰疹病毒的復(fù)制。其作用機(jī)理是：更昔洛韋首先被巨細(xì)胞病毒（CMV）編碼（UL97基因）的蛋白激酶同系物磷酸化成單磷酸鹽，再通過細(xì)胞激酶進(jìn)一步磷酸化成二磷酸鹽和三磷酸鹽。在CMV感染的細(xì)胞內(nèi)，三磷酸鹽的量比非感染細(xì)胞中的量高100倍，提示本品在感染細(xì)胞中可優(yōu)先磷酸化。更昔洛韋一旦形成三磷酸鹽，能在CMV感染的細(xì)胞內(nèi)持續(xù)數(shù)天。更昔洛韋的三磷酸鹽能通過以下方式抑制病毒的DNA合成：①競爭性地抑制病毒的DNA聚合酶；②摻入病毒及宿主細(xì)胞的DNA內(nèi)，從而導(dǎo)致病毒DNA延長的終止。更昔洛韋病毒DNA聚合酶作用較對宿主聚合酶強(qiáng)。臨床已證實(shí)，本品對CMV和單純皰疹病毒（HSV）所致的感染有效。但在藥品說明書中適應(yīng)證下，更昔洛韋僅用于：①預(yù)防可能發(fā)生于有巨細(xì)胞病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的器官移植受者的巨細(xì)胞病毒病。②治療免疫功能缺陷者（包括艾滋病患者）發(fā)生的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎。而阿昔洛韋是帶狀皰疹感染的首選用藥。所以在選擇抗皰疹病毒的藥物時(shí)選擇阿昔洛韋。在阿昔洛韋用藥的療程上，“免疫缺陷者皮膚黏膜單純皰疹或嚴(yán)重帶狀皰疹，按體質(zhì)量一次5～10mg/kg，一日3次，隔8小時(shí)滴注1次，共7～10日。”患者體質(zhì)量58KG，所以阿昔洛韋的一次計(jì)量為300mg，用0.9%氯化鈉250mmL，一日三次，隔8h滴注一次，共用7d，患者病情好轉(zhuǎn)。

當(dāng)患者合并有糖尿病時(shí)，不宜選用甘草酸類藥物。因甘草酸類藥物具有糖皮質(zhì)激素樣作用，可使患者的血糖升高[1]，故建議醫(yī)師此糖尿病患者不宜用。醫(yī)師采納。在醫(yī)囑中未開。

病例2：冠心病，高血壓，腦梗死，血糖偏高，帶狀皰疹

現(xiàn)病史：患者男，年齡86歲?？苿e：心內(nèi)科?；颊?0年前開始出現(xiàn)胸悶，時(shí)有心悸，多于勞累或情緒激動時(shí)發(fā)作，明確診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。近1年，患者覺胸悶較前有所加重，活動后氣喘明顯，感乏力，查心電圖：竇性心律，房性早搏，室性早搏，電軸左偏：心超：左房增大，輕度肺動脈高壓，左室舒張功能減退；Holter：竇性心律，房性早搏，短陣房性心動過速，室性早搏，部分成對出現(xiàn)；頭顱+頸椎MRI：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，C4/5，C5/6，C6/7椎間盤突出，頸椎退行性變；休息及口服中藥后癥狀無緩解，遂擬“冠心病”收住入院。近來患者無心前區(qū)疼痛或胸骨后壓榨感，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫痰，無頭昏，頭痛；食納睡眠尚可，患者長期便秘，小便無異常。近期體質(zhì)量無明顯改變

患者體溫36.2℃，脈搏68次/分。血壓140/80mmHg（1mmHg= 0.133kPa）。入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律失常，心功能三級。高血壓3級。多發(fā)性腔隙性腦梗死，頸椎病，肺癌術(shù)后，慢性胃竇炎，左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后。

醫(yī)師查房，患者報(bào)告及護(hù)士報(bào)告兩個(gè)重要癥狀：一是患者口腔內(nèi)潰瘍，二是患者頭痛劇烈。患者口腔有散在潰瘍伴疼痛，左耳左頰部疼痛不適，左耳有淡黃色分泌物排出。請五官科，口腔科會診示左面部帶狀皰疹，口腔帶狀皰疹伴念珠菌感染，醫(yī)囑予抗病毒治療。更昔洛韋0.25g，每日一次，在生理鹽水下靜脈輸注，1%碳酸氫鈉液漱口每日3～5次。外用爐甘石洗劑，每日2次。

臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：阿昔洛韋是帶狀皰疹感染的首選用藥。所以在選擇抗皰疹病毒的藥物時(shí)選擇阿昔洛韋。在阿昔洛韋用藥的療程上，“免疫缺陷者皮膚黏膜單純皰疹或嚴(yán)重帶狀皰疹，按體質(zhì)量一次5～10mg/kg，一日3次，隔8h滴注1次，共7～10日?！被颊唧w質(zhì)量70kg，所以阿昔洛韋的一次計(jì)量為360mg，用0.9%氯化鈉250mL，一日三次，隔8h滴注一次，共用7d，患者疼痛緩解。用藥前白細(xì)胞數(shù)4.65×109/L，用藥后5.75×109/L；用藥前淋巴細(xì)胞比率32.7%，用藥后13.42%；用藥前淋巴細(xì)胞數(shù)1.52×109/L，用藥后0.77×109/L，患者病情好轉(zhuǎn)。

2 討 論

2.1 帶狀皰疹是由于帶狀皰疹病毒侵入并潛伏于人體神經(jīng)根部位當(dāng)人體力降低以后，帶狀皰疹就會沿著神經(jīng)對人體造成破壞。帶狀皰疹病癥大多發(fā)生在抵抗力較弱的人群，所以要注重調(diào)理身體，提高抵抗力是預(yù)防帶狀皰疹的一個(gè)有效方法。帶狀皰疹的早期癥狀因人而異，有的人沒有水皰，只是局部位置出現(xiàn)神經(jīng)痛，且疼痛方式不盡相同。所以發(fā)現(xiàn)皮膚有刺痛，鈍疼等疼感時(shí)千萬不可忽視，特別是當(dāng)水皰出現(xiàn)時(shí)，哪怕只是極少量的，也最好馬上就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)休息，保持充足睡眠，心情舒暢，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，多到空氣清新的戶外活動，此外，合理飲食，多吃新鮮水果蔬菜，可以預(yù)防皰疹發(fā)生。

2.2 患者口腔內(nèi)潰瘍，精神欠佳，頭痛劇烈，臨床藥師囑咐患者注意保暖，多飲水，多休息，多食新鮮蔬菜，禁煙酒，多運(yùn)動，按醫(yī)囑用藥，患者的抵抗力增強(qiáng)，疼痛緩解，病情好轉(zhuǎn)。

2.3 臨藥床師參與醫(yī)療實(shí)踐，幫助醫(yī)師患者選擇合理的藥物，單次計(jì)量，療程，才能更好地治愈患者。

[1] 吳玉姣,朱珊梅.臨床藥師在結(jié)核科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和體會[J].常州藥事,2013,11(1):41-42.

[2] 閆成,薛洪源,蔡長春.1例帶狀皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥師,2012,15(8):1177-1179.

[3] 王月花,段金菊.臨川藥師參與病毒性腦炎患者帶狀皰疹后遺疼痛治療1例[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,11(41):982-983.

R752.1+2

B

1671-8194（2013）28-0220-02