袖式肺葉切除治療中央型肺癌45例臨床體會(huì)

劉 毅 胡亦蓉 盧秋良

（江西省宜春市人民醫(yī)院胸外科，江西 宜春 336000）

袖式肺葉切除治療中央型肺癌45例臨床體會(huì)

劉 毅 胡亦蓉 盧秋良

（江西省宜春市人民醫(yī)院胸外科，江西 宜春 336000）

目的 總結(jié)2001年11月至2011年11月采用支氣管袖狀切除、支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀成形術(shù)等手術(shù)方式治療45例中央型中央型的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性總結(jié)45例袖狀肺葉切除手術(shù)治療，其中主氣管、肺動(dòng)脈吻合雙袖狀切除術(shù)4例，左右各式袖狀肺葉切除術(shù)41例。結(jié)果 全組手術(shù)均獲成功，術(shù)后無(wú)吻合口瘺支氣管胸膜瘺、支氣管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為：室上性心律失常（11.3%）和手術(shù)肺不張（10.2%）。術(shù)后1、3、5年生存率為：88%，56%，45%。結(jié)論 在許多非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中，手術(shù)治療仍然是首要選擇，袖狀肺葉切除和氣管、肺動(dòng)脈雙袖狀切除術(shù)治療中央型肺癌，能最大程度切除肺癌組織，并且最大限度保留健康肺組織，減少全肺切除術(shù)的應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥。

肺腫瘤；肺葉切除；支氣管成形；袖狀肺葉切除

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性34例，女性11例，年齡35～75歲，平均年齡63歲，其中鱗癌41例，腺癌3例，腺鱗癌1例。臨床表現(xiàn)主要為：痰中帶血39例，刺激性干咳38例，胸痛8例。所有患者術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查，腫塊位于肺葉開(kāi)口處30例（右上肺葉11例，右下肺葉6例，左上肺葉9例，左下肺葉4例），位于段開(kāi)口處15例（右上葉前段6例，右上葉后段2例，左上葉前段4例，左下葉后段3例）。均行病理活檢，陽(yáng)性39例（陽(yáng)性率87%）.術(shù)前均行CT或增強(qiáng)CT，其目的明確肺門(mén)、縱膈或中間干支氣管周?chē)袩o(wú)腫大淋巴結(jié)，利于分期及考慮是否采用袖狀肺葉切除。術(shù)前肺功能檢測(cè)：MVV%＞55%，F(xiàn)EV1＞2L，MMEF＞1.6/L。

1.2 方法

本組行右上肺葉肺動(dòng)脈雙袖狀切除2例，右上肺葉袖切17例，右下葉袖切6例，左上肺葉肺動(dòng)脈雙袖狀切除2例，左上肺葉袖切11例，左下葉袖切7例。以右肺上葉袖狀切除為例：手術(shù)采用全麻雙腔氣管插管，行標(biāo)準(zhǔn)胸部后外側(cè)切口，首先游離前后肺門(mén)，切斷下肺韌帶，向上游離達(dá)下肺靜脈水平。游離并結(jié)扎切斷肺葉動(dòng)、靜脈。完全分開(kāi)水平裂及上葉與下葉背段之間斜裂。奇靜脈下方及右上支氣管遠(yuǎn)端分別解剖出右主支氣管和右中間干支氣管，充分顯露腫瘤所在肺葉上下端支氣管，將肺動(dòng)脈鈍性向前剝離，遠(yuǎn)離右中間干支氣管，在距腫瘤1cm以上切斷主支氣管和葉支氣管，移除肺葉標(biāo)本，將葉支氣管與主支氣管端端吻合。然后行縱膈淋巴結(jié)清掃。腫瘤侵犯肺動(dòng)脈，則行肺動(dòng)脈成形術(shù)。用無(wú)創(chuàng)傷動(dòng)脈鉗先阻斷近心端，向遠(yuǎn)心端肺動(dòng)脈注入肝素溶液20mL后，阻斷下肺靜脈，以免血液倒流。4-0普羅綸線連續(xù)吻合肺動(dòng)脈，打結(jié)前先松開(kāi)遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈阻斷鉗，排除血管腔內(nèi)殘余氣體，最后開(kāi)放近端肺動(dòng)脈阻斷鉗，完成肺動(dòng)脈吻合重建。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均獲成功，本組病例術(shù)后TNM分期，其中I期5例，II期（T1N1M0 16例、T2N1M0 21例、T3N0M0 20例）III期3例術(shù)后無(wú)吻合口瘺支氣管胸膜瘺、支氣管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為：室上性心律失常（11.3%）和手術(shù)肺不張（10.2%）。術(shù)后1、3、5年生存率為：88%，56%，45%。

3 討 論

3.1 1947年，Clement Price Thomas在倫敦首先采用支氣管袖式切除術(shù)治療右支氣管腺瘤患者。1952年，Allison首次位采用肺動(dòng)脈重建技術(shù)治療肺癌。1971年P(guān)ichlmeier和Spelsberg報(bào)告了應(yīng)用支氣管、肺動(dòng)脈雙袖式肺葉切除術(shù)治療肺癌獲得成功。1985年Toomes和Vogy-Moykopt[1]收集大量臨床資料后指出：正確的血管吻合后不會(huì)發(fā)生任何并發(fā)癥，雙袖式手術(shù)的主要問(wèn)題任然是支氣管吻合，并同時(shí)指出下列情況不應(yīng)選擇全肺切除，而應(yīng)選用保肺性肺癌切除術(shù)：①肺癌患者年齡＞70歲，生理儲(chǔ)備功能有限。②肺癌患者FEV1＜1.2L。③肺癌患者M(jìn)VV＜45L/分。④伴有冠心病、糖尿病、肺動(dòng)脈高壓、腦梗死后遺癥等疾病的肺癌患者。⑤為了處理或預(yù)防腫瘤引起的并發(fā)癥而做的姑息性腫瘤切除術(shù)，沒(méi)有必要做全肺切除術(shù)。⑥生長(zhǎng)在上葉支氣管內(nèi)的局限性腫瘤累及總支氣管（右側(cè)為T(mén)3N0M0；左側(cè)為T(mén)2N0M0）應(yīng)盡量避免選擇全肺切除術(shù)，而應(yīng)予以袖式肺葉切除。⑦切除轉(zhuǎn)移病灶不宜選用全肺切除。筆者參照文獻(xiàn)，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，認(rèn)為主要適應(yīng)癥是：①位于葉支氣管口部的惡性腫瘤；②腫瘤距離隆突＞1.5cm；③良性腫瘤或者支氣管狹窄；④年齡不宜超過(guò)75歲，不能耐受兩個(gè)肺葉切除者[2]。

3.2 支氣管吻合技術(shù)要領(lǐng)：支氣管吻合是該術(shù)式成敗的關(guān)鍵，在保證支氣管切端無(wú)癌腫殘留前提下，保護(hù)支氣管切端血供，吻合口張力適當(dāng)，口徑匹配及吻合口加固都應(yīng)為術(shù)中注意的保護(hù)措施：①切緣兩端解剖不宜＞1.0cm，支氣管切緣兩端組織術(shù)中送快速冰凍切片檢查，保證手術(shù)徹底性。近切端盡量保持有縱膈結(jié)締組織圍繞，遠(yuǎn)切端有肺實(shí)質(zhì)支持。吻合時(shí)有意識(shí)帶縫周?chē)浗M織，增加密閉性[3]。②切除支氣管應(yīng)先預(yù)判吻合口徑大小，保證吻合口張力適宜。游離下肺韌帶。口徑小的支氣管殘端可做倒”V”形切口，逐針調(diào)整上下斷面縫針針距，充分利用膜部調(diào)節(jié)應(yīng)力。筆者均使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的4-0微蕎可吸收線進(jìn)行支氣管吻合，并且線結(jié)打在支氣管腔外，避免線頭刺激導(dǎo)致咳嗽，可吸收線組織反應(yīng)輕，避免肉芽組織增生，減少吻合口狹窄。③采用切口下緣帶蒂肋間肌或心包片，包裹吻合口1周，并適當(dāng)吻合口噴涂生物膠，既加固吻合口，又可避免因吻合口與肺動(dòng)脈直接摩擦，造成肺動(dòng)脈破裂或肺動(dòng)脈支氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

3.3 并發(fā)癥的防治：支氣管袖狀肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥主要為肺部手術(shù)并發(fā)癥和吻合口瘺及吻合口狹窄。術(shù)前就應(yīng)鼓勵(lì)患者肺功能鍛煉，術(shù)后患者由于傷口疼痛，咳嗽排痰困難，引起肺不張、肺部感染，甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后采用適量鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，指導(dǎo)家屬拍背。行痰培養(yǎng)加藥敏檢查，使用廣譜抗生素，同時(shí)給予生理鹽水加糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入[5]。發(fā)現(xiàn)余肺呼吸音低弱，肺擴(kuò)張不良要及時(shí)支氣管鏡吸痰。術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是吻合口瘺，吻合口瘺可引起膿胸等嚴(yán)重感染。術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)閉式引流時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流物是否有持續(xù)氣體、膿痰甚或咖啡樣膿痰。處理時(shí)生理鹽水局部沖洗，加強(qiáng)抗炎及支持治療。

綜上所述，支氣管袖式肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌，在于切除病變的同時(shí)最大限度保留了有功能的正常肺組織，符合肺癌外科治療原則，避免全肺切除，從而使部分心肺功能較差、年齡大的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，并同時(shí)有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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1671-8194（2013）28-0138-02