外傷性腦積水分流術(shù)后44例并發(fā)癥的探討

蔡 程 邱乃錫 劉俊輝 柯勝藍

（廣東省汕尾市海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院，廣東 汕尾 516400）

外傷性腦積水分流術(shù)后44例并發(fā)癥的探討

蔡 程 邱乃錫 劉俊輝 柯勝藍

（廣東省汕尾市海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院，廣東 汕尾 516400）

目的 探討外傷性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥的類型和對策。方法 回顧性分析12年44例腦室-腹腔分流術(shù)的術(shù)后臨床資料。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)8例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為18.2%。其中分流管梗阻4例，感染2例，顱內(nèi)血腫1例，癲癇1例。結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，除患者身體狀況和疾病的性質(zhì)外，主要與醫(yī)源性因素有關(guān)，對并發(fā)癥發(fā)生的原因進行分析與討論有助其預(yù)防。

外傷性腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；并發(fā)癥

我科于2001年6月至2012年10月，共采用腦室-腹腔分流術(shù)治療各種外傷性腦積水44例，發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥者8例?，F(xiàn)將44例完整的臨床資料介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查確診，其中男24例，女20例，年齡6～78歲，中位年齡36歲。梗阻性腦積水4例，交通性腦積水40例。

1.2 手術(shù)方法

本組采用靜脈麻醉20例，氣管內(nèi)24例，腦室-腹腔分流術(shù)采用經(jīng)右側(cè)腦室枕角穿刺者32例，因右側(cè)頂枕部存在病灶關(guān)系，經(jīng)右側(cè)腦室額角穿刺者4例;經(jīng)左側(cè)腦室枕角4例。分流管末端經(jīng)皮下直通入腹腔，放置于右下腹，且腹腔內(nèi)不作固定。

2 結(jié) 果

本組在術(shù)后不同時段返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥者8例，發(fā)生率為18%，詳細資料見表1。

3 討 論

外傷性腦積水的外科治療經(jīng)過近百年的臨床實踐，術(shù)式有多種，但腦室-腹腔分流術(shù)仍然是目前應(yīng)用最廣泛的方法。腦室-腹腔分流術(shù)隨著分流裝置的改進及手術(shù)技巧的進一步提高，其術(shù)后并發(fā)癥逐步減少，但仍高達20%～50%[1,2]，其中分流管梗阻和顱內(nèi)感染發(fā)生率最高。因此對其術(shù)后并發(fā)癥進行分析、研究，能更好尋找發(fā)生的原因，進一步做好圍手術(shù)期管理、完善手術(shù)操作技巧，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 分流管梗阻

分流管阻塞常由腦室端和腹腔端阻塞所致[3]。前者原因是由于：①血凝塊或蛋白凝塊堵塞；②腦室管端過短，當(dāng)術(shù)后由于腦室縮小，使管端位于腦實質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致管被腦組織碎屑阻塞。后者原因是由于遠端管被網(wǎng)膜粘連包裹。腦室腹腔引流術(shù)治療非腫瘤性腦積水，出現(xiàn)分流管梗阻，文獻報道發(fā)生率約28%[4]，而本組發(fā)生4例，發(fā)生率為9.1%，遠遠低于文獻報道，其中2例術(shù)前腦脊液蛋白含量為0.8g/L和0.7g/L，1例術(shù)中穿刺腦組織有少許出血情況，1例在更換分流管時發(fā)現(xiàn)腹腔端被大網(wǎng)膜包裹。出現(xiàn)后給予重新控制腦脊液蛋白含量，及時更換分流管后，癥狀都能緩解。

分流管梗阻的預(yù)防：①為減少蛋白凝塊、壞死組織血塊等堵塞管道的概率，術(shù)前于多次釋放腦脊液，使腦脊液蛋白含量應(yīng)控制在0.5g/L以下。②術(shù)中穿刺腦室、置入分流管腦室端時，操作要準(zhǔn)確熟練，力求一次置管到位，避免反復(fù)穿刺、致腦室內(nèi)滲血。③腹腔端置入腹腔時放置于右下腹較為妥當(dāng)，且不作內(nèi)固定，可隨腸蠕動而移動，可減少由于大網(wǎng)膜包裹。

3.2 顱內(nèi)血腫

腦室-腹腔分流術(shù)后可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，一般術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生，其出血部位常見于腦室內(nèi)、穿刺道附近腦內(nèi)和雙側(cè)硬腦膜下[5]。本組有1例為穿刺道周圍血腫，考慮為術(shù)中穿刺腦室、置入分流管近端時，反復(fù)穿刺，致穿刺道周圍腦組織破壞較嚴(yán)重血管損傷出血所致。后經(jīng)保守治療，血腫于3周后吸收。預(yù)防的方法有：術(shù)中穿刺腦室、置入分流管近端時，操作要準(zhǔn)確熟練，力求一次置管到位，避免反復(fù)穿刺。

3.3 感染

感染是分流術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至危及患者生命! 通常認為多與圍手術(shù)期處理有關(guān)。本組2例，發(fā)生率為2.3%，皆表現(xiàn)為顱內(nèi)感染。經(jīng)于拔除分流裝置及使用敏感抗生素，1例感染控制，并于成功再次行分流術(shù)，1例雖經(jīng)積極抗感染治療仍無效，死亡。為預(yù)防分流術(shù)后感染，應(yīng)做好圍手術(shù)期管理，術(shù)前提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)操作，熟練手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。

3.4 癲癇

腦室-腹腔分流術(shù)癲癇發(fā)生率10%左右，發(fā)生時間多在術(shù)后24h～3年，主要以大發(fā)作為主[6]。本組1例，2.3%，出現(xiàn)在術(shù)后5個月，為大發(fā)作，經(jīng)口服德巴金抗癲癇治療2年后未再發(fā)作。本例因為有腦的原發(fā)性傷，應(yīng)該是引起癲癇發(fā)作的原因[3,7]。

總之，腦室-腹腔分流術(shù)具有手術(shù)操作相對簡單，治療效果確切等優(yōu)點，已經(jīng)成為外傷性腦積水的治療手段。其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖然較高，但只要嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，做好圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)操作，熟練手術(shù)技巧，預(yù)防性使用抗生素，很多并發(fā)癥是可以減少的。而且，在出現(xiàn)并發(fā)癥后應(yīng)足夠重視，及時治療，可以將其危害程度降到最低。

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[3] 陳真,李廣慶,華揚,等.早期發(fā)現(xiàn)腦室-腹腔分流管堵塞的三種檢測方法[J].中國腦血管病雜志,2004,1(9): 405-407.

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[5] 史益民.腦脊液分流術(shù)引起的顱內(nèi)并發(fā)癥及其防治[J].國外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)外科學(xué)分冊,1989,16(2):82.

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1671-8194（2013）28-0096-02