1例遲發(fā)性羊水栓塞患者的搶救及護(hù)理

陳紅蓮

（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院，上海 201800）

1例遲發(fā)性羊水栓塞患者的搶救及護(hù)理

陳紅蓮

（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院，上海 201800）

報(bào)道1例遲發(fā)性羊水栓塞患者的搶救及護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情迅速識(shí)別羊水栓塞是搶救成功的關(guān)鍵，早期足量給抗過(guò)敏藥物，做好各項(xiàng)護(hù)理，患者病情得到控制治愈出院。

羊水栓塞；遲發(fā)性；搶救；護(hù)理

羊水栓塞是產(chǎn)科極為少見(jiàn)而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，病死率高，可達(dá)70%～80%[1]。而遲發(fā)性羊水栓塞往往被人們所忽視，易與產(chǎn)后出血相混淆。因此，我們必須及早認(rèn)識(shí)與診斷，重視遲發(fā)性羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，采取有效的治療措施，提高搶救成功率，現(xiàn)就我院遲發(fā)性羊水栓塞搶救成功1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者29歲，因停經(jīng)38+6周，產(chǎn)檢提示胎位不正、不規(guī)則宮縮于2012年8月13日由門(mén)診收入院，體格檢查：體溫36.4℃、脈搏76次/分、血壓120/80mmHg，神清、心肺正常、腹隆起、宮高32cm、腹圍100cm、先露、枕左前、胎心音140次/分，規(guī)則。內(nèi)診：頸管未消失、宮口未開(kāi)，臀先露S-2、未破膜、B超示：胎兒臀位、胎盤(pán)功能III級(jí)。入院診斷為：孕1產(chǎn)0孕38+6周，LSA未臨產(chǎn)。入院后予以完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：WBC 129×109/L、RBC 4.01×1012/L、HGB 115.0g/L、HCT 0.37、 PLT 169×109/L、“O”型血、RH陽(yáng)性。治療上予以監(jiān)測(cè)胎心音及完善手術(shù)準(zhǔn)備，于8月15日9：00進(jìn)手術(shù)室在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中臀位助產(chǎn)分娩一女活嬰，重3530g，阿氏評(píng)分10分，胎盤(pán)胎膜完整，術(shù)中卡孕栓含服、縮宮素40u加強(qiáng)宮縮，術(shù)中出血250mL，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。10：30回病房，血壓110/70mmHg，11：00陰道出血累計(jì)75mL，繼續(xù)靜脈滴注縮宮素，11：30陰道出血累計(jì)350mL，予按摩子宮、開(kāi)放兩路靜脈，遵醫(yī)囑予欣母沛1支肌注后，陰道出血仍不止，測(cè)血壓60/30mmHg，患者出現(xiàn)煩躁、陰道出血血液不凝，考慮羊水栓塞可能，即予地塞米松10mg靜脈推注，并急查血常規(guī)、凝血試驗(yàn)，化驗(yàn)報(bào)告示：Hb 103/L、WBC 8.3×109/L、N 84%、PLT 146×1012/L、PT 17.2s、APTT 41.9s、FIB 1.69g/L、INR 1.47，凝血試管法血液不凝。入手術(shù)室搶救，輸血、輸液、抗休克治療后陰道仍持續(xù)流血，即在全麻下行腹式全子宮切除術(shù)，術(shù)中順利切除子宮，但腹腔內(nèi)持續(xù)滲血不止，予紗布填塞腹腔壓迫止血，入ICU。8月17日予DSA盆腔動(dòng)脈造影、栓塞后，在全麻下行腹腔內(nèi)紗布取出術(shù)。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，三聯(lián)抗生素預(yù)防感染，保護(hù)胃粘膜、護(hù)肝、預(yù)防胰腺應(yīng)急反應(yīng)及補(bǔ)液支持治療。于8月21日停病危轉(zhuǎn)入病房。

2 搶救護(hù)理

平臥保暖，盡量避免搬動(dòng)患者，羊水栓塞患者血壓下降、肢體厥冷，如處理不當(dāng)易使二者形成惡性循環(huán)。

2.1 呼吸道管理

①及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物。②給予高流量吸氧4～6升/分。

2.2 建立靜脈通路

羊水栓塞患者往往出現(xiàn)脈搏細(xì)速，血壓下降，因此補(bǔ)液用藥是關(guān)鍵。①留置針迅速建立有效靜脈通道二路。②遵醫(yī)囑進(jìn)行抗休克治療，及早應(yīng)用抗過(guò)敏藥。③及時(shí)采血標(biāo)本查凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原，作交叉配血、試管法凝血時(shí)間測(cè)定。④執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)重復(fù)口述2遍，經(jīng)雙人核對(duì)后使用。

2.3 病情觀察

①持續(xù)使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，密切觀察患者意識(shí)、體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。②準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。

2.4 及時(shí)完成護(hù)理記錄及醫(yī)囑處理

①準(zhǔn)確及時(shí)客觀記錄患者病情。②及時(shí)處理醫(yī)囑并通知執(zhí)行。

2.5 做好心理護(hù)理

患者對(duì)突然發(fā)生的病情變化毫無(wú)心理準(zhǔn)備，產(chǎn)生緊張、恐懼心理。護(hù)士在患者神志清醒后應(yīng)親切、耐心地安慰患者，解釋發(fā)病的原因，已經(jīng)采取的治療措施，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與防治措施，爭(zhēng)取取得患者的信任與合作。幫助患者減輕或轉(zhuǎn)移對(duì)自身狀況的過(guò)分關(guān)注。

3 討 論

羊水栓塞發(fā)生的原因分析目前認(rèn)為羊水栓塞好發(fā)的因素有高齡產(chǎn)婦，多產(chǎn)婦，過(guò)強(qiáng)宮縮，急產(chǎn)。常見(jiàn)誘因有胎膜早破或人工破膜后，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝[2]，宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)制性子宮收縮，子宮體或子宮頸有病理性開(kāi)放的血竇，巨大兒死胎等[3]。羊水栓塞可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后。產(chǎn)后發(fā)生羊水栓塞者，產(chǎn)前無(wú)典型前驅(qū)癥狀，直接表現(xiàn)為產(chǎn)后頑固性出血，且血液不凝很快進(jìn)入休克狀態(tài)，出血與血壓下降不成比例，只有及時(shí)正確的診斷羊水栓塞才能進(jìn)行迅速、有效及全面的治療。此病例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后2h，可能是由于硬膜外麻醉術(shù)后交感神經(jīng)恢復(fù)了對(duì)血管的收縮作用，使子宮靜脈內(nèi)的羊水被擠入母體血液所致[4]。

4 小 結(jié)

患者在產(chǎn)后即已發(fā)生羊水栓塞，但因?yàn)榕R床表現(xiàn)是緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭，癥狀較輕，甚至無(wú)明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝或意識(shí)昏迷ā才被發(fā)現(xiàn)者，臨床上才能診斷是遲發(fā)性羊水栓塞癥[5]，患者符合上述條件，因此早期發(fā)現(xiàn)病情，早期診斷，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)是搶救成功的關(guān)鍵。

4.1 醫(yī)院的高度重視，立即成立搶救小組，有條不紊、爭(zhēng)分奪秒、忙而不亂、大大提高搶救成功率。

4.2 院領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)而有力的溝通協(xié)調(diào)能力，能夠在用血困難時(shí)期保證了大量用血的及時(shí)供給。

4.3 護(hù)士應(yīng)不斷進(jìn)行各種護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練，認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，無(wú)論遇到什么病情變化，都應(yīng)做到心中有數(shù)，忙而不亂。在患者住院期間注意觀察產(chǎn)婦的一般情況、胎心率、宮縮開(kāi)始時(shí)間、宮縮強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，宮口開(kāi)全時(shí)間，產(chǎn)后出血量等。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備工作，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。護(hù)士要鎮(zhèn)靜靈活，動(dòng)作迅速敏捷，分清主次，爭(zhēng)分奪秒地投入搶救。因此，提出以下幾點(diǎn)：①早期識(shí)別輕型一過(guò)性癥狀，如胸悶、青紫、呼吸困難或催產(chǎn)素的過(guò)敏反應(yīng)，產(chǎn)程或術(shù)中血氧飽和度的突然下降。②重視遲發(fā)性羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，如無(wú)原因的產(chǎn)后出血、血不凝、縮宮藥物無(wú)效。③避免產(chǎn)程中的高張力宮縮或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)及不適當(dāng)?shù)氖褂么弋a(chǎn)素。④剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)小切口，待羊水緩慢流出或吸凈后再擴(kuò)大子宮切口。⑤及時(shí)有效的制止出血，補(bǔ)足血容量及凝血因子，及時(shí)果斷采取子宮切除是本病治療的關(guān)鍵。⑥多科合作、綜合治療、分秒必爭(zhēng)是治療成功的基礎(chǔ)，才能降低孕產(chǎn)婦病死率。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:6-227.

[2] 岳亞飛.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2000: 108-110.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:805-811.

[4] Margarson MP.Delayed amniotic fluid embolism following caesarean section under spinal anaesthesia[J].Anaesthesia,1995,50(9): 804-806.

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1671-8194（2013）30-0241-02