上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定治療兒童嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折

郭升輝

（湖南省永州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南 永州 425000）

上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定治療兒童嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折

郭升輝

（湖南省永州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南 永州 425000）

目的探討兒童復(fù)雜性肱骨髁上骨折的臨床中醫(yī)治療策略。方法對(duì)2009年3月至2011年12月收治的22例嚴(yán)重骨折移位肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行總結(jié)分析，所有骨折均為GartlandⅢ型，均為新鮮閉合性損傷，其中伸直尺偏型15例，伸直橈偏型2例，屈曲型5例，伴正中神經(jīng)挫傷2例，橈神經(jīng)損傷1例。均予以中醫(yī)手法正骨，患肢皮牽引懸吊，五合一夾板并紙壓墊保形外固定。配合理筋、功能鍛煉、中藥調(diào)理氣血、接骨治療。結(jié)果22例患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，根據(jù)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者患肢肘關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)21例，良1例。神經(jīng)損傷患者在三月內(nèi)均恢復(fù)了手指的運(yùn)動(dòng)與感覺，肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，無肘內(nèi)翻與功能障礙。結(jié)論有改善血循、緩解粘連，有助于患肢功能盡快恢復(fù)。

肱骨髁上骨折；兒童；中醫(yī)正骨；皮牽引懸吊；五合一夾板；外固定

肱骨髁上骨折是肘部最常見的損傷，多見于3～12歲兒童[1]。因肘關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)特征，易遺留肘內(nèi)翻畸形，異位骨化及前臂缺血性肌攣縮等。我科自2009年3月至2011年12月對(duì)收治的22例嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折，經(jīng)稍加整復(fù)，予患肢皮牽引懸吊加五合一夾板外固定、配合理筋、功能鍛煉、中藥調(diào)理氣血接骨治療，療效滿意?，F(xiàn)就治療情況及結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例22例，均選擇完全錯(cuò)位、腫脹之新鮮閉合骨折為治療對(duì)象，按Gartland分型，均為Ⅲ型；男16例，女6例，年齡3～10歲，其中伸直尺偏型15例，伸直橈偏型2例，屈曲型5例；伴正中神經(jīng)挫傷2例，橈神經(jīng)損傷1例。就診時(shí)間在傷后1h---48h.

1.2 治療方法

無論伸直型，還是屈曲型骨折，入院后即予順勢拔伸牽引徐徐牽引至中醫(yī)解剖位，稍加整復(fù)后，即行上肢皮牽引懸吊，五合一夾板并壓力墊保持外固定。①五合一夾板制作：后側(cè)兩塊與內(nèi)、外側(cè)兩塊夾板等寬，五塊小夾板均塑形，其中后側(cè)兩塊均塑成稍前屈位，上達(dá)上臂近1/3、下達(dá)腕背部；內(nèi)、外側(cè)板均塑成稍橈側(cè)偏曲，其中尺側(cè)以鐵絲（2.0克氏針亦可）塑成稍橈側(cè)偏曲，上達(dá)上臂近1/3、下達(dá)腕部；前側(cè)板稍寬，塑成稍前彎曲，上達(dá)上臂近1/3、下達(dá)腕掌側(cè)橫紋。②整復(fù)與固定：患者取仰臥位，一助手握持前臂近腕部，另助手握持近肩部，先順勢相度拔伸牽引，徐徐牽引至中醫(yī)解剖位，術(shù)者將牽引裝置粘膏條貼于患肢前后側(cè)達(dá)肘上折端水平，通過擴(kuò)張板將患肢垂直懸吊。對(duì)于伸直型骨折，令一助手握持前臂近腕部向上牽，術(shù)者握持上臂對(duì)抗相度牽引，雙拇指分別抵住尺骨鷹嘴旁內(nèi)外側(cè)髁推向前，余指環(huán)抱近折端拉向后，復(fù)位后，于尺骨鷹嘴部安放梯形墊，于近折端前側(cè)安放平墊，五合一夾板超肘關(guān)節(jié)屈曲45°（中立位0°法）位保形外固定。伸直尺偏型則稍橈偏位牽引，內(nèi)側(cè)髁及尺骨近端內(nèi)側(cè)安放長梯形墊，近端外側(cè)安放塔形墊，橈側(cè)型則垂直懸吊，內(nèi)外側(cè)無須加墊。對(duì)于屈曲型骨折，令一助手握持前臂近腕部向上牽，術(shù)者握持上臂對(duì)抗相度牽引，雙拇指分別抵住遠(yuǎn)折端內(nèi)外側(cè)髁前側(cè)推向后，余指環(huán)抱近折端拉向前，復(fù)位后于遠(yuǎn)折端前側(cè)及近折端后側(cè)安放平墊，五合一夾板超肘關(guān)節(jié)屈曲45°（中立位0°法）位保形外固定。

臨床上折端嵌頓旋轉(zhuǎn)、尺偏內(nèi)傾移位多見，宜仔細(xì)閱片，明確折端旋轉(zhuǎn)方向，X線片難以確定斷端旋轉(zhuǎn)方向的，可利用CT及三維重建技術(shù)，可清晰顯示出斷端的相對(duì)角度和相對(duì)旋轉(zhuǎn)方向[2]，明確折端旋轉(zhuǎn)方向后，施以擴(kuò)折回旋手法，即先讓嵌頓側(cè)張口，加大成角，解除嵌頓后，再一手固定近端，另一手捏扣住肱骨內(nèi)外側(cè)髁以“子求母”法回旋復(fù)位。牽引期間，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察患肢血運(yùn)及手指運(yùn)動(dòng)感覺情況，并觀察牽引力線。3d內(nèi)每日床旁透視一次，以便及時(shí)調(diào)整殘余移位。10～12d后，有纖維性骨痂相連，骨折趨于穩(wěn)定，給予拆除牽引，改傳統(tǒng)四合一夾板固定，伸直型予肘曲90°位小夾板并壓力墊保形外固定，屈曲型予肘屈曲80°（中立位0°法）位小夾板并壓力墊保形外固定，頸腕帶懸吊。期間注意調(diào)整扎帶松緊度，內(nèi)服中藥以調(diào)理氣血為主，活血化瘀，和營止痛，接骨續(xù)損為原則，方擬新傷續(xù)斷湯加減。并指導(dǎo)循序漸進(jìn)功能鍛煉。2周后，骨折換藥時(shí)，可予以手法理筋，適度的被動(dòng)活動(dòng)；3～4周后拍片復(fù)查，見有明顯骨痂形成，予以拆除夾板，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)相結(jié)合的適度功能鍛煉。1個(gè)月后予中藥海桐皮湯熏洗。

2 治療結(jié)果

22例患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在0°～110°（中立法0°法）。無肘內(nèi)翻畸形，無異位骨化及前臂缺血性肌攣縮等情況發(fā)生。根據(jù)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者患肢肘關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)分，平均為97分，優(yōu)21例，良1例。神經(jīng)損傷患者在3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)了手指的運(yùn)動(dòng)與感覺。

3 討 論

肱骨髁上骨折根據(jù)Gartland分型，Ⅲ型為完全性不穩(wěn)定骨折，非手術(shù)治療復(fù)位較困難，復(fù)位后折端不穩(wěn)定，四合一夾板固定后容易變位；反復(fù)多次粗暴復(fù)位，日后骨化性肌炎發(fā)生概率高；復(fù)位后傳統(tǒng)四合一夾板固定，由于其抗旋轉(zhuǎn)及抗遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)及內(nèi)傾尺偏移位力弱，由于前臂之重力、擺動(dòng)力、旋轉(zhuǎn)力作用，易發(fā)生折端旋轉(zhuǎn)及內(nèi)傾尺偏移位，致肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率高；特別是前期腫脹逐漸加重，復(fù)位后傳統(tǒng)四合一夾板并壓力墊固定，易致靜脈回流受阻、肱動(dòng)脈受壓而引致前臂缺血性肌攣縮。嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)之功能與外觀。

此類骨折大多數(shù)需要通過手術(shù)治療，或經(jīng)皮穿針固定或切復(fù)交叉針固定[3]。手術(shù)治療即使經(jīng)皮穿針對(duì)骨骺亦有干擾，切復(fù)內(nèi)固定其后果易并發(fā)肘關(guān)節(jié)粘連或骨化性肌炎，給患兒遺留終身關(guān)節(jié)功能障礙。且肘內(nèi)翻的發(fā)生率并不減低。

肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，也是目前臨床難點(diǎn)。臨床報(bào)道其發(fā)生率為3%～57%[4]。肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制主要是：①遠(yuǎn)折端尺側(cè)移位向內(nèi)傾斜；②尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷；③遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)；④前臂重力的剪力和力矩作用；⑤骨折斷端間持續(xù)存在的內(nèi)傾和內(nèi)旋相對(duì)運(yùn)動(dòng)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肘內(nèi)翻其原因是肱骨髁上兩骨折端成角移位造成的，Marg的觀察發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)骨折端的內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位并不會(huì)導(dǎo)致提攜角的變化，而遠(yuǎn)側(cè)骨折端內(nèi)翻或外翻成角移位則是提攜角變化的主要原因[5]。由于肱骨髁上骨質(zhì)扁平而薄，肱骨遠(yuǎn)端骨折端向尺側(cè)移位后，很難維持在正常生理軸位上，特別是伸直尺偏型肱骨髁上骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)可能部分被壓縮，此類骨折的內(nèi)移和內(nèi)翻的傾向力大，尤易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。為了避免肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，復(fù)位時(shí)應(yīng)遵循橈側(cè)嵌插、尺側(cè)分離、尺側(cè)型矯枉過正或輕度橈偏。橈偏型不矯枉過正的原則，恢復(fù)骨折段的正常軸線，糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷[6]。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，關(guān)鍵是復(fù)位后維持折端的良好位置。上肢皮牽引懸吊能克服肢體的重力，擺動(dòng)力及旋轉(zhuǎn)力，有效維持肢體在正常生理軸位上，糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷，控制遠(yuǎn)端之向內(nèi)移位的傾向性；皮牽引懸吊的拉伸作用，對(duì)伸直尺偏型肱骨髁上骨折是有利的，被壓縮的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)因拉伸作用而張口，克服了折遠(yuǎn)端的內(nèi)移及內(nèi)翻的傾向力。

五合一夾板固定與肢體貼合緊密，可使上臂、前臂、肘關(guān)節(jié)形成一個(gè)統(tǒng)一整體，能控制因前臂重力、擺動(dòng)力、旋轉(zhuǎn)力引致折端尺偏內(nèi)傾、成角、旋轉(zhuǎn)移位的傾向性。

上肢皮牽引懸吊加五合一夾板聯(lián)合固定，能維持肢體在正常生理軸位上，能有效控制肢體重力、擺動(dòng)力及旋轉(zhuǎn)力，有效維持骨折復(fù)位后的良好位置，克服了傳統(tǒng)四合一夾板固定力不足的缺點(diǎn)。

肘關(guān)節(jié)功能障礙，為關(guān)節(jié)周圍粘連、僵硬、肱三頭肌與肱骨下端粘連和攣縮所致[7]，與多次手法整復(fù)、粗暴復(fù)位、刺激骨膜、血腫機(jī)化，日后形成骨化性肌炎（異位骨化）有關(guān)。皮牽引懸吊有利于消除水腫，防止缺血性肌攣縮；且有利于靜脈回流，改善骨折端血循，促進(jìn)血腫吸收。稍加整復(fù)，對(duì)骨膜刺激少，對(duì)折端血運(yùn)破壞少，從而促進(jìn)骨折愈合，防止骨化性肌炎發(fā)生。

治療2周后，骨折換藥予以理筋、適度的被動(dòng)活動(dòng)；拆除夾板后，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)相結(jié)合的適度活動(dòng)；1個(gè)月后予以中藥海桐皮湯熏洗等治療，均有改善血循、緩解粘連、有助于患肢功能盡快恢復(fù)。

總之，我們用上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定治療兒童復(fù)雜性肱骨髁上骨折22例，療效滿意，未發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻，但隨訪時(shí)間不長，隨著兒童身體的生長，可能會(huì)有肘內(nèi)翻出現(xiàn)。我們防止肘內(nèi)翻的方法是：復(fù)位后予上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定，尺側(cè)板用鐵絲塑形成稍橈側(cè)偏曲，且于肱骨內(nèi)側(cè)髁及尺骨近端內(nèi)側(cè)安放長梯形墊，于近折端橈側(cè)安放塔形墊，牽引力線亦調(diào)至稍橈偏位，令尺側(cè)張口、橈側(cè)嵌頓，從而使骨折斷面間產(chǎn)生持續(xù)的相對(duì)外翻傾向，有效地對(duì)抗并消除肘內(nèi)翻的形成因素。理論上可防止肘內(nèi)翻，但缺乏充分證據(jù)，還需要進(jìn)行長期的臨床觀察。此外，由于兒童骨骺有很強(qiáng)的塑形能力，應(yīng)強(qiáng)調(diào)功能復(fù)位，不應(yīng)為追求解剖復(fù)位而反復(fù)復(fù)位或使用暴力，這樣易致折端失穩(wěn)，以及加重?fù)p傷引致異位骨化。施法講求巧、準(zhǔn)、穩(wěn)、柔，達(dá)到“法之所施，使患者不知其苦”。

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1671-8194（2013）16-0241-02