脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱臨床治療與機制的研究探討*

匡靜之 張 泓 李景興 鮑秋影 林修平 艾 坤

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 410007）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，是脊髓損傷（SCI）后常見及嚴(yán)重的合并癥。目前，泌尿系并發(fā)癥仍是我國SCI患者晚期死亡的首位原因。因此，治療NB對減少SCI患者泌尿系并發(fā)癥、降低死亡率有重要意義。目前臨床常用的治療有藥物治療、手術(shù)治療、電刺激治療、磁刺激療法以及康復(fù)訓(xùn)練（導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機點排尿），傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針灸療效也十分肯定。本文就SCI后NB的臨床常用治療方法及其機制研究綜述如下。

1 治療方法

1.1 膀胱功能訓(xùn)練 膀胱功能訓(xùn)練又稱膀胱控制訓(xùn)練，是一個系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，包括（1）間歇開放導(dǎo)尿。留置尿管患者訓(xùn)練時每隔2 h開放排尿1次，如果無尿液從尿管外漏出可逐漸延長至4 h開放1次，患者出現(xiàn)尿意預(yù)兆如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮或出冷汗時及時放尿，開放尿管時，讓患者做正常排尿動作。此法適用于SCI后脊髓休克恢復(fù)期逼尿肌無反射患者。（2）間歇導(dǎo)尿。當(dāng)SCI患者病情穩(wěn)定并停止大量輸液后即可開始，期間每天攝水量控制在2000 mL以內(nèi)。2次導(dǎo)尿間自排尿100 mL以上，殘余尿量300 mL以上，每6 h導(dǎo)尿1次；排尿200 mL以上，殘余尿量200 mL以上，每8 h導(dǎo)尿1次；殘余尿量在100～200 mL時，每日導(dǎo)尿1～2次；當(dāng)殘余尿量<100 mL或膀胱容量20%以下時，即達到膀胱功能平衡，停止導(dǎo)尿［1］。此法適用于逼尿肌無反射的骶髓損傷、馬尾損傷患者，另外逼尿肌反射亢進合并外括約肌不協(xié)同的骶髓水平以上損傷患者，用藥物抑制逼尿肌反射亢進后也可采用。（3）手法排尿。Crede法-用手按摩膀胱區(qū)，用拳頭由臍下3 cm深按壓向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者加腹壓幫助排尿。Valsalva屏氣法-患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力作排便動作幫助尿液排出。以上2種方法適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。恥骨上扣擊法-用手指在恥骨上區(qū)進行有節(jié)奏地輕叩擊，每叩擊7～8下，間歇3 s再叩擊7～8下，反復(fù)進行2～3 min。此法適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。（4）盆底肌訓(xùn)練?；颊咂脚P于床上，做肛門的收縮和放松動作，每次收縮≥3 s，然后放松，連續(xù)做15～20 min。此法適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。

1.2 藥物治療 NB的藥物治療方法已經(jīng)較成熟，臨床上常用的有作用于膀胱逼尿肌的擬膽堿能、抗膽堿能藥物，作用于尿道括約肌的α或β腎上腺素能興奮劑、阻滯劑，減少膀胱傳入沖動的神經(jīng)毒性藥物等。治療前應(yīng)先明確患者貯尿功能障礙的原因是膀胱收縮過強還是尿道阻力過低，排尿功能障礙的原因是膀胱收縮乏力還是尿道阻力過高，才可針對性的應(yīng)用一種或聯(lián)合應(yīng)用數(shù)種藥物，提高患者的存和排尿功能。

1.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療主要用于非手術(shù)治療無效的NB患者。損傷的部位不同，手術(shù)的方法亦不同。常用的術(shù)式有以下幾類。（1）糾正膀胱出口梗阻的手術(shù)。如膀胱頸口電切術(shù)，適用于逼尿肌乏力，膀胱容量大，尿道高壓，有尿潴留或大量殘余尿量的患者。（2）膀胱擴大術(shù)。包括A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)、自體膀胱擴大術(shù)、腸道膀胱擴大術(shù)等，適用于順應(yīng)性差、容量小的NB。（3）尿流改道術(shù)。如回腸或結(jié)腸可控性膀胱手術(shù)、膀胱造瘺術(shù)，主要適用于膀胱殘余尿量多、長期存在不可逆的腎積水、女性難治的壓力尿失禁。（4）逼尿肌成形術(shù)。包括腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)等，主要應(yīng)用于逼尿肌無反射的神經(jīng)源性膀胱患者。

1.4 電、磁刺激治療 （1）電刺激治療。以SARS結(jié)合膀胱區(qū)和腰骶部相當(dāng)于骶髓神經(jīng)區(qū)，通過不同的參數(shù)模擬不同功能活動時的神經(jīng)電活動，從而達到控制膀胱尿道功能活動的目的。臨床用于逼尿肌反射差的患者。（2）磁刺激治療。是利用一定強度的時變磁場刺激可興奮組織，從而在組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，研究發(fā)現(xiàn)利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神經(jīng)有助于排尿。具有安全、無創(chuàng)、無副作用等優(yōu)點，應(yīng)用于SCI后NB的治療更安全可靠。

1.5 針灸療法 中醫(yī)辨證認(rèn)為，督脈行于脊里，總督一身之陽氣，為“陽經(jīng)之?！?。脊髓損傷后，督脈受損，以致氣血溢亂，陽氣受阻，膀胱氣化失司，而至排尿障礙。根據(jù)此理論臨床常選取受損脊髓節(jié)段上下端督脈經(jīng)穴、夾脊穴，并酌加其他腧穴如腰骶部穴位或小腹部穴位來治療本病。常用的治療有針刺療法、電針療法、灸法或針灸結(jié)合等。

2 機制的研究

2.1 膀胱功能訓(xùn)練 在一定程度上加強或改善膀胱逼尿肌和括約肌之間的協(xié)同作用，有利于排尿反射的形成。具體機制如下。（1）間歇開放導(dǎo)尿。SCI后休克期逼尿肌無反射，存在尿潴留，間歇開放導(dǎo)尿可以避免膀胱過度充盈造成膀胱壁損傷，同時防止膀胱攣縮、容量變小，定期充盈膀胱有助于自主排尿的恢復(fù)。（2）間歇導(dǎo)尿?？蓭椭颊呋謴?fù)膀胱有規(guī)律地儲存和排出尿液的功能以及控制膀胱內(nèi)儲尿量避免膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)，臨床應(yīng)用顯示Ic泌尿系感染率明顯低于留置尿管。（3）手法排尿。Crede法和Valsalva法通過增加膀胱內(nèi)壓以促進膀胱排空，操作時要嚴(yán)格掌握加壓排尿時機，避免膀胱高度充盈時擠壓而致膀胱破裂，以及恥骨上加壓排尿時尿液返流引起腎盂積水［1］，對于逼尿肌反射亢進和逼尿肌括約肌不協(xié)同的患者慎用，輸尿管反流和腎積水禁用［2］。恥骨上區(qū)叩擊法通過逼尿肌對牽拉反射的反應(yīng)，經(jīng)骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，促進尿液排出。（4）盆底肌訓(xùn)練?？梢允沟弥淠虻览s肌的陰部神經(jīng)受到刺激，神經(jīng)張力提高，從而有利于排尿功能的恢復(fù)。

2.2 藥物治療 藥物改善膀胱尿道功能，主要是通過增加或阻滯影響儲尿和排尿功能的神經(jīng)介質(zhì)來實現(xiàn)。其中膽堿能受體激動劑如氟乙酰膽堿，可增加膀胱逼尿肌收縮力，提高膀胱內(nèi)壓，促進排尿功能恢復(fù)；抗膽堿能制劑如阿托品，可抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改善尿頻和漏尿癥狀；α-腎上腺素能受體阻滯劑阿呋唑嗪，可松弛膀胱頸平滑肌，降低尿道內(nèi)口阻力，促進排尿功能恢復(fù)；肌松劑（bacolofen）可以緩解尿道內(nèi)括約肌痙攣。此外有研究表明，膀胱肌肉注射 A 型肉毒毒素（BTX-A）［3］可通過阻滯乙酰膽堿釋放而產(chǎn)生可逆性肌肉麻痹和萎縮，減少尿道口阻力。

2.3 手術(shù)治療 糾正膀胱出口梗阻的手術(shù)可減少膀胱出口阻力，降低尿道高壓；膀胱擴大術(shù)可增加膀胱的安全容量，為膀胱在生理安全的壓力范圍內(nèi)儲尿排尿創(chuàng)造條件，降低上尿路的損害風(fēng)險；逼尿肌成形術(shù)主要機制為腹直肌或背闊肌轉(zhuǎn)位后，利用腹直肌或背闊肌收縮及腹壓增高的力量排尿［4］。

2.4 電、磁刺激治療 主要通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性實現(xiàn)對膀胱功能的調(diào)節(jié)。電刺激直接刺激膀胱區(qū)，增加逼尿肌反射，刺激骶神經(jīng)區(qū)激活低位中樞神經(jīng)反射，幫助排尿功能恢復(fù)。一些實驗研究［5-6］已證明電刺激治療后出現(xiàn)膀胱收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，排尿量增加，并能促進膀胱排空。磁刺激則通過刺激盆底神經(jīng)的肛門直腸分支、陰部神經(jīng)和下肢肌肉神經(jīng)可以抑制逼尿肌的過度活動，刺激S3傳入神經(jīng)根也可以激活脊髓抑制通路。有學(xué)者認(rèn)為，磁刺激可能刺激了骶神經(jīng)分支，從而抑制逼尿肌過度反射，使逼尿肌壓力下降、收縮減少［7-8］。

2.5 針灸治療 針灸對神經(jīng)源性膀胱的療效肯定，能雙向調(diào)節(jié)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙與抗泌尿系感染［9-10］。其機理可能為以下幾點。（1）通過神經(jīng)反射調(diào)整交感和（或）副交感神經(jīng)對膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌的影響，從而調(diào)整膀胱的貯尿、排尿功能。（2）通過改善SCI患者損傷部位的微循環(huán)和加強組織的新陳代謝，減輕受損組織的水腫，從而緩解病變脊髓的壓迫。（3）通過反射性地調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應(yīng)神經(jīng)細胞的功能，對腎臟的泌尿功能，輸尿管、膀胱運動和尿道括約肌的舒縮功能均有作用，特別對低張性膀胱效果更理想。（4）通過調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)通路中相關(guān)遞質(zhì)的合成和釋放來影響膀胱活動，動物藥理學(xué)試驗已證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)多巴胺參與下尿路功能的調(diào)制［11］。

3 結(jié) 語

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是醫(yī)學(xué)上的一大難題，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和治療技術(shù)的提高，國內(nèi)外在其治療方法及機制方面取得了許多的進展。但是神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙仍十分復(fù)雜，具有不同的形式，治療方法也很多，以綜合治療的效果最好。所以在臨床的具體治療上必須先通過尿動力學(xué)等檢查抓住主要矛盾，才能制定出最適合患者的治療方案。

總之，不管采用何種治療方法，都應(yīng)以“低壓儲尿一控尿一低壓排尿”為原則，達到低感染率，較低的早期和晚期并發(fā)癥，使患者盡可能多的生活自理，最終回歸家庭，回歸社會。

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