大腸癌的外科治療

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

大腸癌的外科治療

徐燁

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

大腸癌； 外科治療；綜合治療

大腸癌的外科治療始于一百多年前，是最早開展的幾種腫瘤外科治療之一，也是大腸癌所有治療方式中最主要的、決定性的手段，在大腸癌的預防、診斷、治療各個方面都發(fā)揮著重要作用。在外科治療的發(fā)展過程中，無數(shù)學者做出了貢獻，隨著外科手術技術進步、手術輔助器械的發(fā)展、對器官胚胎學發(fā)生的再認識，大腸癌手術的規(guī)范性有了更明確的界定［1］。

近年來，由于大腸癌化療和放療療效的提高，大腸癌多學科綜合治療已成為大腸癌治療的主流模式，外科治療在多學科綜合治療模式下所扮演的角色也更加多樣和復雜［2］。外科醫(yī)生除了要掌握大腸癌手術的方法，更要充分了解現(xiàn)有的外科治療技術、不同技術在疾病不同治療階段的價值，引領多學科綜合治療團隊為患者提供更多的治愈機會。

根據(jù)大腸癌的部位、病理類型的不同，其治療方式各有其不同。本文重點就大腸癌中最常見的結腸腺癌和直腸腺癌的外科治療進行闡述。

1 外科治療在大腸癌預防、診斷中的價值

1.1 外科治療與大腸癌預防

多數(shù)大腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個相對漫長的過程，從正常黏膜－腺瘤－惡性腫瘤一般需要5～10年，給大腸癌的早診、早治提供了時機，特別是腺瘤等癌前病變的發(fā)現(xiàn)和治療，可以有效降低大腸癌的發(fā)病率。在大腸癌篩查已經(jīng)廣泛開展的歐美國家，大腸癌的發(fā)病率已經(jīng)有所下降［3］。

大腸癌的癌前病變主要是腺瘤，腺瘤的外科治療大多采用局部治療，常用的局部治療方式包括：①腸鏡下電切或圈套結扎，適用于直徑≤1 cm的亞蒂及無蒂息肉，或蒂部直徑＜2 cm的有蒂息肉。②內(nèi)鏡下黏膜切除技術(endoscopic mucosal resection，EMR)，適用于直徑≤2 cm的病灶；③內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，適用于直徑≥2 cm的病灶；④傳統(tǒng)擴肛切除，適用于腫瘤上緣距肛緣距離≤7 cm的直腸病變；⑤經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微切除(transanal endoscopic microdissection，TEM)，理論上可用于距肛緣距離20 cm以內(nèi)的直腸和乙狀結腸病變，但實際操作中一般只能夠切除15 cm以內(nèi)的直腸病變。

術前根據(jù)腺瘤的位置、大小、形態(tài)、是否帶蒂、以及經(jīng)治醫(yī)生的水平等，決定局部治療的可行性，并選擇合適的治療方式。需要強調的是，治療前的病理活檢非常重要，對于病理報告為高級別瘤變的患者，最好給予腔內(nèi)超聲等術前分期，甚至再取活檢，以排除浸潤性癌的可能性。腺瘤切除后要將標本攤平、固定后再送病理，以方便病理科醫(yī)生對手術的切緣和基底做出明確的評價。如果術后腫瘤病理診斷結果顯示為T1期，考慮到T1期腫瘤有11%～21%的淋巴結可能存在轉移，應當告知患者和家屬補充行根治性手術的必要性；如果術后病理為T2期以上腫瘤，須行根治性手術。

1.2 外科治療與大腸癌診斷

腫瘤的確診需要組織學或細胞學證據(jù)，而大腸癌組織標本通常可以通過腸鏡下活檢獲得，但是受腸鏡活檢鉗大小的限制，取材往往較淺表，加上腫瘤的異質性(是指腫瘤在分裂增殖過程中其子細胞發(fā)生基因方面的改變，在同一腫瘤中出現(xiàn)不同亞型的細胞)，經(jīng)常出現(xiàn)臨床診斷為癌而病理診斷卻不支持的情況［4］。如果不牽涉到保肛問題或術前治療(如新輔助化療或新輔助放療)，在征得患者及家屬的同意后可以直接手術；但是一旦牽涉保肛問題，或需要給予新輔助化療或放療，則必須有明確的病理診斷依據(jù)才可以實施。筆者曾經(jīng)歷一位低位直腸癌患者在多家醫(yī)院累計9次腸鏡活檢都診斷為腺瘤后，在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院院擴肛切取活檢病理報告仍為腺瘤，本院經(jīng)骶旁切口完整切除腫瘤后，最終診斷為腺癌而行腹會陰聯(lián)合切除術。

臨床上，通過外科手段獲得組織標本的手術被稱為診斷性手術，包括切除活檢、切取活檢、CT或超聲引導下深部穿刺等。對于中、下段直腸癌患者，通過擴肛切除或切取活檢可以獲得足量的組織做病理診斷；對于病灶位置較深的患者，如會陰部復發(fā)者，則可通過CT或超聲引導下粗針穿刺獲得組織。

2 外科治療在大腸癌治療中的地位

外科手術切除大腸癌是唯一可望治愈的治療方式，其價值無可替代。大腸癌的外科治療可分治愈性切除和姑息性切除，治愈性切除多用于治療早、中期腫瘤，姑息性切除主要用于治療晚期腫瘤。由于多學科綜合治療水平的不斷提高，特別是轉化性治療概念的引入，使得過去不能切除的腫瘤變得能夠根治性切除，這對外科醫(yī)生提出了更高的要求：正確判斷手術治療的目的、確定手術的范圍或根治程度。

2.1 大腸癌的治愈性手術

大腸癌的治愈性切除是外科治療的目標，是指完整切除腫瘤、部分周圍正常組織以及區(qū)域淋巴結。根治性切除一般用R0切除來表示。指的是在手術中肉眼和術后的病理檢查均未發(fā)現(xiàn)切緣陽性，同時切除區(qū)域淋巴結。腫瘤切除后的滿意度目前用Residual Classfication來表示，具體如下：①RX，是否殘存腫瘤無法估價；②R0，術中無肉眼殘留，術后無病理切緣陽性；③R1，標本顯微鏡下腫瘤殘存；④R2，術中肉眼腫瘤殘留［5］。R0切除是外科切除的目標，隨著醫(yī)學的發(fā)展，新輔助放療、新輔助化療、新輔助放化療的應用均可以提高R0切除的機會，從而提高大腸癌療效。

大腸癌治愈性手術講求規(guī)范，講究切除的范圍和游離的間隙，本文將在后面的內(nèi)容中具體闡述大腸癌治愈性手術的一些基本概念和要求。

2.2 大腸癌的姑息性手術

大腸癌的姑息性手術是指腫瘤局部晚期或全身性轉移，無法達到治愈性切除的目的，為了緩解或預防腫瘤梗阻、出血或穿孔，而采取的手術治療。姑息性手術可以是切除原發(fā)或轉移腫瘤，也可以是造瘺或短路等以緩解臨床癥狀。但是隨著大腸癌綜合治療模式下晚期大腸癌轉化性治療水平的不斷提高，姑息性手術在臨床上實際應用有兩種情況：①腫瘤局部晚期或遠處廣泛轉移無法達到治愈的目標，姑息性手術的目的只是減少腫瘤負荷或緩解腫瘤出血梗阻等癥狀，達到提高生活質量，延長生命的作用；②雖然已有遠處多發(fā)轉移，但原發(fā)灶以及所有轉移灶仍有根治性切除的可能，這種情況下切除原發(fā)灶或轉移灶時名義上仍屬姑息性切除，實際上手術方式卻應當是根治性的［6］。

2.3 晚期大腸癌轉化性治療后的根治性切除

初始不可切除的腫瘤通過化療、放療等手段治療后成為可根治性切除的病灶，被稱為轉化性治療。近年來大腸癌有效化療藥物和靶向藥物的研發(fā)、放化療技術的進步使得外科手術以外的治療手段的療效迅速提高，在大腸癌綜合治療中扮演的角色日益重要，也深刻改變了晚期大腸癌的治療理念，使以往認為不可治愈的晚期大腸癌患者中相當一部分患者有望獲得治愈性手術的機會［7］。

盡管轉化性治療實際上屬于姑息性治療的一部分，但轉化性治療的目標是治愈，與傳統(tǒng)意義上以延長生命為目標的姑息性治療有著本質的區(qū)別，也是晚期大腸癌治療領域的重大進步。尤其對于轉移灶僅限于肝臟的患者，多數(shù)報道結果顯示，對原發(fā)灶和轉移灶均行根治性切除的患者，5年生存率可達30%～50%［7-8］，而Ⅲb期的患者，5年生存率美國SEER報道也有46.3%。

3 大腸癌手術治療的原則

大腸癌的外科治療原則除了普通外科需要遵循的無菌原則，尚有一些特殊性，主要包括3個方面：①無瘤原則；②規(guī)范性淋巴結清掃；③全系膜切除。

3.1 無瘤原則

腫瘤手術和非腫瘤手術最主要的差別是無瘤操作，因為一旦腫瘤細胞由于外科醫(yī)生的操作不當而造成醫(yī)源性擴散，往往造成嚴重后果。無瘤原則并不僅指手術中不直接接觸腫瘤，而是在“無瘤思想”指導下貫穿整個手術中的每一步［9］，主要有以下9個方面。

⑴切口保護：一旦完成切口操作，迅速使用切口保護器或紗布墊保護切口。

⑵探查原則：在進行腹腔和腫瘤探查時，堅持先探查遠離部位腹腔臟器，最后探查腫瘤本身。注意在某些情況下，可以不直接接觸腫瘤完成探查。對腫瘤較大、明顯外侵的腫瘤探查后，最好能夠更換手套。

⑶腫瘤保護：當完成暴露后，最好將腫瘤侵犯的漿膜區(qū)保護起來，以往主要采用多層干紗布將侵犯區(qū)完全覆蓋并在四周縫線固定，如今多使用保護膠敷在腫瘤表面以減少腫瘤細胞的播散。

⑷不接觸或少接觸腫瘤：雖然手術時不接觸腫瘤是不可能的，但少接觸是完全可以做到的。最少的接觸次數(shù)和盡量輕柔地接觸可以避免腫瘤粘附在手套上的幾率，并降低癌細胞進入血流的風險。

⑸先結扎血管：在手術操作中，腫瘤極易受到擠壓，脫落的腫瘤細胞沿血管、淋巴管播散，因此明確切除范圍后，盡可能先結扎主要的動靜脈，對降低腫瘤經(jīng)血液循環(huán)播散的風險有益。

⑹直腸癌前切除前遠段沖洗：直腸手術操作過程中不可避免的擠壓可以造成腫瘤組織或細胞的脫落，在低位保肛的患者中有時還可以看到脫落的腫瘤組織隨腸管內(nèi)的黏液被擠壓到肛門外。脫落的大腸癌細胞極可能在腸腔的創(chuàng)面形成復發(fā)轉移，因此在前切除手術過程中，當解剖分離出擬切斷的腸管處系膜后，先置直角鉗阻斷腸管，經(jīng)肛沖洗其下方直腸，以徹底沖凈黏膜表面的癌細胞，然后在直角鉗的下方閉合切割腸管、做吻合，以免癌細胞種植于吻合口。

⑺更換手套：在明顯接觸腫瘤或污染物后，常需更換手套。在腫瘤標本切下后，沖洗創(chuàng)面時更換手套是非常必要的。

⑻清洗和更換手術器械：在手術過程中，對于接觸過腫瘤的器械要清洗，以免播散腫瘤。在腫瘤標本切下后，使用未接觸過腫瘤的器械進行隨后的操作是減少腫瘤播散的一個手段。

⑼重建前清洗創(chuàng)面：清洗手術野是普通外科關腹前的常規(guī)，但是在惡性腫瘤手術過程中，如果僅在關腹前清洗，那么手術切除過程中脫落的、或經(jīng)血管、淋巴管流出的腫瘤細胞在重建過程中可能縫入吻合口或包裹在間隙里，因此在標本切下后即進行清洗是最恰當?shù)臅r機。在使用清洗液上，也有許多爭論。臨床上要求清洗液除了有清洗作用外，還要有破壞腫瘤細胞作用，目前的研究顯示：雙蒸餾水清洗優(yōu)于0.9%NaCl溶液；43 ℃雙蒸餾水10 min浸泡優(yōu)于常溫雙蒸餾水；常溫1:2 000洗必泰清洗液浸泡3 min等于43 ℃雙蒸餾水10 min浸泡。因此常溫下1:2 000洗必泰在標本切下后的清洗和浸泡是最簡單有效的方法。注意洗必泰清洗后要用大量0.9%NaCl溶液沖洗(500～1 000 mL)，洗必泰沖洗不徹底會造成術后發(fā)熱。

3.2 規(guī)范的清掃淋巴結

3.2.1 結腸癌的淋巴清掃規(guī)范

3.2.1.1 結腸淋巴的流向和淋巴結的分布

大腸癌的主要轉移方式是淋巴道轉移，淋巴道轉移的最佳治療方式是規(guī)范性淋巴清掃術。熟悉和掌握結腸淋巴流向和轉移規(guī)律對于結腸癌的手術治療極其重要。

結腸的淋巴管起源與胃不同，胃的黏膜層即有淋巴管，可以發(fā)生淋巴道轉移，而大腸的黏膜層是沒有淋巴管的，不會產(chǎn)生淋巴道轉移。根據(jù)結腸淋巴的部位，可分為：①結腸上淋巴結，位于腸壁，常沿腸脂垂分布；②結腸旁淋巴結，沿著結腸管旁和沿邊緣動脈弓及其分支分布的淋巴結；③中間淋巴結，位于結腸動脈弓與結腸血管起始部之間的淋巴結；④主淋巴結，在結腸主干起始部的淋巴結。結腸淋巴結的分站是橫向和縱向的結合：①縱向由腸管向血管根部分為三站：第一站為結腸上和結腸旁淋巴結(D1)；第二站為中間淋巴結(D2)；第三站為主淋巴結(又稱中央淋巴結，D3)，為各主干血管根部淋巴結，在右半結腸為回結腸動脈根部淋巴結、右結腸動脈根部淋巴結及中結腸動脈右支根部淋巴結。在左半結腸為中結腸動脈左支根部及腸系膜下動脈淋巴結。結腸癌治愈性手術應常規(guī)徹底清除主淋巴結，即行D3清掃術。②橫向沿腸管分布，自腫瘤由近及遠每5 cm為一站，即自腫瘤緣向近側和遠側5 cm以內(nèi)為第一站淋巴結，5～10 cm為第二站淋巴結，以此類推。因此結腸腸管的切除除了考慮腫瘤腸管浸潤范圍，更重要的是考慮淋巴結清除的范圍。③除了上述的縱向和橫向規(guī)律性淋巴結分站，尚有特殊的解剖部位的淋巴轉移有特殊的引流途徑：如結腸肝曲癌引流的胃大彎和幽門下淋巴結，為第三站淋巴結；結腸脾曲癌引流的胃大彎、胃短血管旁、脾門淋巴結，是其第三站淋巴結；橫結腸癌引流的胃大彎、幽門下、脾門胰尾淋巴結，是其第三站淋巴結。

3.2.1.2 結腸癌治愈性切除和擴大治愈性切除的淋巴清掃規(guī)范

結腸癌的治愈性切除要求整塊切除腫瘤以及其上、下兩側的10 cm以上的腸管、所回流的1、2、3站淋巴結。在臨床上，一般腸管的切除長度不要求太長，雖然10 cm相當于第二站清掃，但結腸癌淋巴結轉移很少超過10 cm，不必過多的切除腸管，造成重建困難、并發(fā)癥增多、腸功能影響。至于治愈性切除要求清除幾支主干血管未有規(guī)范，實際切除時可能有多種情況：①橫結腸中位腫瘤，位于結腸中動脈扇形攻血區(qū)的中部，根部清掃結腸中動脈根部淋巴結即可達到根治的目的，結腸中動脈左、右支為一根主供血管，乙狀結腸的各分支也為一支主供血管。②結腸腫瘤位于二支主干血管供血區(qū)的交界處，這時切除二支主干血管是必要的［9-10］。

結腸癌的擴大治愈性切除是在標準治愈性切除的基礎上，擴大切除范圍。擴大切除范圍主要在以下幾點；①將淋巴結清除的范圍從第三站擴大，也就是腸系膜上血管供血區(qū)清掃至腸系膜上血管根部淋巴結；腸系膜下血管供血區(qū)淋巴清掃至腸系膜下血管根部淋巴結。②切除腫瘤主干血管上、下各一根主干血管并清掃其所屬淋巴結。③腸管切除的范圍達到10 cm以上即可。④腫瘤侵犯周圍組織的擴大切除［11-12］。

3.2.2 直腸癌的淋巴結清掃規(guī)范

3.2.2.1 直腸癌的上方淋巴結清掃

直腸癌的上方轉移是最主要的轉移方向。無論是上、中、下段直腸癌和肛管癌，都以上方淋巴結轉移為主，淋巴結轉移率在35.3%～47.6%之間。因此，直腸癌的上方淋巴結清掃是直腸癌根治術重點之一。腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴結是直腸癌的根治術的第三站淋巴結，是多數(shù)臨床醫(yī)生的上方清掃終點。

直腸癌的上方淋巴結清掃有3種做法：①Miles推薦的方法，在腸系膜下血管的左結腸動脈分支以下清掃并結扎血管。其清掃的上界是左結腸動脈分叉處。②Grinnell推薦使用的方法，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結并于根部結扎、切斷腸系膜下動靜脈。日本手術規(guī)約規(guī)定在腸系膜下血管根部清掃、結扎，稱之為R3；③清掃腸系膜下動脈起始部周圍淋巴結，并將其根部周圍淋巴脂肪組織向下清掃直至左結腸分支下方，在左結腸動脈下方結扎、切斷。理論上，第二種方法比較規(guī)范，相對較徹底，但臨床上多數(shù)醫(yī)生擔心由于結扎在腸系膜下動脈的根部，左結腸動脈缺如，可能會影響降結腸、乙狀結腸的血供，造成吻合口缺血，進而增加吻合口漏的機率。較多醫(yī)生選擇第三種方法，即清掃了腸系膜下動脈根部的淋巴結，又保留了左結腸動脈，減少了過多切除腸管和腸管血供影響的機會。對第一種方法，多數(shù)學者認為上界清掃的范圍不夠，僅達到R2的水平［13-14］。

3.2.2.2 直腸癌的側方淋巴結清掃

腹膜反折以下的直腸癌淋巴回流除了向上以外，尚有向側方轉移的可能，文獻報道中下段直腸癌側方淋巴轉移概率為1%～23.9%。歐美報道的轉移率較低，清掃后并發(fā)癥發(fā)生率非常高，生存率改善不明顯；而以日本東京癌癥研究院為代表的日本大腸癌外科研究認為：直腸癌，特別是腹膜反折以下的直腸癌側方淋巴轉移率較高，清掃腸系膜下動脈以下的腹主動脈、腔靜脈周圍淋巴結，髂血管周圍淋巴結，閉孔周圍淋巴結，清掃陽性率達12%～23.9%， 進行側方清掃的直腸癌5年生存率提高5%～12%，值得進行側方淋巴清掃［15］。國內(nèi)在此80年代初亦開展了直腸癌擴大清掃的研究。如國內(nèi)董新舒等［16］報道的側方淋巴轉移率為9.6%。在進行擴大清掃的直腸癌與常規(guī)清掃的比較中，擴大清掃的5年生存率為68%，而常規(guī)清掃的僅為42.9%，兩者差異有統(tǒng)計學意義。

目前大多數(shù)學者認為側方清掃不必常規(guī)進行。主要依據(jù)是：①側方清掃淋巴結陽性率低，多數(shù)報道＜10%；②生存率改變不明顯，部分生存率改變是由擴大清掃后造成的分期位移造成的；③側方清掃手術時間延長、手術風險增大、手術后并發(fā)癥增高、手術費用增加；④無前瞻性隨機分組的研究，多為單組、回顧性分析。側方淋巴清掃對某些的患者可能是有價值的，但哪些患者需要側方清掃值得研究。

3.2.2.3 直腸癌的下方淋巴結清掃

直腸肛管部的淋巴可以向3個方向引流，即向上、向側和向下方引流。以齒狀線為界，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。日本的一項研究報道601例直腸癌腹股夠淋巴結轉移率研究：腫瘤下緣在齒狀線上2.1 cm以上，僅0.4%腹股溝淋巴結轉移；在1.1～2.0 cm，腹股溝淋巴結轉移率為7.7%；腫瘤靠近齒狀線，轉移率達12.5%；腫瘤越過齒狀線，轉移率為40.0%。腫瘤下緣越低，腹股溝淋巴結轉移率越高［14］。

對侵犯肛管的腫瘤，同時合并有腹股溝轉移者，可同時或分期進行直腸癌根治術和腹股溝或髂腹股溝淋巴結清掃術；沒有合并腹股溝淋巴結轉移的患者，有學者建議進行預防性腹股溝淋巴結清掃術，但是多數(shù)學者考慮淋巴下方轉移機率＜20%、手術創(chuàng)傷大治療效果差，認為預防性清掃的價值不大；針對經(jīng)過多學科治療的異時的腹股溝淋巴結轉移，建議腹股溝淋巴清掃術加術后化療，是否使用放療，需結合以前放射治療的照射野和放射劑量。

3.3 全系膜切除

全系膜切除(total mesorectal excision，TME )的概念最早由英國的Heald提出，當時特指直腸的全系膜切除。從胚胎解剖學的角度，直腸系膜指包繞于盆筋膜臟層內(nèi)的直腸后方及側方的血管、淋巴、脂肪組織，是類系膜結構。包繞直腸系膜的盆筋膜臟層和壁層之間有一疏松的無血管間隙，Heald稱之為“神圣平面”(holy plane)，該間隙在胚胎期即在后腸的臟層和壁層筋膜間存在。直腸全系膜切除的重點就是在直視下銳性分離該平面，在盆腔植物神經(jīng)淺面，將直腸及其系膜完整的切除，保證標本的環(huán)切緣和上、下切緣［13］。直腸的全系膜切除已成為直腸癌手術的標準技術，直腸癌手術的療效也獲得了顯著提高，特別是顯著減少了直腸癌手術后的局部復發(fā)率。

2009年Hohenberger將全系膜切除的概念延伸到了結腸，提出了結腸全系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念。從胚胎解剖學角度講，在后腸的臟層和壁層筋膜間的無血管胚胎性解剖間隙，即Heald所稱的神圣平面，在左側繼續(xù)向上延續(xù)，經(jīng)乙狀結腸、降結腸，達胰腺背側及包繞脾臟，右側由盲腸向上經(jīng)升結腸，達胰頭十二指腸，終于系膜根部，使得結腸的淋巴引流被結腸臟層筋膜像“信封”(envelope)一樣包被局限于系膜內(nèi)，而開口于血管根部。結腸全系膜切除的關鍵在于直視下銳性分離臟層和壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，并根部充分暴露主干血管結扎之(central vascular ligation，CVL)，對右半結腸腫瘤，需要在腸系膜上動靜脈發(fā)出回結腸血管和右結腸血管處做清掃和結扎；對左半結腸腫瘤，需在腸系膜下動脈根部清掃和結扎。通過結腸全系膜切除，可最大限度的保障環(huán)切緣，減少腹腔腫瘤播散，并獲得最大限度的區(qū)域淋巴結清除，從而獲得更低的局部復發(fā)和更好的生存受益［11-12］。根據(jù)Hohenberger等［11］的報道，CME治愈性手術5年生存率達89.1%。

全系膜切除概念在國內(nèi)得到許多醫(yī)生的承認和積極的推廣，但在認識上也有許多爭論：①直腸全系膜切除只是概念的提出，而不是手術的內(nèi)涵的改變，直腸癌的根治性手術一直是沿腹下神經(jīng)淺面的骶前間隙向下分離的，任何一本手術學教科書都是這樣寫的，如果不在這個間隙分離是很難分離的。②結直腸手術在電刀直視下分離，早已是國內(nèi)許多腫瘤專科醫(yī)院普遍使用的基本技術。③部分文章報道直腸全系膜切除可以增加保肛機率。直腸手術能不能保肛是由按腫瘤原則切除后，所殘留的直腸能否與結腸吻合，吻合后的肛門有沒有完整的肛門識別、控制功能來決定的，與全系膜切除關系不大。④目前報道僅Ⅰ期患者的5年生存可達到90%以上，而結腸全系膜切除在全部Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ期患者合并5年生存接近90%，是否能被其他治療中心重復有待今后數(shù)據(jù)支持。⑤結腸全系膜切除范圍較廣，是否會導致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增高尚沒有足夠的證據(jù)，但是就Hohenberger所在Erlangen大學醫(yī)學中心的資料，80%的患者術后恢復順利，圍手術期死亡率為3%［11］。⑥對于有嚴重合并癥的患者和晚期患者，結腸全系膜切除可能并不合適。此外有研究提出左半結腸手術CVL增加泌尿生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。

4 直腸癌的外科治療

直腸解剖位置特殊，因此直腸腫瘤往往與周圍組織的關系密切，手術治療比較困難、局部復發(fā)率高、并發(fā)癥較多、功能性損傷較常見，是大腸癌外科治療的難點。在直腸癌多學科綜合治療方面，近年來的重要進展就是直腸癌術前新輔助放療在腫瘤降期、降低局部復發(fā)率方面的價值被肯定，因此術前分期為T3以上或者淋巴結(+)的直腸癌患者，須推薦術前新輔助放化療［2,6］。

4.1 關于直腸癌的切緣

腫瘤手術切除的基礎是三維的廣泛切除。對于直腸癌手術而言，其三維是指上切端、下切端、腫瘤區(qū)的環(huán)切緣。

4.1.1 腫瘤的上切緣

直腸癌手術切除的上切端由于一般距離腫瘤較遠，幾乎不可能會出現(xiàn)切緣腫瘤陽性的機會，但是需要強調的是，直腸腫瘤上切端的切除距離不可以參照結腸，因為直腸癌的淋巴回流是向上的，直腸癌治愈性切除要求切除至主干血管根部，在此即乙狀結腸血管，如果考慮做擴大切除，要清掃至腸系膜下血管根部。血管切除的范圍決定了腸管切除的范圍，如果僅僅切除5 cm腸管，不可能符合治愈性切除淋巴結的要求。

4.1.2 腫瘤切除的下切緣

直腸癌手術中下切緣的距離一直是直腸癌手術的關注的重點，也是爭取提高保肛的最關鍵問題。關于直腸癌手術切除的下切緣最早由Handley提出下切緣需超過5 cm以上，此標準應用了半個世紀以上。直到50年代早期Goligher做了1 500例的直腸癌標本分析，結論認為腫瘤向遠端擴散少見，70%擴散＜0.6 cm，極少超過2 cm，中國大腸癌專家委員會建議癌遠端切除為3 cm；目前大多數(shù)學者認為：腫瘤下切緣在2～3 cm［17］。

但是下切端距離的判定差異很大，一般研究均明確指出測量時應無張力拉直，但臨床操作非常困難，同樣的標本不同張力下測量距離可差別1 cm甚至更多，標本切下后下切緣仍有不同程度的收縮。復旦大學腫瘤醫(yī)院曾對直腸下切緣進行測量，結果顯示：比較術中測量長度，標本切下后即刻測量下切緣收縮25%～30%；手術結束后再測量標本收縮30%～40%；標本固定后根據(jù)時間不同可收縮40%～60%。Weese等［17］所做研究與本院研究結果相似。因此腫瘤下切緣的判斷和測量是很難準確的，需要有豐富的臨床經(jīng)驗才能保證腫瘤下切緣的可靠性。建議標本切下后即測量距離，若切緣＜1 cm或1.5 cm，需送病理檢查。

4.1.3 中低位直腸癌的環(huán)行切緣

環(huán)形切緣(circumferential resection margin，CRM)是指包繞受到腫瘤最深浸潤處腸壁的腸周圍組織切緣，近年來越來越受到重視。研究顯示，CRM＜1 mm，局部復發(fā)率為25%；而CRM≥1 mm，局部復發(fā)率僅為3%。DUTCH的報道結果顯示：CRM≥2 mm，局部復發(fā)率為6%；CRM＜2 mm，局部復發(fā)率為16%；CRM＜1 mm，局部復發(fā)率為38%［18］。保障環(huán)切緣的最重要方法就是全系膜切除，這里不再贅述。

4.2 功能保留與重建

4.2.1 直腸癌保肛

保肛的適應證一直是臨床爭論的焦點。從解剖角度講，肛門內(nèi)括約肌有1/3位于齒狀線以上，因此術后最少保留齒狀線上1 cm腸管才能保留較滿意的肛門控制功能。保肛手術最重要的是要始終把根治放在第一位，在獲得滿意的下切緣和環(huán)切緣的前提下，盡可能保留肛門的功能。

影響保肛手術的因素包括：腫瘤的位置和大小、患者全身情況和骨盆類型、醫(yī)生的手術技巧。手術技巧可以在臨床實踐中改善，但患者自身條件和腫瘤情況常常限制了保肛手術的實施。對于中低位直腸癌，腸鏡測量的腫瘤與肛緣的距離不能作為保肛與否的主要參考因素，術前通過肛門指檢和MRI測量與肛緣距離準確度相對較高。但最終能否保肛，主要看直腸分離、切斷側韌帶后的距離，一般充分分離后，由于腸管拉直和側韌帶切斷可延長腸管2～3 cm。此時才能根據(jù)腫瘤情況決定是否適宜保肛。

4.2.2 膀胱和性功能損傷

直腸癌手術造成膀胱和性功能損害常見，給患者造成極大的生理和心理的痛苦，影響患者的生活質量。其主要原因：①在骶前分離和側韌帶切斷時容易直接損傷盆腔植物神經(jīng)，其中包括支配膀胱和性功能的神經(jīng)，造成膀胱和性功能的損害；②游離手術間隙時由于電刀或超聲刀的熱損傷、局部缺血、局部炎癥、神經(jīng)牽拉等間接損害盆腔植物神經(jīng)；③手術切除造成的周圍支持喪失、膀胱頸成角也是部分患者膀胱功能障礙的原因；④術前新輔助放化療和術后輔助化療的影響；⑤患者自身的心理障礙。文獻報道直腸癌術后的排尿功能障礙為8%～65%，男性勃起功能障礙為20%～90%，喪失射精功能占17%～61%［19］。

國際上80年代初開始了保留盆自主神經(jīng)的臨床研究(autonomic nerve preservation，ANP)，根據(jù)自主神經(jīng)的保留情況分為完全性保留和部分性保留。韓國Lee等的研究顯示，自主神經(jīng)部分保留足以解決排尿功能障礙，但術后性功能仍會受到很大影響。Masui等［20］報道保留盆自主神經(jīng)的術后，勃起功能障礙為8.1%，射精功能障礙為17.5%。

保留神經(jīng)的前提是保證手術的根治性。直視下使用電刀銳性分離，保持術野的無血狀態(tài)和良好的層次是保留神經(jīng)的重要條件；同時豐富的經(jīng)驗的嫻熟的技術是保留神經(jīng)的基礎。

4.2.3 直腸癌切除后重建中結腸袋的價值

直腸癌切除后的重建基本是端端吻合術，但端端吻合沒有直腸原有的儲袋功能，術后肛門控制功能往往恢復不佳。Parc首創(chuàng)結腸袋直腸殘斷吻合術，將近端結腸折疊使吻合由端端吻合改為端側吻合。該方法優(yōu)點有：①建立了結腸儲袋功能，增加了肛門的控制；②減少了吻合口漏的發(fā)生率。但該方法在結腸儲袋過大時容易發(fā)生儲袋結腸炎，目前研究顯示：結腸儲袋以5～8 cm為宜［21］。

4.3 直腸癌的局部切除

直腸中、下段癌牽涉到保肛問題，由于人們對生活質量的日益重視和局部切除技術的發(fā)展，早期直腸癌(T1N0M0或T2N0M0)局部切除越來越多見。但是技術上可行不等于治療上合理，早期大腸癌是否適合局部治療，需要考慮多種因素。

4.3.1 可行性

直腸癌局部切除的方法有：傳統(tǒng)的擴肛切除、經(jīng)骶旁切口的局部切除、經(jīng)肛內(nèi)鏡下微切除(transanal endoscopic microsurgery，TEM)。傳統(tǒng)擴肛局部切除術主要應用范圍應用于腫瘤上界距肛門7 cm以下的腫瘤，病灶一般不宜＞3 cm，否則切除后重建困難；骶旁切口的局部切除適宜腫瘤位于腹膜反折以下較大的腫瘤；由于理論上TEM手術最遠能夠切除距肛門20 cm左、右的直腸或乙狀結腸腫瘤，并且可以通過調整手術體位切除腸壁任何位置的腫瘤，縫合方便工整，因此受到越來越多的推崇，已成為歐美國家肛腸外科醫(yī)生的基本技術，國內(nèi)一些治療中心也已開展TEM手術。因此從技術上講，早期直腸癌的局部切除是可行的。

4.3.2 合理性

4.3.2.1 T1、T2腫瘤區(qū)域淋巴結轉移的概率

T1、T2直腸癌的淋巴結轉移和脈管神經(jīng)侵犯不是小概率事件，T1腫瘤淋巴結轉移率為11%～21%，脈管神經(jīng)侵犯概率為9%～10%；T2腫瘤淋巴結轉移率為19%～24%，脈管神經(jīng)侵犯概率為11%～17%［22］。而且，臨床上病理報告上經(jīng)常出現(xiàn)的“腺瘤癌變”并不意味著腫瘤早期，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的莫善兢教授發(fā)現(xiàn)，當癌限于黏膜下層時，90%的腫瘤內(nèi)可見腺瘤組織，他總結了復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗和國外文獻提出：①對有蒂的管狀腺瘤癌變侵犯至黏膜下層時，其區(qū)域淋巴結轉移約為4%，局部切除相對安全；②對廣基的絨毛狀腺瘤，惡變侵犯黏膜下層時，其區(qū)域淋巴結轉移約為27%，有必要行根治性手術；③對于混合型腺瘤癌變，有蒂的與管狀腺瘤相似，廣基的與絨毛狀腺瘤癌變相同［23］。

4.3.2.2 早期直腸癌診斷的準確性

早期直腸癌的診斷是根據(jù)腫瘤侵犯深度、有無淋巴結轉移做出判斷的。現(xiàn)有的檢查手術中，腔內(nèi)超聲和直腸磁共振被認為是評估腫瘤侵犯深度和淋巴結轉移最準確的手段，但是文獻報道，腔內(nèi)超聲評估侵犯深度的準確率為69%～97%，淋巴結轉移的準確率在65%～87%；直腸磁共振評估侵犯深度的準確率在66%～91%，淋巴結轉移的準確率在72%～79%。換言之，有相當一部分患者術前分期是不準確的［21-23］。

4.3.3 局部切除的指征［22］

局部切除的指征：①僅限T1腫瘤；②切緣(-)且＞3 mm；③完整整塊切除；④中高分化；⑤無脈管侵犯或神經(jīng)侵犯；⑥影像學檢查無淋巴結轉移。

4.4 局部切除的技術要點

早期大腸癌局部切除強調足夠的切緣和基底切緣、以及病理可評估，一般而言，應距腫瘤1 cm做整塊切除，深度最好達到腸壁全層或至少切除部分肌層，切除的標本要展平、固定，條件允許的話最好對切緣和基底涂色標記，方便以后的病理檢查，獲得腫瘤侵犯深度、組織類型和分化、淋巴管血管神經(jīng)有無腫瘤侵犯等信息，最后決定是否需要進行肛門改道的大手術。

5 腹腔鏡下或機器人結直腸癌手術

近20年來以內(nèi)窺鏡和腔鏡技術為主體的微創(chuàng)外科發(fā)展迅速。自從1991年第1例腹腔鏡結直腸癌手術開展以來，大腸癌領域腹腔鏡手術技術應用已逐步推廣普及，成為臨床常規(guī)技術。

機器人手術作為腹腔鏡手術的一種，是微創(chuàng)技術領域的又一大進步，該操作系統(tǒng)主要由控制臺和操作臂組成，采用主-仆式遠距離操作模式，為未來遠程醫(yī)療(手術)提供了可能性，實際操作中由于機器人操作臂有可旋轉的“內(nèi)腕”，可以隨意變換角度，因而使精細操作更加方便實現(xiàn)，特有的三維立體成像系統(tǒng)與腹腔鏡(二維視覺)相比，也使機器人手術比腹腔鏡手術更容易，安全性更高［24］。

腹腔鏡手術的主要優(yōu)點是：手術切口小，減少了腹腔臟器的暴露面積；手很少進入腹腔，減少腹腔臟器的漿膜的損傷因而減少了粘連的機會；超聲刀的應用使出血量顯著減少；手術全身反應輕，由于創(chuàng)傷小造成免疫功能的損傷小、胃腸功能恢復快、機體的應急反應輕。

但是無論腹腔鏡技術如何發(fā)展，其本身只是外科技術的一種，在大腸癌外科治療中仍然要遵循前述的所有基本原則，特別是根治性手術游離的間隙和切除清掃的范圍，所謂的“微創(chuàng)”只是手術切口小一些。當然，在某些情況下，腹腔鏡的放大作用可以使得訓練有素的外科醫(yī)生的手術更加容易。

6 大腸癌手術方式

6.1 結腸癌的常用術式

6.1.1 右半結腸治愈性切除

手術適應證：盲腸癌、升結腸癌、肝曲癌、橫結腸近肝區(qū)癌。

手術步驟與注意事項：

⑴右側經(jīng)腹直肌切口，切口上端應達肋緣下2 cm，切口下端達髂前上棘平面稍下方。探查。

⑵自大網(wǎng)膜中左1/3處縱向切開大網(wǎng)膜，從胃大彎中部開始切開無血管區(qū)的胃結腸韌帶。對于結腸肝曲癌、橫結腸近肝區(qū)癌、升結腸腫瘤外侵明顯、大網(wǎng)膜與腫瘤粘連、有轉移者，原則上在胃網(wǎng)膜血管的胃側打開大網(wǎng)膜，并在根部切斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，清掃周圍淋巴結；對于盲腸癌、升結腸癌無明顯漿膜侵犯時，大網(wǎng)膜切斷可在胃網(wǎng)膜血管結腸側進行。

⑶切開橫結腸系膜，根據(jù)腫瘤部位切斷結腸中動脈右支或結腸中動脈根部清掃、切斷。

⑷距回盲部15 cm處小腸系膜扇形切開腸系膜、分別切斷腸管邊緣血管弓，從根部切斷回結腸血管。沿腸系膜上動脈左側打開后腹膜，向右側清掃血管表面淋巴脂肪組織至血管右側，切斷結腸右血管。如果結腸主干根部淋巴結明顯腫大，應清掃腸系膜上根部淋巴結。

⑸自內(nèi)而外地在結腸系膜間隙內(nèi)分離右半結腸，注意保護十二指腸沿十二指腸表面分離同時剝離胰包膜(橫結腸近肝區(qū)腫瘤)，完整暴露胰腺鉤突、胰頭、十二指腸。最后自內(nèi)下或內(nèi)上切開側腹膜，游離整個右半結腸。于預定切除處切斷腸管、吻合。注意保護輸尿管、男性的精索血管或女性的卵巢血管。

6.1.2 橫結腸癌治愈性切除

手術適應證：橫結腸癌，腫瘤位于橫結腸中份，即位于中結腸動脈左、右分支之間。

手術步驟與注意事項：

⑴上腹正中切口，上方至劍突，下方繞臍至其下方3～5 cm，探查。

⑵在胃網(wǎng)膜血管胃側切斷大網(wǎng)膜，根部清掃切斷胃網(wǎng)膜右血管。向左切開大網(wǎng)膜至脾結腸韌帶，向右切開大網(wǎng)膜至肝結腸韌帶。

⑶常規(guī)剝離胰背膜，在胰背橫結腸系膜根部，清掃結腸中動脈根部淋巴結。在左、右二側距腫瘤10 cm處分別切斷腸管邊緣血管弓，扇形切開腸系膜。于預定處切斷腸管，吻合。

6.1.3 左半結腸癌治愈性切除術

手術適應證：結腸脾區(qū)和降結腸癌。

手術步驟與注意事項：

⑴取左旁正中切口，上至肋緣，下至髂前上棘。探查。

⑵對于橫結腸近脾區(qū)腫瘤，或腫瘤侵犯漿膜，同時網(wǎng)膜有粘連，在胃網(wǎng)膜血管胃側切開大網(wǎng)膜，在橫結腸右1/3處切開大網(wǎng)膜；對于降結腸腫瘤，在胃網(wǎng)膜血管的結腸側切開大網(wǎng)膜，于橫結腸左1/3處切開大網(wǎng)膜。切斷脾結腸韌帶。

⑶于橫結腸中或右1/3處打開橫結腸系膜，根據(jù)腫瘤位置在中結腸血管的根部或中結腸血管的左支根部清掃切斷。

⑷自腫瘤下10 cm或降乙狀結腸交界處，扇形切開腸管邊緣血管弓，切開降乙狀結腸系膜。至左結腸血管根部，清掃、切斷左結腸血管。沿腹主動脈左側向上切開系膜，與橫結腸系膜切開處連接，至此完全切斷左半結腸血管及系膜。

⑸于結腸系膜間隙內(nèi)自內(nèi)而外地游離左半結腸，直至切開側腹膜及膈結腸韌帶。預定處切斷腸管，吻合。脾區(qū)癌腫侵犯漿膜時，應切除左腎脂肪囊前份；降結腸腫瘤侵犯漿膜時，應切除該處腹膜后脂肪。在切除過程中，注意保護左側輸尿管、男性的精索血管或女性的卵巢血管。

6.1.4 乙狀結腸癌治愈性切除

手術適應證：乙狀結腸癌。

手術步驟與注意事項：

⑴下腹正中切口，上至臍上5 cm，下至恥骨聯(lián)合。探查。

⑵切開乙狀結腸外側先天性融合，自腫瘤上方10 cm處扇形切開腸系膜至腸系膜下血管根部。

⑶清掃腸系膜下血管根部，腫瘤位于降、乙狀結腸交界處者于腸系膜下血管根部切斷血管；腫瘤位于直腸、乙狀結腸交界處者，于腸系膜下血管根部清掃、切斷血管或清掃腸系膜下血管根部，向下清掃至左結腸血管分叉以下，切斷血管(乙狀結腸及直腸上血管)。

⑷沿乙狀結腸及直腸兩側腹膜系膜交界處切開后腹膜，自骶前間隙腹下神經(jīng)淺面向下電刀直視下分離至腫瘤下方5 cm以上，切斷結扎系膜血管，乙狀結腸游離，于預定切斷處切斷腸管、吻合。注意：由于直腸上血管已被切斷，殘端直腸血供由直腸中動脈供血，最好吻合口不要超過腹膜反折上方5 cm，以保證血供。

6.2 直腸癌的常用術式

6.2.1 經(jīng)腹會陰直腸癌治愈性切除術(Miles術)

手術適應證：中下段直腸無法保留肛門者、肛管癌。

操作步驟及注意事項：

⑴下腹正中切口，上達臍上5 cm，下達恥骨聯(lián)合。探查 。

⑵切開乙狀結腸外側先天性融合。提起乙狀結腸，自腫瘤上方10 cm處扇形切開腸系膜至腸系膜下血管根部。此處應注意保護輸尿管、精索或卵巢血管、髂血管。

⑶清掃腸系膜下血管根部并于根部切斷該血管，或清掃腸系膜下血管根部，向下剝離淋巴脂肪組織至左結腸血管分叉以下，切斷結扎血管。

⑷沿乙狀結腸及直腸兩側腹膜系膜交界處切開后腹膜，自骶前間隙腹下神經(jīng)淺面向下分離直至肛提肌水平，后方至尾骨尖，保持直腸系膜完整。一般先行后方分離，然后側方，最后分離前方。分離后方時，要注意骶骨弧度和骶尾骨角度，以免造成骶前出血；在分離側方時，切斷側韌帶應根據(jù)腫瘤情況，如腫瘤較近，盡量貼近盆壁切斷側韌帶，采用電刀直切，少數(shù)直腸中動脈較粗，可用鉗夾后電凝即可，不必結扎。沿直腸陰道間隙或直腸膀胱前列腺間隙Denonvillier筋膜淺面向下分離直腸前方，在女性可以明顯看到陰道后壁肌層，男性可以看到雙側精囊腺，操作中注意保護輸尿管。

⑸于預定切斷點切斷腸管。選擇造口部位在臍、髂前上棘連線與腹直肌外緣交界處。選擇此處的優(yōu)點是：①解剖上符合乙狀結腸拉出最佳部位；②生活上處于容易護理；③不影響束腰帶。根據(jù)腸管粗細，一般造口皮膚切口直徑約3 cm。腹外斜肌腱膜處十字切開，充分擴開切口至四指，將近端結腸拉出。在拉出時注意腸系膜不要扭轉，檢查腸管是否受壓，以免血供受影響；腸管拉出長度以超出皮膚4 cm為宜，注意若拉出太短，容易造成人工肛門內(nèi)縮、狹窄，太長容易造成腸黏膜過度外翻、拖垂、磨擦出血。使用荷包縫合或間段縫合法，關閉拉出腸段與側腹壁間形成的間隙，避免術后內(nèi)疝形成。

⑹縫閉肛門，消毒。沿肛門四周皮膚行橢圓形切口，一般距肛門3～4 cm切開。前起會陰中點處，后達尾骨尖，兩側經(jīng)坐骨結節(jié)內(nèi)側，略為扁圓。切開皮膚后弧形向外切開脂肪組織，切至兩側臀大肌表面，沿臀大肌表面向內(nèi)分離，清掃坐骨直腸窩處脂肪淋巴組織并切至提肛肌，兩側至尾骨尖匯合，切斷肛尾韌帶，前方切開會陰淺橫肌。在截石位2～3點和9～10點處注意有直腸下動脈(即肛門動脈)橫過，注意結扎。

⑺至此會陰部均切至肛提肌層面。距骨盆約0.5～1 cm處切開后2/3肛提肌至肛提肌上筋膜，注意不要太靠近盆壁，一旦出血不容易處理。在肛提肌上筋膜后方中點處切開進入腹腔，此時注意刀尖方向向上切開，不可向前以免損傷骶前靜脈。必要時由助手自盆腔從骶前向下給予指導切開方向。打開中后部肛提肌后，可將遠端直腸從后方拉出，以方便前方切開。此時將拉出腸管握在手中，從側后方在Denonvillier筋膜上分離直腸前列腺間隙(男性，注意保持前列腺包膜完整性，防止切破后尿道)或直腸陰道間隙(女性，注意如無侵犯陰道后壁，不要切開陰道后壁)。此處許多醫(yī)生為避免損傷陰道后壁、后尿道多向腸壁方向切開，容易造成因腸壁切開污染切口，使得腫瘤切除效果不滿意。

會陰部手術如果出血不多，止血可靠，將會陰切口分皮內(nèi)、皮膚兩層縫合，置引流管一根于會陰腔內(nèi)(超過尾骨尖3 cm)，以便術后觀察；會陰部滲血多，止血不徹底時，可采用開放創(chuàng)面方法，即用無菌手套兩只，用5～6根連在一起的紗布填塞于會陰部殘腔內(nèi)，經(jīng)皮膚縫合，中留開口，將紗條一端露出引流。填塞的目的主要是壓迫止血，于術后48～72 h取出。

⑻腹部手術組清洗腹腔后應嚴格止血，關閉盆底腹膜、關腹。重建人工肛門。

6.2.2 經(jīng)腹直腸癌高位、低位、超低位直腸前切術

手術適應證：降乙狀結腸交界處癌、中上段直腸癌。

操作步驟與注意事項：

⑴手術切口與探查，參見直腸癌經(jīng)腹會陰切除術。

⑵乙狀結腸系膜切開與腸系膜下血管處理同經(jīng)腹會陰直腸癌切除術。

⑶自上向下完成全系膜的向下分離。游離系膜至腫瘤下方5 cm以上，在腫瘤下方5 cm處切開系膜，向上清除系膜至預定切除腫瘤下緣距離，直角鉗在預定切除處略上方鉗閉腸管，沖洗。

⑷檢查近端乙狀結腸是有否足夠長度進行吻合。如長度不夠，需松解降結腸或結腸脾曲，檢查吻合二端血供是否良好，手工吻合或吻合器吻合。在吻合前要檢查腸管張力、系膜方向、女性陰道后壁是否被夾，吻合器吻合后要檢查上、下吻合環(huán)是否完整。

⑸左下腹壁切口置引流管(對于低位或超低位前切除推薦腹膜外放置雙套管，一旦發(fā)生吻合口漏，方便沖洗)，經(jīng)腹膜外放置雙套管至盆底吻合口后方，重建盆底腹膜，以降低因吻合口瘺向腹腔擴散的風險。

6.2.3 經(jīng)腹直腸切除、永久性結腸造瘺術(Hartmann’s術)

手術適應證：可經(jīng)腹切除的中段直腸癌，但有以下兩種情況者如果重建吻合后，局部很快復發(fā)，造成新的梗阻，需用重新造瘺，增加了不必要的患者痛苦：①患者年老體、合并有嚴重的心肺疾病不能耐受手術者。該手術簡單、可靠，避免或減少了術后并發(fā)癥；②腫瘤晚期有遠處轉移或腫瘤系姑息性切除，特別是后者，尤須注意。

操作步驟及注意事項：

⑴手術切口、探查同經(jīng)腹會陰直腸癌根治術。

⑵游離乙狀結腸、血管處理、TME同經(jīng)腹會陰直腸癌根治術。

⑶于腫瘤下方3～5 cm出直角鉗閉直腸，直角鉗遠端直腸沖洗后，在直角鉗下方電刀邊切邊縫，間斷縫合關閉遠端直腸。

⑷于預定切斷點切斷乙狀結腸，選擇合適造口部位，拖出乙狀結腸殘端。關閉盆底腹膜，經(jīng)左下腹置負吸管一根于盆底，關腹。建人工肛門。

6.2.4 其他

直腸癌相關的術式還有很多，包括經(jīng)腹直腸切除、經(jīng)肛門結腸肛管吻合術(Park’s術)、直腸癌拖出術、后盆腔聯(lián)合臟器切除術、全盆腔聯(lián)合臟器切除術等，使用相對較少，在此不贅述。

7 大腸癌外科治療展望

大腸癌的外科手術技術已經(jīng)達到較高的水平，進一步手術技巧來提高治療效果已經(jīng)非常困難，未來大腸外科治療的發(fā)展可能更主要集中于微創(chuàng)和個體化治療，包括：①微創(chuàng)手術技術的進一步發(fā)展和適用范圍的擴大；②多學科綜合治療模式下外科治療扮演不同的角色，貫穿于治療的始終；③在影像學、分子生物學的指導下，制定個體化的手術方式，以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的療效。

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《上海醫(yī)學影像》雜志正式更名為《腫瘤影像學》

2013年3月20日，《上海醫(yī)學影像》雜志接到上海市新聞出版局文件（滬新出報[2013]31號），正式批準《上海醫(yī)學影像》雜志更名為《腫瘤影像學》。新編國內(nèi)統(tǒng)一連續(xù)出版物號為CN31-2087/R。辦刊宗旨為：貫徹理論與實踐、普及與提高相結合的方針，反映腫瘤影像學臨床應用和科研工作成果，增進國內(nèi)外腫瘤影像學學術交流，提高我國腫瘤影像學診斷技術和治療水平。更名后的《腫瘤影像學》雜志將在2013年6月28日正式出刊，并將按上海市新聞出版局及總署的要求，不斷地擴大腫瘤影像學科領域的學術交流水平和提高本領域的學術影響力，將《腫瘤影像學》雜志辦得更好、更強！希望大家繼續(xù)支持我們，并踴躍投稿！

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.05.012

R735.3+4

：A

：1007-3639(2013)05-0389-10

2013-05-15）