崔金海主任醫(yī)師診治外感溫?zé)岵〉呐R床經(jīng)驗(yàn)

梁海英

（河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 064000）

中醫(yī)學(xué)蘊(yùn)藏著治療外感溫?zé)岵〉呢S富的經(jīng)驗(yàn)。崔金海主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，遠(yuǎn)則沂源《靈樞》、《素問(wèn)》，問(wèn)道長(zhǎng)沙，降至明清的葉、吳及歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)精華，均苦心鉆研，專心學(xué)步，進(jìn)與病謀，退與心謀，不泥古不非今，兼納并蓄，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中形成了自己的思路和方法。筆者先將崔老臨床診治外感溫?zé)岵〗?jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 理論基礎(chǔ)

崔老認(rèn)為中醫(yī)的治法是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，每個(gè)疾病的治療方法是運(yùn)用中醫(yī)理論根據(jù)其病因、病機(jī)、病理以及正氣盛衰、邪氣消長(zhǎng)而擬定的。清熱解毒法是治療溫?zé)岵〉闹匾椒ㄖ唬轻槍?duì)溫?zé)岵〉臒?、毒而設(shè)立的，是熱病的早、中期不可或缺的方法。有人將其與抗生素的作用等同起來(lái)，這是錯(cuò)誤的。清熱解毒是清除熱癥、解除毒邪使人體恢復(fù)正常生理功能，不完全是抑殺病原體，而是令病原體失去生存的環(huán)境條件和提高機(jī)體的免疫力，此法瀉中有補(bǔ)。在溫?zé)岵≈委熤幸_運(yùn)用清解法，要避免一提熱病就是清解法的形而上學(xué)思維，要把清解法與其他方法有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。崔老認(rèn)為，在辨證上，不論六經(jīng)，還是衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，以及三焦辨證，不拘一格納為己用，靈活把握。在用藥上既用長(zhǎng)沙的麻、桂、姜、附，又用葉、吳的辛涼苦寒，因病、因證、因人、因時(shí)、因地而異。臨證時(shí)重視病因、病位、病性、病勢(shì)的分析，截?cái)嗖?shì)以防變證壞證的發(fā)生；又注意病理產(chǎn)物痰、濕、瘀血癥等的辨認(rèn)，及早清除之。更重視在邪正交爭(zhēng)中正氣盛衰狀況，辨虛實(shí)以決斷扶正以祛邪或祛邪以扶正。

2 治法分析

2.1 清解勿忘益氣養(yǎng)陰 溫邪內(nèi)侵或寒邪外襲入內(nèi)化熱，初期即可傷津耗氣，津傷氣耗之癥在初期被熱勢(shì)所掩蓋，難以辨認(rèn)，治療上往往被忽視。當(dāng)病情發(fā)展到中后期，陰傷液耗之癥明顯顯露出來(lái)時(shí)，如氣短、自汗、心悸、口干咽燥、口渴欲飲，脈細(xì)數(shù)等再采取措施，已晚矣。崔老主張及早益氣養(yǎng)陰，“時(shí)時(shí)顧護(hù)津液”。發(fā)病初期，在清解的同時(shí)佐以益氣養(yǎng)陰之品，否則邪毒傳變迅速，或逆?zhèn)餍陌蛑仑拭撐：颉３Ｓ靡鏆怵B(yǎng)陰之品如蘆根、沙參、石斛、天花粉、天冬、麥冬、西洋參、阿膠、太子參、黃芪等，吳鞠通的銀翹散、桑菊飲，頗具其義，陰無(wú)陽(yáng)無(wú)以長(zhǎng)，陽(yáng)無(wú)陰無(wú)以生，陰陽(yáng)互根，益氣養(yǎng)陰不可分離，只是在病程不同階段有所側(cè)重而已。

案例：尹某，男性，80歲，于 2011年 11月5日因肺感染住院，半月來(lái)體溫始終波動(dòng)在38.5～39℃之間，靜滴多種抗生素?zé)o效。崔老診時(shí)，患翁神疲乏力，氣促偶咳，痰黃不易咯出，口干欲飲，便干溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈浮細(xì)數(shù)無(wú)力。年邁體衰，復(fù)感外邪，入里化熱，傷陰耗氣，病變?nèi)栽诜谓?jīng)氣分，隨立益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化痰通便之法。處方：西洋參15 g（先煎），沙參15 g，麥冬 9 g，杏仁 9 g，川貝母 10 g，金銀花 15 g，連翹 9 g，魚腥草 15 g，桑白皮 9 g，黃芩 10 g，銀柴胡 15 g，大黃6 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，分4次服。服藥2劑，體溫降至正常，便通納馨。再以益氣健脾，滋陰養(yǎng)血藥以善其后。1周后痊愈出院。崔老認(rèn)為八旬之軀正氣衰敗，無(wú)力驅(qū)邪外出，如不能及時(shí)扶正以祛邪，必將陰竭陽(yáng)亡，故重用西洋參益氣養(yǎng)陰，佐以清解潤(rùn)肺之品以挽危候。

2.2 清解勿忘通里攻下 溫邪傳經(jīng)入里，傷津耗氣，邪糞互結(jié)，勢(shì)必出現(xiàn)少陽(yáng)、陽(yáng)明腑證。現(xiàn)在的感染性疾病如上焦的肺感染，中焦的急性膽囊炎、胰腺炎，下焦的急性尿道炎、盆腔炎等等乃至三焦同時(shí)感染，幾多影響腸道，胃腸升降失調(diào)，傳導(dǎo)失職，大便燥結(jié)腸毒不能下泄，邪與燥屎互結(jié)熱勢(shì)馳張，全身中毒癥狀重篤，甚或濁毒攻心、痰迷心竅，或現(xiàn)厥脫血證，變證叢生。故而崔老在應(yīng)用清熱解毒法治療時(shí)，時(shí)刻注意腹癥?！皽夭∠虏粎捲纭?。前人根據(jù)不同病機(jī)創(chuàng)立了承氣湯類、增液湯、大柴胡湯、大陷胸湯等方藥，諸方多具有通便泄熱、排毒活血之功，使邪毒從大便而出，急下存陰。在通下藥里以大黃為優(yōu)，性味苦寒，歸脾胃肝、心、大腸經(jīng)，其通里攻下瀉積作用強(qiáng)，且有清熱解毒瀉火、活血止血、軟堅(jiān)健中之功，依便秘的不同機(jī)理輔以行氣、軟堅(jiān)、滋陰、益氣、活血等藥。大黃的劑量依病情而定，多則曾用至100 g，少則3～5 g/d。把握用藥時(shí)機(jī)，陽(yáng)明腑實(shí)證已成甚則痞滿燥實(shí)堅(jiān)即可投之，中病即止，不可久用，以免損氣傷陰。

案例：劉某，男性，26歲，于2008年7月3日因發(fā)熱、右下腹疼痛以闌尾周圍膿腫、局限性腹膜炎住院，靜滴抗生素1周效差，診時(shí)患者形盛體實(shí)，體溫39℃，納少，大便7 d未行，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。右下腹腫塊8 cm×10 cm，觸之軟。疏以清熱解毒、通便排膿之方，大黃牡丹湯加生薏苡仁30 g，敗醬草30 g。生大黃用至100 g，每日1劑，水煎取汁400 mL，分4次服用，當(dāng)日排便6次，第2日腫塊縮小至3～4 cm，體溫37.5℃，隨后減大黃至10 g，大便保持在2～3次/d。腫塊局部外敷以醋調(diào)金黃散，10 d后腫塊消，血象正常，痊愈出院。

2.3 清解勿忘化痰除濕 痰、濕、水、飲是病理產(chǎn)物，同源異轍，為氣血運(yùn)行失常，津液不循常道滲漏脈外停聚而成。痰濕可有形可無(wú)形，濕邪可內(nèi)生可外感，二者可布陳五臟六腑，四肢百骸、腦海。飲與水可有形，多滲出在胸腹腔、腸腔、心包、腦室、軀殼等組織之間，病因復(fù)雜。外感熱病發(fā)展過(guò)程中崔老強(qiáng)調(diào)要注意痰濁、濕邪水飲的產(chǎn)生，及時(shí)清除，否則又成為變證的病因。整個(gè)溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中要準(zhǔn)確判斷痰濕水飲產(chǎn)生的部位和程度，及時(shí)應(yīng)用祛痰、化痰、祛濕、化濕、利水蠲飲諸法，清除病邪。痰蒙心竅可用開(kāi)竅化痰法恢復(fù)神志，藥如安宮牛黃丸、滌痰湯等；痰濁阻肺要清肺化痰止咳，可選用貝母瓜蔞湯、千金葦莖湯等；痰濕在心可益氣強(qiáng)心化痰，可選用黃芪桂枝五物湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯等；痰濕在肝膽者，要舒肝利膽、鎮(zhèn)驚化痰法，方如溫膽湯、龍膽瀉肝湯等；痰濕在脾胃者，可用健脾益氣化痰法，可選瀉心湯、二陳湯等；痰飲在腸者，分別選用已椒藶黃丸、羌活勝濕湯、五苓散等，以蕩滌腸飲，散風(fēng)燥濕，利水化飲；痰濕在腎可選用八正散、五皮飲等；痰濕在皮膚、肌肉、四肢、關(guān)節(jié)，可運(yùn)用散風(fēng)祛濕、散結(jié)化痰法，方選羌活勝濕湯、甘草附子湯等；痰濕在膜原可選達(dá)原飲化濁除濕等。痰濕無(wú)處不到，幾乎無(wú)病不有。不但熱病可出現(xiàn)痰濕水飲，雜病同樣可產(chǎn)生。有形之痰以祛之，無(wú)形之痰以化之。

2.4 清解勿忘涼血散 血溫?zé)岵∪~氏的辨證綱領(lǐng)可分衛(wèi)、氣、營(yíng)、血。血證往往在熱病的極期、后期出現(xiàn)，但也有一部分傳染病出現(xiàn)在早中期。無(wú)論何時(shí)出現(xiàn)，血證是病重的征兆。血證的概念即在熱病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)血液黏稠、瘀血和出血癥。崔老主張為了避免血證的發(fā)生或減輕血證的危害，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)跡象，預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生血證之時(shí)，加強(qiáng)預(yù)防措施如加大清解扶正藥力，輔以涼血散血活血之品，可扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。這種思路是有理論實(shí)踐依據(jù)的，疾病的發(fā)展過(guò)程中是分不同階段的（證），各個(gè)階段之間有質(zhì)的區(qū)別，各階段之間有相互聯(lián)系、相互交錯(cuò)的，上一階段孕育著下一階段形成的因素。這是預(yù)防和治未病的理論依據(jù)。疾病發(fā)展的不同階段出現(xiàn)不同的證侯，運(yùn)用相應(yīng)的治療法則，正如葉氏的“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血唯恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的論述是治療溫?zé)岵〉耐▌t。

案例：李某，女性，42歲，以急性化膿性膽管炎住院，體溫39.5℃，右上腹疼痛拒按，大便5 d未行，舌絳，苔黃厚燥，脈弦細(xì)數(shù)。靜點(diǎn)抗生素治療3 d無(wú)效，血壓80/60 mmHg，自汗，尿少，肢端冷涼輕度紺紫，血小板明顯減少，診斷為厥證，血證早期，急投以清肝利膽、解毒通便、涼血活血重劑，方選龍膽瀉肝湯合犀角地黃湯加減。服湯藥5劑體溫降至37.8℃，便通尿增，黃疸明顯減輕，肢端變溫，血壓、血小板恢復(fù)正常。又經(jīng)中西結(jié)合調(diào)治1周，痊愈出院。

3 結(jié) 語(yǔ)

清熱解毒的治療方法廣泛應(yīng)用于溫?zé)岵『碗s病。隨著科學(xué)的發(fā)展醫(yī)生的望診延伸，機(jī)體深部局部病變變?yōu)榭梢?jiàn)性，使辨證方法進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了局部和微觀辨證。崔老認(rèn)為機(jī)體出現(xiàn)熱毒的損害即可使用清熱解毒方法，但一定要與機(jī)體整體證候協(xié)調(diào)，才能達(dá)到予期的治療效果?，F(xiàn)代藥理研究表明，清熱解毒能夠治療感染性疾病等，并非單純抗菌抗病毒，主要是對(duì)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)，抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，減輕炎癥反應(yīng)與組織損害，達(dá)到治療效應(yīng)。