中國(guó)主動(dòng)脈夾層診療現(xiàn)狀與展望*

易定華，段維勛

主動(dòng)脈夾層(Aortic Dissection，AoD)兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腦梗塞、心肌梗死和惡性腫瘤。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、病情進(jìn)展迅速、手術(shù)難度和技術(shù)要求高等原因，同冠心病等其它心血管疾病相比，我國(guó)主動(dòng)脈夾層的整體治療水平仍然不高，急性主動(dòng)脈夾層的漏診率、住院和手術(shù)前死亡率依然較高，我國(guó)主動(dòng)脈夾層疾病整體治療和臨床研究水平有待提高。

1 我國(guó)主動(dòng)脈夾層疾病診療特點(diǎn)

我國(guó)尚無(wú)相關(guān)主動(dòng)脈夾層系統(tǒng)臨床流行病學(xué)研究，我國(guó)主動(dòng)脈夾層發(fā)病率、致病危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)評(píng)估，主要依賴(lài)并參考?xì)W美醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家臨床資料和文獻(xiàn)報(bào)道。

已有的文獻(xiàn)報(bào)告，我國(guó)主動(dòng)脈夾層檢出率和病例逐年增多，早期以個(gè)例報(bào)道為主，近年來(lái)以臨床新技術(shù)療效研究、臨床流行病學(xué)特征為主，但國(guó)內(nèi)有關(guān)主動(dòng)脈夾層誤診的文獻(xiàn)數(shù)依然較多。2000年1月至2009年12月發(fā)表的與主動(dòng)脈夾層誤診有關(guān)的病例研究報(bào)告文獻(xiàn)40篇，有320例患者被誤診為其他疾病，誤診疾病達(dá)30種，前5種依次為冠心病(142例，44.38%)、急腹癥(51例，15.94%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(15例，4.69%)、尿路結(jié)石(14例，4.38%)、風(fēng)心病(12例，3.75%)［1］。同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相比，我國(guó)主動(dòng)脈夾層診療特點(diǎn):臨床表現(xiàn)多樣化，發(fā)病年齡年輕化，誤、漏診報(bào)道多，手術(shù)和介入干預(yù)治療比例相對(duì)不高，住院和手術(shù)前死亡率高，臨床治療并發(fā)癥多［2］。

我國(guó)主動(dòng)脈夾層人群相對(duì)年輕化(40～50歲)，馬凡綜合征等家族性、基因?qū)W異常導(dǎo)致的主動(dòng)脈夾層低于5%，這明顯與西方國(guó)家不同。急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率明顯增加，可能與我國(guó)高血壓高發(fā)病率和缺乏有效控制有直接關(guān)系［3］。目前我國(guó)主動(dòng)脈夾層發(fā)病率、發(fā)病危險(xiǎn)因素及死亡率尚不清楚。因此通過(guò)相關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查研究評(píng)估主動(dòng)脈夾層流行病學(xué)特點(diǎn)和發(fā)病危險(xiǎn)因素，制定適于我國(guó)的主動(dòng)脈夾層預(yù)防和控制方案則更為迫切。

2 我國(guó)主動(dòng)脈夾層介入和“雜交”手術(shù)等治療新技術(shù)發(fā)展迅速，但缺少相應(yīng)行業(yè)技術(shù)規(guī)范

近年來(lái)我國(guó)主動(dòng)脈夾層介入、手術(shù)和“雜交”手術(shù)等新技術(shù)發(fā)展迅速，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)2010年全國(guó)完成主動(dòng)脈夾層等大血管疾病的手術(shù)和介入治療達(dá)5500例，外科手術(shù)約2500例［4］。阜外心血管病醫(yī)院率先開(kāi)展了主動(dòng)脈夾層弓部替換+術(shù)中支架植入的“改良象鼻”手術(shù)治療，取得了良好治療效果［5］，并在國(guó)內(nèi)首先建成并應(yīng)用“一站式”雜交手術(shù)室［6］，開(kāi)展了同期外科手術(shù)+介入引導(dǎo)下大血管支架置入的“雜交手術(shù)”治療。西京醫(yī)院針對(duì)不同類(lèi)型的弓部主動(dòng)脈夾層開(kāi)展了分期“雜交手術(shù)”和一站式“雜交手術(shù)”也獲得了良好的效果。近年來(lái)福建協(xié)和醫(yī)院報(bào)道了術(shù)中應(yīng)用三分支支架和術(shù)中分支支架改良技術(shù)治療弓部主動(dòng)脈夾層獲得良好治療效果［7］。目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開(kāi)展了同期/分期介入引導(dǎo)下主動(dòng)脈弓部去分支支架置入技術(shù)、術(shù)中頭臂血管三分支架置入、弓部替換+降主動(dòng)脈內(nèi)支架置入等多種類(lèi)型的“雜交技術(shù)”治療。由于主動(dòng)脈夾層的“雜交手術(shù)”技術(shù)發(fā)展時(shí)間較短，多種技術(shù)尚處于探索階段，缺少長(zhǎng)期隨訪和療效評(píng)估，主動(dòng)脈“雜交”手術(shù)后的逆行主動(dòng)脈夾層形成、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、吻合口內(nèi)漏、假性動(dòng)脈瘤形成和急性心梗等嚴(yán)重并發(fā)癥依然較高［8］，尤其是對(duì)于復(fù)雜的主動(dòng)脈弓部夾層的治療技術(shù)和適應(yīng)證選擇尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)脈夾層住院死亡率依然較高［9］，因此需要進(jìn)一步進(jìn)行主動(dòng)脈夾層治療技術(shù)的臨床研究，建立主動(dòng)脈夾層介入、外科和雜交手術(shù)技術(shù)等相應(yīng)的行業(yè)技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步提高主動(dòng)脈夾層新技術(shù)治療效果。

3 我國(guó)主動(dòng)脈夾層診療需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題

主動(dòng)脈夾層的介入和外科手術(shù)等治療在國(guó)內(nèi)開(kāi)展起步相對(duì)較晚，且由于我國(guó)醫(yī)療資源和技術(shù)水平發(fā)展的不平衡，目前國(guó)內(nèi)主動(dòng)脈夾層治療多集中在較大的心臟中心，開(kāi)展較好的中心年主動(dòng)脈夾層治療例數(shù)多在100～600例不等。同時(shí)由于專(zhuān)業(yè)技術(shù)分工和準(zhǔn)入資質(zhì)等衛(wèi)生監(jiān)管制度的不健全，以主動(dòng)脈夾層介入治療為例，其從業(yè)者包括心血管外科、周?chē)芡饪?、心血管?nèi)科和介入放射科醫(yī)師，客觀上造成對(duì)于各種技術(shù)治療效果無(wú)法獲得科學(xué)有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。國(guó)外對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療建立有多中心協(xié)作臨床研究體系，且按期制定主動(dòng)脈夾層臨床診斷及治療指南［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越重視循證醫(yī)學(xué)的研究和證據(jù)，從國(guó)際和國(guó)內(nèi)心血管外科發(fā)展的趨勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，科學(xué)和規(guī)范化的多中心臨床注冊(cè)的循證醫(yī)學(xué)研究，對(duì)于總結(jié)心血管外科疾病的治療經(jīng)驗(yàn)和推動(dòng)專(zhuān)業(yè)發(fā)展具有積極的意義。因此借鑒國(guó)外的相關(guān)研究現(xiàn)狀，依托北京阜外心血管病醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、廣東省心血管病研究所等國(guó)內(nèi)主要15家心臟中心，由西京醫(yī)院負(fù)責(zé)建立了國(guó)內(nèi)第一個(gè)主動(dòng)脈夾層多中心臨床注冊(cè)研究平臺(tái)(國(guó)人主動(dòng)脈夾層多中心臨床注冊(cè)研究網(wǎng)，www.sino-RAD.com)，將開(kāi)展主動(dòng)脈夾層臨床治療及中長(zhǎng)期隨訪臨床注冊(cè)研究，以評(píng)估不同手術(shù)技術(shù)和治療方法對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療效果，為我國(guó)主動(dòng)脈夾層的臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，以提高我國(guó)主動(dòng)脈夾層疾病的臨床治療效果。

總之，目前迫切需要了解我國(guó)主動(dòng)脈夾層發(fā)病危險(xiǎn)因素和臨床流行病學(xué)特征，并據(jù)此提出適于我國(guó)人群特點(diǎn)的主動(dòng)脈夾層疾病防控方案，用以指導(dǎo)疾病防控和治療。隨著我國(guó)對(duì)于醫(yī)療新技術(shù)衛(wèi)生監(jiān)管和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的提高，也需要通過(guò)更多循證醫(yī)學(xué)或前瞻性設(shè)計(jì)的多中心臨床對(duì)照研究，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究［11］，對(duì)主動(dòng)脈夾層各種治療技術(shù)和方法的臨床療效進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，探討并建立相應(yīng)的行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，更好地引導(dǎo)多種診療新技術(shù)的合理有序開(kāi)展，促進(jìn)我國(guó)主動(dòng)脈夾層診療水平的快速發(fā)展和提高。

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