某市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀與對策

李 知 尹洪影* 姜洪波 唐 兵 鐘沿風(fēng)

（吉林省長春市第六醫(yī)院，吉林 長春 130000）

某市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀與對策

李 知 尹洪影* 姜洪波 唐 兵 鐘沿風(fēng)

（吉林省長春市第六醫(yī)院，吉林 長春 130000）

社區(qū)；精神衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)精神衛(wèi)生是醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的延伸，在社區(qū)開展精神病人的預(yù)防治療和康復(fù)管理，可以有效的減少精神疾病患者的“住院綜合征”和社會功能衰退[1]。我國在1958年借鑒國外的精神病患者的非住院化運(yùn)動，根據(jù)本國的實(shí)際情況開展一系列社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，建立“就近治療、開放管理、群防群治”的三級防治網(wǎng)絡(luò)[2]。2012年我院開展針對社區(qū)工作的醫(yī)師下社區(qū)活動，普及整個(gè)長春市的11個(gè)區(qū)的73個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的服務(wù)站——“子社區(qū)”，也在活動開展范圍之內(nèi)。通過每一位精神科醫(yī)師的在社區(qū)實(shí)際開展的一系列工作，現(xiàn)將了解吉林省長春市在社區(qū)精神衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀并提出對策報(bào)道如下。

1 吉林省長春市精神殘疾現(xiàn)狀

精神殘疾是指精神病人患病持續(xù)一年以上未痊愈，同時(shí)導(dǎo)致其對家庭、社會應(yīng)盡職能出現(xiàn)一定程度的障礙。目前長春市采用“精神殘疾分級的操作性評估標(biāo)準(zhǔn)”，將精神殘疾分為四個(gè)等級[3]。長春市全部的精神殘疾鑒定由本院進(jìn)行，分為兩種情況：其一，在本院住院的精神疾病患者，滿一年未痊愈的可申請精神評殘；其二，未在本院住院，及時(shí)在其他機(jī)構(gòu)住院、治療的精神病人可在門診申請精神殘疾鑒定。鑒定為精神殘疾的患者需在患者所在社區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一登記和管理，享受一定的社會補(bǔ)貼和救助，如低保和免費(fèi)服用一定的抗精神病藥物。專業(yè)醫(yī)師下社區(qū)共普及長春市73個(gè)社區(qū)，目前長春市社區(qū)針對精神衛(wèi)生的主要服務(wù)對象為精神殘疾患者的登記和免費(fèi)發(fā)放部分精神科藥品。根據(jù)精神殘疾的表現(xiàn)形式可分為單純精神殘疾和多重殘疾。單純的精神殘疾是指僅僅由于精神疾病導(dǎo)致的殘疾狀態(tài)包括精神發(fā)育遲滯；多重殘疾包括精神殘疾合并智力殘疾，精神殘疾合并肢體殘疾的情況。根據(jù)等級分為四個(gè)等級。長春市精神殘疾以二級和三級為主，大多數(shù)以精神分裂癥和癲癇原發(fā)病。以南關(guān)區(qū)長通社區(qū)為例，該社區(qū)精神殘疾率為4.08‰。

2 吉林省長春市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

1993年中國7個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示：精神分裂癥時(shí)點(diǎn)患病率為5.31‰。如果以長春市300萬人口的基數(shù)進(jìn)行推算，整個(gè)長春市應(yīng)該有15930例精神分裂癥患者，這還不包括癲癇所致精神障礙、抑郁癥、酒中毒等其他類型的精神疾病。這龐大的患者需求和社區(qū)精神衛(wèi)生不均衡的服務(wù)體系相比，勢必會存在不少問題。

2.1 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員缺乏

吉林省長春市社區(qū)負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生的工作人員均為兼職，工作量比較大，事情繁雜，精神科的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)很貧乏，甚至以往負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生的工作人員都是護(hù)士，沒有醫(yī)師的處方權(quán)，更無法談及精神科藥物的選擇和調(diào)整。雖然在2009年和2010年，我院配合長春市衛(wèi)生局的工作，開展社區(qū)全科醫(yī)師的培訓(xùn)，實(shí)施了精神科相關(guān)專業(yè)的知識培訓(xùn)，但眾所周知，某一醫(yī)學(xué)學(xué)科的專業(yè)不但是相關(guān)知識的了解，也是臨床不斷實(shí)踐的積累和學(xué)術(shù)信息的更新。有限的培訓(xùn)不能得心應(yīng)手的處理所有精神科的問題。在2012年初，社區(qū)精神衛(wèi)生實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化，負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生工作的調(diào)整為醫(yī)師，但也非有專業(yè)的精神科基礎(chǔ)。因此存在很多精神病人藥物應(yīng)用不合理，藥物不良反應(yīng)大而導(dǎo)致患者拒絕服藥的依從性差的現(xiàn)狀。

2.2 社區(qū)免費(fèi)發(fā)放的精神藥品種類少，部分藥品劑量不足

我院從20世紀(jì)90年代初就已經(jīng)開展精神病人的免費(fèi)發(fā)放藥品活動，到目前為止，已有20年的歷史。免費(fèi)提供給精神病人的藥物均為傳統(tǒng)藥物，包括氯氮平、氯丙嗪、奮乃靜，也有少量的安定和治療癲癇的藥物。隨著新藥的不斷問世，雖然增加了新的品種——利培酮，但與大量的新藥問世，這些種類還是比較少的。按照發(fā)放的劑量，利培酮是按照每月3盒的劑量發(fā)放，如果一個(gè)確診的精神分裂癥患者，每月大約需要6盒，不足的劑量需要自費(fèi)購藥，或者患者由于經(jīng)濟(jì)原因只能選擇放棄，改用副作用比較大的傳統(tǒng)藥物，并沒有完全達(dá)到救助的目的。甚至有些癲癇的患者需要服用安定類藥品控制癲癇發(fā)作的頻率，這更是限量的情況。

2.3 患者及家屬不配合，社區(qū)監(jiān)管不到位

精神衛(wèi)生知識普及的情況不夠好，很多患者和家屬仍抱著老傳統(tǒng)觀念，對精神疾病“諱疾忌醫(yī)”，認(rèn)為患者沒有精神病，精神病藥都有毒，甚至害怕別人知道了歧視患者，導(dǎo)致社區(qū)無法對精神疾病患者進(jìn)行有效的普查、登記、監(jiān)管和及時(shí)的干預(yù)治療。有些精神殘疾患者的父母年邁、病重，無法行使監(jiān)管精神病人的權(quán)利和承擔(dān)責(zé)任，只能由著病人任之自由。甚至有些母子（女）均為精神殘疾患者，互為法定監(jiān)護(hù)人，這樣的監(jiān)護(hù)責(zé)任如同虛設(shè)。試想，母子同時(shí)處于精神疾病發(fā)病期，誰能為誰監(jiān)督服藥和承擔(dān)責(zé)任？這樣的現(xiàn)實(shí)狀況并不少見。

2.4 社區(qū)與子社區(qū)的精神衛(wèi)生信息出入較大

以吉林省南關(guān)區(qū)長通社區(qū)為例，由長通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的精神殘疾患者為90人，而匯總下屬6個(gè)子社區(qū)的數(shù)量為178人，相差近一半。通過電話隨訪登記的聯(lián)系方式，也通常無法有效的聯(lián)系，甚至患者已經(jīng)死亡，也沒有及時(shí)刪除、更改該信息。

2.5 缺乏心理健康知識普及

傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，精神分裂癥患者不需要心理治療，認(rèn)為處于精神病狀態(tài)的患者存在大量的幻覺、妄想癥狀，無法進(jìn)行正常有效的溝通，無形中剝奪了這類患者心理治療的權(quán)利。從臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，這種觀念是錯(cuò)誤的。首先，精神病人也是人，自然就有正常的生理渴求和心理渴求。在精神疾病的緩解期、恢復(fù)期是需要介入心理治療來提高康復(fù)療效的，甚至在發(fā)病期，也會出現(xiàn)正常心理問題范疇，如一味地“一刀切”都劃入精神疾病的癥狀來看待，勢必導(dǎo)致疾病的擴(kuò)大化，不利于患者的康復(fù)。再者，如何看待精神疾?。蝗绾闻c人交往；面對壓力時(shí)心態(tài)有何不同等，這些在緩解期、恢復(fù)期出現(xiàn)的心理問題，有效的心理治療可以阻斷這些心理問題以精神病性癥狀的病態(tài)表達(dá)方式。社區(qū)精神衛(wèi)生仍存在傳統(tǒng)觀念看待精神病人，忽略了精神病人對心理健康知識的渴求，導(dǎo)致患者病情經(jīng)常反復(fù)、遷延不愈、服藥依從性差和社會功能嚴(yán)重受損。

3 發(fā)展吉林省長春市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的對策

3.1 建立社區(qū)精神衛(wèi)生家庭病房

由政府財(cái)政部門、殘聯(lián)團(tuán)體、醫(yī)療基本保障部門提供一定的資金和形式支持，聯(lián)合?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立專門針對精神殘疾病人開設(shè)家庭病房，可以同樣享受醫(yī)保政策，由精神衛(wèi)生和心理衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)療小分隊(duì)，深入精神殘疾患者的家中，指導(dǎo)藥物治療和必要的心理治療，對社區(qū)內(nèi)病人家庭進(jìn)行隨訪。

3.2 組建有心理學(xué)和精神病學(xué)基礎(chǔ)的志愿者團(tuán)隊(duì)

發(fā)動全社會，進(jìn)行廣泛招募有心理學(xué)和精神病學(xué)基礎(chǔ)的志愿者，登記在冊，分組分工，配合精神科專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，定期到社區(qū)精神殘疾患者的家中，進(jìn)行心理和精神科相關(guān)科普知識的宣教，及時(shí)總結(jié)報(bào)告精神殘疾患者的具體情況。

3.3 成立培訓(xùn)中心和聯(lián)系實(shí)習(xí)基地

政府協(xié)助成立針對精神病人就業(yè)輔導(dǎo)中心和技能培訓(xùn)中心，并聯(lián)系部分企事業(yè)單位和個(gè)體業(yè)主，提供一些實(shí)習(xí)、工作訓(xùn)練服務(wù)。由志愿者陪伴穩(wěn)定期的精神疾病患者參與實(shí)習(xí)、工作訓(xùn)練，根據(jù)實(shí)際情況可以支付部分小時(shí)薪或日薪，從而提高精神病人社會技能、人際交往的自信心，為其日后獨(dú)立生活打下基礎(chǔ)[4]。

3.4 合理配比免費(fèi)精神病藥物種類和劑量，按比例定期增加新藥品種

根據(jù)登記在冊的精神殘疾患者實(shí)際需要的抗精神病藥物的劑量，增加一定的上浮比例，足量足療程發(fā)放，避免患者藥量不足或者中途停藥，使疾病反復(fù)遷延不愈，造成嚴(yán)重的精神殘疾。同時(shí)，政府資金扶持，按照一定比例每隔一段時(shí)期增加抗精神病藥的新品種，新型抗精神病藥物副作用較小，更加能夠?yàn)榛颊咚蛹{，提高服藥的依從性。

總之，政府的財(cái)政扶持、社會的支持、專業(yè)人員的責(zé)任感和使命感，均會為我省的社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供保證。

[1] Gelder MG,Gath D,Mayou R,et al.Oxford textbook of psychiatry[M].3red.London:Oxford University Press,1996:644-662.

[2] 向孟澤,冉茂盛.中國社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和展望[J].四川精神衛(wèi)生,1995,8(4):271.

[3] 中國殘疾人聯(lián)合會文件[1995]殘聯(lián)組聯(lián)字第61號.關(guān)于統(tǒng)一制發(fā)中華人民共和國殘疾人證的通知[S].

[4] 許艷玲.香港精神科社區(qū)康復(fù)服務(wù)[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(7): 112-113.

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1671-8194（2013）26-0298-02

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