心房顫動(dòng)（5）心房顫動(dòng)起搏治療（續(xù)4）

沈法榮

隨著人們對心房顫動(dòng)（房顫）的認(rèn)識(shí)日益加深及普及，以及中國老齡化趨勢越來越明顯，房顫的治療受到越來越多的重視。根據(jù)Maisel等[1]的報(bào)道，一般人群中房顫的發(fā)生率為0.4%，心血管病患者的房顫發(fā)生率為4%，心力衰竭（心衰）患者中的房顫發(fā)生率為10%～50%。

據(jù)最新2012美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心律協(xié)會(huì)（HRS）房顫導(dǎo)管消融專家共識(shí)[2]，房顫根據(jù)持續(xù)的時(shí)間，可分為陣發(fā)性房顫（持續(xù)＜7 d或48 h內(nèi)復(fù)律終止）、持續(xù)性房顫（持續(xù) ＞7 d 或 48 h～7 d 復(fù)律終止）、長程持續(xù)性房顫（持續(xù)＞1 y）。現(xiàn)今房顫治療主要分為藥物治療、導(dǎo)管消融和起搏治療。房顫患者的起搏治療根據(jù)患者房顫的類型、病因等又分為抗心動(dòng)過緩起搏治療及心臟再同步治療（CRT）。分述如下：

1 抗心動(dòng)過緩起搏治療

目前，在指南中，不論是2008美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/ AHA/ HRS指南[3]或是2010年中國《植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議》[4]均明確指出，僅為了預(yù)防房顫而植入起搏器屬于III類適應(yīng)證。房顫的抗心動(dòng)過緩起搏治療通常是患者有其他永久性起搏器植入適應(yīng)證。根據(jù)2010年中國《植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議》中指出，“清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動(dòng)過緩者，有一次或更多5s以上長間歇”為I類適應(yīng)證。選擇起搏器時(shí)，具有最小化右心室起搏功能的起搏器對于預(yù)防房顫有幫助。植入時(shí)，心房導(dǎo)線選擇部位起搏可能有預(yù)防房顫的作用。植入后，起搏器的監(jiān)測功能可以記錄和了解房性心律失常的狀況。

臨床上除慢性房顫部分患者需起搏治療外，以慢快綜合征為常見，而快慢綜合征需起搏治療相對少見。

1.1 慢快綜合征

為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種類型。臨床上又稱為“緩速綜合征（slow-fast syndrome）”，主要表現(xiàn)為在竇性心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房顫[5]。臨床表現(xiàn)：除心動(dòng)過緩引起重要臟器供血不足外，也與快速心律失常（陣發(fā)性房顫）有關(guān)。心電圖表現(xiàn)：表現(xiàn)為由“慢”引起“快”。預(yù)后：根據(jù)緩慢心律及快速房性心律失常的嚴(yán)重程度，病情的進(jìn)展不同。慢快綜合征常逐漸進(jìn)展為持續(xù)性房顫。持續(xù)性房顫，最后常進(jìn)展為慢室率房顫。治療策略：根據(jù)起搏治療指南，常需植入抗心動(dòng)過緩心臟起搏器。起搏器植入后，通過設(shè)置合適的低限頻率可以抑制慢室率的發(fā)生，改善臨床癥狀，一定程度上也有預(yù)防房性心律失常的發(fā)生。

對于起搏器功能的選擇，在2012 HRS/ACCF起搏器類型選擇[6]建議中指出，對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征具有完整房室傳導(dǎo)者，植入并程控雙腔起搏器最小化右心室起搏，對于預(yù)防房顫有幫助（IIa）。其原理是通過鼓勵(lì)自身房室下傳，將不必要的右心室起搏降到最低。

在起搏器導(dǎo)線植入時(shí)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)房間隔、Bachmann束，近Koch三角或冠狀竇口的房間隔下部可減少房顫的發(fā)生或延緩進(jìn)展為慢性房顫[7-12]。

起搏器植入后，心臟起搏器的監(jiān)測功能，如記錄房性心律失常、24小時(shí)腔內(nèi)心電圖等，可以幫助醫(yī)生更好地了解患者的心律狀況，進(jìn)行疾病管理。

1.2 快慢綜合征

表現(xiàn)為在快速心律失常（主要是房顫）突然終止后在恢復(fù)竇性心律出現(xiàn)之前有一段長間歇，即竇性停搏?；颊呖沙霈F(xiàn)頭昏、胸悶、黑朦甚至?xí)炟拾Y狀?？啥x為原發(fā)性房性快速性心律失常（Primary Atrial Tachyarrhythmias）和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙（Secondary Sick Sinus Dysfunction）[13]。臨床表現(xiàn)：患者常無器質(zhì)性心臟病，又無病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈常為正常。平時(shí)心電圖常表現(xiàn)為正常，均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)。在快速性心動(dòng)過速終止時(shí)，常出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢心律失常?？梢鸺毙阅X缺血發(fā)作，臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征，甚至猝死[14,15]。多發(fā)生于年輕人。心電圖表現(xiàn)：缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷，但有各種主動(dòng)的房性快速性心律失常。預(yù)后：快慢綜合征的慢心率為繼發(fā)性，預(yù)后根據(jù)房顫發(fā)生的時(shí)間不同而各異。Nakazawa等[16]報(bào)道，陣發(fā)性房顫時(shí)間超過1年，病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)生率為20%；超過2年，發(fā)生率大于55%。治療策略：根治房顫是關(guān)鍵，如射頻消融。在消融后，如需要應(yīng)進(jìn)行竇房結(jié)功能的評估，尤其是持續(xù)性房顫或慢性房顫消融后，更應(yīng)關(guān)注竇房結(jié)功能。

1.3 慢性房顫起搏治療

對于慢性房顫患者，2012 HRS/ACCF起搏類型選擇建議中指出[6]，對于永久性房顫合并快心室率無法控制，行或計(jì)劃行房室結(jié)消融術(shù)者，植入VVI起搏器為IIa類適應(yīng)證。對于慢性房顫伴緩慢心室率或III度房室阻滯者，依目前的國內(nèi)外指南均應(yīng)植入永久性起搏器。

2 房顫患者心臟再同步治療及相關(guān)注意事項(xiàng)

已有多項(xiàng)研究表明心衰和房顫互為影響；房顫發(fā)病率隨心功能的降低而增加，NYHA I房顫發(fā)生率為 5%，NYHA II～I(xiàn)II發(fā)生率為 20%，NYHA III～I(xiàn)V為30%。在CRT植入者中，永久性房顫約占20%[17]。房顫患者的CRT治療，主要關(guān)注的仍是CRT植入適應(yīng)證，CRT對于不同房顫類型的影響和效果，如何提高雙室起搏比例，以及術(shù)中是否需要植入心房導(dǎo)線。

2.1 房顫患者心臟再同步治療適應(yīng)證

在最新的2012歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC） CRT治療指南中[18]，永久房顫患者的CRT治療由IIa類降為IIb類適應(yīng)證。但是QRS波寬度的要求從原來＞130 ms，變?yōu)?QRS＞120 ms。在 2012 ACCF/AHA/HRS對于2008年器械治療指南的更新中[19]，房顫，LVEF≤35%，優(yōu)化藥物治療。如果①患者需要心室起搏或者符合CRT適應(yīng)證；②房室結(jié)消融或藥物控制心室率，CRT接近100%心室起搏，為IIa類適應(yīng)證。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)CRT指南（2010），也為IIa類適應(yīng)證。

2.2 心臟再同步治療與陣發(fā)房顫及新發(fā)房顫

對于陣發(fā)房顫及新發(fā)房顫的CRT治療，主要關(guān)注點(diǎn)在是否可以減少房顫負(fù)荷。CRT無論是否有反應(yīng)，均不減少房顫發(fā)病率，但可以延緩新發(fā)房顫的發(fā)生[20]。2012 歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）/ HRS 對于心衰患者的器械治療專家共識(shí)中也指出，就目前臨床證據(jù)而言，CRT并不能減少房顫負(fù)荷[21]。

2.3 心臟再同步治療對持續(xù)性或慢性房顫

對于持續(xù)性或慢性房顫，人們對于CRT治療的關(guān)注點(diǎn)在于是否可能使房顫復(fù)律。在Ki è s等[22]對于74例符合CRT 適應(yīng)證的房顫患者植入CRT前和植入后6個(gè)月觀察CRT對于房顫心衰患者左心房左心室結(jié)構(gòu)重塑和房顫轉(zhuǎn)律作用，結(jié)果顯示：在進(jìn)行CRT時(shí)，90%的持續(xù)房顫患者（18/20例）電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。但在隨訪期間，72%（13/18例）又轉(zhuǎn)為房顫，且均未自行轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.4 心臟再同步治療術(shù)中心房導(dǎo)線植入

對于CRT術(shù)中是否對房顫患者植入右心房導(dǎo)線，目前尚無相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南支持。但對于陣發(fā)性房顫患者，考慮到植入CRT改善心衰后可能會(huì)恢復(fù)竇性心律，及提升雙室起搏比例，應(yīng)予植入右心房導(dǎo)線。對于持續(xù)性房顫或慢性房顫患者，應(yīng)根據(jù)具體情況而定：如具CRT適應(yīng)證、房顫病程不長、左心房內(nèi)徑未嚴(yán)重?cái)U(kuò)大及總體狀況尚可，估計(jì)有復(fù)律可能者，可考慮植入；否則無需植入。

2.5 房顫患者心臟再同步治療雙室起搏比例

房顫患者行CRT治療，可能由于快速下傳的心室率導(dǎo)致雙室起搏比例降低。Koplan等[23]曾研究特定的雙室起搏比例在心衰患者中的收益情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙室起搏＞92%時(shí)，患者獲益最大化。房顫患者控制心室率是關(guān)鍵，若雙室起搏比例＞92%，最好在95%以上，CRT療效基本與竇性心律相同。為了保證雙心室同步起搏，可以采用的措施包括：①消融房室結(jié)以造成III度AVB；②導(dǎo)管消融根治房顫；③應(yīng)用大劑量β受體阻滯劑或地高辛，使自身房室傳導(dǎo)延緩；④開啟脈沖發(fā)生器中保證雙心室起搏功能的程序。

3 小結(jié)

房顫的起搏治療首先要根據(jù)患者自身的適應(yīng)證進(jìn)行判斷是否需要進(jìn)行起搏器及CRT治療。再結(jié)合自身房顫類型和病因進(jìn)行器械選擇?？剐膭?dòng)過緩起搏器治療選擇主要為適應(yīng)證、起搏方式及術(shù)后房性心律失常的監(jiān)測管理。具CRT適應(yīng)證者，如有房顫或可能發(fā)生房顫，應(yīng)關(guān)注相應(yīng)的注意事項(xiàng)，比如療效、抗凝、導(dǎo)管消融及術(shù)后程控等。

[1] Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure：epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am Heart J,2003,91（6A）：2D-8D.

[2] Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation.Heart Rhythm， 2012 ，9：632-696.

[3] Andrew E. Epstein, John P. DiMarco, Kenneth A. Ellenbogen, et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol,2008,51：e1-e62.

[4] 張澍, 華偉, 黃德嘉,等. 植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議（2010 年修訂版）. 中華心律失常學(xué)雜志 , 2010,14：245-259.

[5] Ferrer MI. The Sick Sinus Syndrome. Circulation, 1973,47： 635-641.

[6] Anne M. Gillis, Andrea M. Russo,Kenneth A. Ellenbogen, et al. HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection. J Am Coll Cardiol, 2012,60：682-703.

[7] Bailin SJ, Adler S, Giudici M.Prevention of chronic atrial fibrillation by pacing in the region of Bachmann"s bundle： Results of a multicenter randomized trial. J Cardiovasc Electrophysiol,2001,12：912-917.

[8] Gregg W, Dominic Marsalese, Bruce R. Brodie, et al. A Prospective, Randomized Evaluation of Prophylactic Intraaortic Balloon Counterpulsation in High Risk Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty. J Am Coll Cardiol,1997,29：1459-1467.

[9] Padeletti L, Porciani MC, Michelucci A, et al. Interatrialseptum pacing：a new approach to prevent paroxysmalatrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol ，1998, 21： 797（Abstract）.

[10] Padeletti L, Purerfellner H, Adler SW,et al. Combined efficacy ofatrial septal lead placement and atrial pacing algorithms forprevention ofparoxysmal atrial tachyarrhythmia. JCE ,2003,14：1189-1195.

[11] Padeletti L, Pieragnoli P, Ciapetti C, et al. Randomized crossover comparison of right atrial appendage pacing versus interatrial septum pacing for prevention of paroxysmal atrial fibrillation in patients with sinus bradycardia.Am Heart J,2001 ,142：1047-1055.

[12] Wen-Chung Yu,Shih-Ann Chen, Ching-Tai Tai, et al. Effects of Different Atrial Pacing Modes on Atrial Electrophysiology.Circulation,1997,96： 2992-2996.

[13] Kaplan BM, Langendorf R, Lev M, et al.Tachycardia-bradycardia syndrome （so-called "sick sinus syndrome"）. Pathology, mechanisms and treatment. Am J Cardiol, 1973,31：497-508.

[14] 郭繼鴻,許原,張海澄,等.預(yù)激綜合征合并快慢綜合征的臨床分析 .中國實(shí)用內(nèi)科雜志 ,2004,24：278 -330.

[15] 楊延宗.心房顫動(dòng)與快慢綜合征.臨床心電學(xué)雜志,2003,12：217-218.

[16] Nakazawa H, Lythall DA, Noh J, et al. Is there a place for thelate cardioversion of atrial fibrillation? A long-term follow-upstudy of patients with post-thyrotoxic atrial fibrillation. Eur Heart J, 2000,21： 327-333.

[17] Tiffany C, Camille G. Cardiac Resynchronization Therapy and Atrial Fibrillation Management in the Elderly. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2011, 2：341-346.

[18] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.European Journal of Heart Failure, 2012,14： 803-869.

[19] Cynthia M, Andrew E, Dawood Darbar, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Updateof the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Circulation, 2012, 126：1784-1800.

[20] Adelstein EC, Saba S. Burden of atrial fibrillation after cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol, 2007,100：268-272.

[21] Jean-Claude Daubert, Leslie Saxon, Philip B. Adamson, et al. 2012 EHRA/HRS expert consensus statementon cardiac resynchronization therapy in heartfailure： implant and follow-up recommendationsand management. Europace,2012,14：1236-1286.

[22] Ki è s P, Leclercq C, Bleeker GB, et al. Cardiac resynchronisation therapy in chronic atrial fibrillation： impact on left atrial size and reversal to sinus rhythm. Heart ,2006,92：490-494.

[23] Koplan BA,Kaplan AJ,Weiner S, et al. Heart Failure Decompensation and All-Cause Mortality in Relation to Percent Biventricular Pacing in Patients With Heart Failure：Is a Goal of 100% Biventricular Pacing Necessary?J Am Coll Cardiol,2009,53：355-360.

—— 待續(xù) ——