四逆湯合五苓散加減治療心力衰竭驗(yàn)案2則

李 焱 薛一濤 吳 彤

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

心力衰竭屬于祖國醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇。首見于《素問·痹論篇第四十三》:“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。其病名最早出現(xiàn)在宋朝趙佶敕的《圣濟(jì)總錄》中:“心力衰竭則健忘，心熱則多汗，不足……驚悸恍惚，少顏色”。薛一濤教授從醫(yī)臨床30余年，精于治療內(nèi)科心血管疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者跟師隨診，見薛師應(yīng)用中醫(yī)藥治療心力衰竭，療效顯著?，F(xiàn)擇驗(yàn)案2則介紹如下。

例1 劉某，男，68歲，因“胸悶、氣短半年加重1周”，于2013年3月7日首診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)胸悶、氣短癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不明顯，近1周來癥狀加重?，F(xiàn)癥見:胸悶、氣短伴心慌，偶有憋喘，活動后加重，全身乏力，雙下肢輕度水腫，平素易出汗，心情煩躁，納可，寐一般，二便調(diào)，舌紫暗，苔白，脈細(xì)。既往冠心病史20余年，心肌梗死病史2年余，心臟支架植入術(shù)后1年。2013年3月4日心臟彩超示:左室射血分?jǐn)?shù):44%，左室前后徑:57mm，肺動脈收縮壓:54mmHg。提示:1.陳舊性心肌梗死;2.符合高血壓型心臟病超聲改變;3.左室收縮功能減退(左室充盈異常)。腦鈉肽:1100pg/ml。吾師本病診斷為冠心病、PCI術(shù)后，心力衰竭、心功能Ⅲ級;辨為心悸，證型屬心腎不足，陽虛水泛;治以溫補(bǔ)心腎，利水滲濕。方選四逆湯合五苓散加減:制附子15g、干姜15g、甘草15g、桂枝12g、茯苓30g、茯苓皮30g、炒白術(shù)15g、澤瀉15g、豬苓15g、仙靈脾30g、當(dāng)歸15g、葶藶子30g、大棗10枚、生姜3片，7劑，水煎服，日一劑。服藥7劑后，患者胸悶、氣短、心慌癥狀有所好轉(zhuǎn)，無明顯憋喘，全身乏力感略有減輕，心情煩躁感緩解，雙下肢仍輕度水腫，易出汗，眠差。原方加用浮小麥30g、蜜百合15g、夜交藤30g守方繼服。2個月后復(fù)診諸癥好轉(zhuǎn)，患者胸悶、氣短、心慌明顯減輕，體力明顯改善，煩躁感減輕，雙下肢無明顯水腫。復(fù)查心臟彩超示:左室射血分?jǐn)?shù):55%，左室前后徑:55mm，肺動脈收縮壓:31mmHg。腦鈉肽:286pg/ml。患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，原方制水丸，每次20丸，日兩次，以鞏固療效。

例2 郝某，男，33歲，因“胸悶、憋喘7月余”于2013年3月25日首診?；颊?個月前就診某大學(xué)附屬醫(yī)院確診為擴(kuò)張型心肌病，出院后一直口服西藥治療，但癥狀不見明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見:胸悶、憋喘，活動后加重，咳嗽咳痰，偶有咯血，呈黑色，后背緊縮感，全身乏力。納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。心臟彩超示(就診當(dāng)天):左房46mm，左室68mm，右房46*56mm，右室30mm，左室射血分?jǐn)?shù):22%，提示:擴(kuò)張型心肌病。吾師本病診斷為擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ級，辨為心腎不足，陽虛水泛，治以溫補(bǔ)心腎，利水滲濕。方選四逆湯合五苓散加減:炮附子15g、干姜15g、甘草12g、桂枝12g、澤瀉15g、茯苓30g、豬苓15g、炒白術(shù)15g、葶藶子30g、仙靈脾30g、薏米30g、當(dāng)歸15g、大棗10個，水煎服，日一劑。服藥7劑后，患者胸悶、憋喘較前有所緩解，乏力感減輕，囑守方繼服。2個月后復(fù)診諸癥好轉(zhuǎn)，胸悶、憋喘較前明顯減輕，偶有咳嗽咳痰，體力好轉(zhuǎn)，復(fù)查心臟彩超示:左房44mm，左室59mm，右房42*54mm，右室29mm，左室射血分?jǐn)?shù):31%。原方制成蜜丸，9g/丸，每次1丸，每日2次。

按:導(dǎo)師薛一濤教授通過多年臨床觀察，總結(jié)中醫(yī)古籍及歷代醫(yī)家治療心衰之經(jīng)驗(yàn)，汲取其治療心衰之精華，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理學(xué)研究，認(rèn)為心力衰竭的病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，氣、血、水濕、痰瘀交互為病。病位在心，涉及肺、脾、腎諸臟。臨證時注重辯證論治，根據(jù)病情發(fā)展、病機(jī)變化，靈活采取不同的治法，據(jù)法遣方用藥往往能取得良效。以上兩名患者證屬心腎不足，陽虛水泛，治療當(dāng)溫補(bǔ)心腎，利水滲濕，故選四逆湯合五苓散加減，方中以制附子為主藥，補(bǔ)心脾腎之陽氣， 《本草匯言》:“……附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原……”，干姜、仙靈脾助陽散寒，茯苓皮、澤瀉、豬苓以利水滲濕消腫，桂枝以通陽化氣，茯苓、炒白術(shù)以健脾燥濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，葶藶子利水消腫。兩個案例辯證求本、隨證依法治之，在臨床癥狀及檢查指標(biāo)上均有明顯改善，療效顯著。