“肝體陰用陽”之我見

祝建材

(山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東煙臺 265200)

“肝體陰用陽”出自《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中:“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛?！痹撎匦允菍Ω闻K主要生理功能、病理變化及其臨床應(yīng)用的高度概括，只有深刻理解肝的這一特性，才能更好地指導(dǎo)臨床。

1 肝體陰用陽的生理基礎(chǔ)

1.1 肝“體陰”的生理

肝為血海，貯藏陰血，其生理意義有4個方面:一是肝血充足，制約肝氣(陽)勿使其過亢，使之沖和暢達(dá)，從而維持正常的疏泄功能;二是根據(jù)機(jī)體活動需要對人體各部分的血量進(jìn)行調(diào)節(jié)。肝貯藏血液是調(diào)節(jié)血量的前提，只有充足的血液儲備才能有效地調(diào)節(jié)外周血量。王冰注解《素問·五藏生成》說:“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！比歉尾匮渥?，才能濡養(yǎng)肝臟及筋、目等形體官竅，從而維持其正常的生理功能。如《素問·五藏生成》說:“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。［1］”四是女子經(jīng)血之源。女子以肝為先天，以血為本，肝血充足，經(jīng)血有源，月經(jīng)才能按時來潮。

1.2 肝“用陽”的生理

肝為風(fēng)木之臟而主疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，為剛臟。疏即疏通，泄即發(fā)泄、升發(fā)。肝主疏泄是指肝氣疏散宣泄，具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁的作用。肝的這一功能充分體現(xiàn)了肝臟主升主動主散的特性。具體表現(xiàn)在調(diào)節(jié)情志、促進(jìn)脾胃的運(yùn)化、調(diào)節(jié)膽汁的化生和排泄、促進(jìn)血液和津液運(yùn)行與輸布、調(diào)節(jié)女子月經(jīng)和男子排精等方面，故其用屬陽。

1.3 肝“體陰”與“用陽”的關(guān)系

肝的疏泄與藏血之間并非孤立，而是在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。一方面肝疏泄功能正常，即肝用正常則氣血運(yùn)行暢通無阻，肝才能有效地貯藏血液以保證肝血充足;另一方面肝有所藏，肝血充足，即肝體正常才能有效制約肝氣，以防升發(fā)太過，并有助于疏泄功能的正常發(fā)揮。病理上，肝用異常則疏泄失度，常會引起肝火上炎、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動、肝氣郁結(jié)等病理變化，且可互相化生。而肝之陰血虧虛，一方面表現(xiàn)為肝臟及形體管竅失于濡養(yǎng)的證候，另一方面由于陰不制陽、陽氣亢逆，又見眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅目赤等陽亢于上的上盛表現(xiàn)，即所謂的“肝體常不足”、“肝用常有余”［2］。所以說，肝體陰用陽是對肝臟生理功能的高度概括，肝的體用兩方面是密切相關(guān)、相輔相成的，只有體用協(xié)調(diào)肝臟的功能才能正常發(fā)揮。

2 肝體用失調(diào)是肝病的基本病理機(jī)制

肝藏血，其體為陰，為柔臟;肝主疏泄，其用為陽，為剛臟。生理狀態(tài)下，體得陰柔則用能陽剛，用行陽剛則體得陰柔，體用協(xié)調(diào)，剛?cè)嵯酀?jì);然而陰陽互根互用，體陰不足可導(dǎo)致陽用異常，陽用異常亦可導(dǎo)致體陰不足，體陰越虛而用陽愈亢，用陽愈亢則更耗體陰。所以陽用易亢、體陰易虧、體用互病當(dāng)為肝的病理特點(diǎn)。肝病的基本病機(jī)在于體用失調(diào)，臨床常見以下幾種類型。

2.1 肝火上炎

肝火上炎多由情志不遂、氣郁化火，或外感火熱之邪內(nèi)侵肝經(jīng)，或他臟火熱累及肝經(jīng)所致。多表現(xiàn)為頭暈脹痛、痛如刀劈、面紅目赤、耳鳴如潮，甚或耳聾暴作、口苦口干、急躁易怒、失眠夢魘、脅肋灼痛，或吐血衄血、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等。

2.2 肝血虧虛

肝血虧虛乃藏血不足、失于濡養(yǎng)，常因脾胃虛弱、生血不足或久病重病營血暗耗太過所致，表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、視物模糊或夜盲，或肢體麻木、關(guān)節(jié)拘急不利、手足震顫，或婦女月經(jīng)量少色淡甚則閉經(jīng)、爪甲不榮、面白無華、唇舌淡白、脈細(xì)等癥狀。

2.3 肝陽上亢

肝陽上亢多為肝腎陰虧，陰不制陽;或情志不遂，久郁化火，內(nèi)耗陰血;或素體陰虧、陰不制陽、陽亢于上所致。肝陰不足，失其柔和涼潤之能，可致肝陽升泄太過，甚或?qū)е玛柨猴L(fēng)動等病理變化，可見急躁易怒、眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅目赤、失眠多夢、腰膝酸軟、頭重腳輕、步履不穩(wěn)、舌紅、脈弦有力或弦細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。若情志不遂等導(dǎo)致氣郁化火、風(fēng)陽暴升、氣血逆亂、亢逆無制，而導(dǎo)致肝陽化風(fēng)、見突然昏倒、不省人事、口眼喎斜、半身不遂、舌強(qiáng)不語、喉中痰鳴、舌紅苔白或膩、脈弦細(xì)有力等表現(xiàn)［3］。

2.4 肝氣郁結(jié)

肝氣郁結(jié)乃肝用不及所致，多因情志不遂或精神刺激，或因病邪侵?jǐn)_、阻遏肝經(jīng)，致使肝氣失于疏泄條達(dá)所致。肝氣不舒、疏泄失職、氣機(jī)不得暢達(dá)，形成氣機(jī)郁結(jié)的病理變化，稱為“肝氣郁結(jié)”，臨床表現(xiàn)多見情志抑郁或急躁易怒、胸脅、少腹或兩乳等部位脹悶竄痛，善太息;或咽部異物感，或頸部癭瘤、瘰疬或脅下痞塊;婦女可見經(jīng)前乳房作脹疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)、舌苔薄白、脈弦等癥狀。

3 肝體陰用陽的臨床指導(dǎo)意義

臨床治療肝病既要注意其“剛”與氣，又不能忽略其“柔”與血，體用兼顧，剛?cè)嵯酀?jì)，不失為肝病的基本治療原則。但實(shí)踐中，很多醫(yī)生雖然注意到辨證論治，但卻往往忽視肝的“體陰用陽”生理特性，如肝氣郁結(jié)投以辛香之品以疏肝理氣，但卻愈散愈郁，多因傷及肝陰所致，若理氣兼養(yǎng)陰則更加有效。根據(jù)肝臟體陰用陽的生理特性，要注意采用動靜配伍的原則，以兼顧肝的體用雙方。只有充分認(rèn)識肝的這一特性，謹(jǐn)守病機(jī)，才能獲得滿意的療效。

3.1 方藥配伍體現(xiàn)體用兼顧

逍遙散以柴胡、薄荷疏肝解郁以順肝性，配以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，以助柴胡恢復(fù)肝正常的順達(dá)之性。四逆散中之柴胡升發(fā)陽氣、疏肝解郁;白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血、條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。補(bǔ)養(yǎng)肝血的名方四物湯，方中用熟地、白芍陰柔以滋陰補(bǔ)肝養(yǎng)血，配伍川芎、當(dāng)歸活血行氣調(diào)經(jīng)，補(bǔ)血而不滯血，和血而不傷血，是體用兼顧的代表。一貫煎為滋陰養(yǎng)血疏肝的名方，方中用北沙參、生地黃、麥冬、枸杞子滋陰養(yǎng)血柔肝，以補(bǔ)肝體、育陰而涵陽;并佐以少量川楝子疏肝泄熱，理氣止痛，遂肝木條達(dá)之性，該藥性雖苦寒，但與大量甘寒滋陰養(yǎng)血藥配伍，可防苦燥傷陰之弊。諸藥合用，使肝體得以濡養(yǎng)，肝氣得以暢達(dá)。

3.2 理氣不忘和血養(yǎng)陰

臨床上，理氣破氣藥大多香燥，更有傷陰之弊，故宜配以養(yǎng)陰柔肝之品。如治肝氣郁結(jié)之證，若只顧理氣難免有傷肝陰之弊，因此選用疏肝理氣藥時宜選用辛香輕清之品，如薔薇花、佛手花、月季花、澤蘭葉，或佐入杭菊、枸杞等養(yǎng)陰和血之品。柴胡疏肝散乃理氣之劑，過用亦會傷及肝陰，故用時應(yīng)顧及肝體。而破氣之劑主要適用于初病體實(shí)者，久病體虛者當(dāng)慎用。

3.3 滋陰補(bǔ)血不忘理氣

臨床上，肝體陰不足致肝氣不暢，若一味添補(bǔ)則有礙氣化，如對于肝血虧虛之證的治療;若純用補(bǔ)血之品日久勢必礙氣，故宜酌配理氣藥。肝陰虧虛之證、肝體陰不足亦可致肝氣不舒，若只顧及肝體而單用滋陰之品，勢必有礙氣化，因此肝陰不足除用生地、麥冬、沙參等滋補(bǔ)之品外，還應(yīng)用柏子仁、肉蓯蓉等辛潤之品及小茴香、香附葉以防甘味呆補(bǔ)?？傊巍绑w陰用陽”是對肝臟生理功能和病理變化的高度概括，為肝病的治療提供了理論依據(jù)，并在臨床實(shí)踐中不斷地豐富、完善和發(fā)展。體用兼顧應(yīng)為治療肝病必須遵循的基本原則，簡而言之，治肝之法可總結(jié)為養(yǎng)肝體、制肝用、體用兼顧。

［1］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007.

［2］劉銳，等.肝體陰用陽學(xué)說的學(xué)術(shù)源流探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9(5):321-323.

［3］何智林.“肝體陰用陽”小議［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，4:114-115.