以脈絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)論治原發(fā)性高血壓病*

袁國強(qiáng)，賈振華，張鑫月，王永恒，王 芳，夏長青

(1.河北以嶺醫(yī)院心血管病科/國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，石家莊 050091;2.國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室(心腦血管絡(luò)病)/河北省絡(luò)病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050035;3.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017)

原發(fā)性高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，通常簡稱為高血壓，該病是多種心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負(fù)擔(dān)。脈絡(luò)學(xué)說主要研究“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”發(fā)生發(fā)展規(guī)律、基本病理變化、臨床證候特征、辨證治療用藥，對于提高高血壓、冠心病、腦梗塞等多種心腦血管病變的防治水平具有重要臨床指導(dǎo)價值。本文以脈絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識從肝入手探討高血壓的病因病機(jī)、治療原則、辨證分型及處方用藥，希冀對中西醫(yī)同道的臨床施治有所幫助。

1 古代醫(yī)家對高血壓相關(guān)病癥的認(rèn)識

高血壓屬于傳統(tǒng)中醫(yī)的“眩暈”、“頭暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等病證范疇，歷代醫(yī)家從不同角度論述其病因病機(jī)，主要涉及肝風(fēng)、痰濁、火邪、本虛、瘀血等內(nèi)容。(1)肝風(fēng):《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，指出了眩暈、肢體振顫與風(fēng)有關(guān)，病變涉及于肝，成為后世肝風(fēng)內(nèi)動的理論淵源;(2)痰濁:漢·張仲景用小半夏加茯苓湯治眩暈，明確了痰飲與本病的關(guān)系，首開治痰之先河;朱丹溪更是力倡“無痰不作?！敝f;(3)火邪:劉河間從“火”立論，如《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》言:“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”;明代醫(yī)家徐春甫認(rèn)為“七情郁而生痰動火”可致此暈;(4)本虛:《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”;《素問·五臟生成》亦云:“頭痛巔疾，下虛上實(shí)……甚則入腎”，均指出腎精不足、髓海不充是本病的重要發(fā)病原因之一;(5)瘀血:明代醫(yī)家虞摶提出“血瘀致?！钡挠^點(diǎn);王肯堂在論頭痛時也指出:“瘀塞其經(jīng)絡(luò)……郁而生熱則脈滿，滿則痛”，指出血瘀脈滿氣逆、絡(luò)脈瘀阻不暢是發(fā)病的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。在治療上，歷代醫(yī)家多采用“平肝潛陽”、“滋補(bǔ)肝腎”、“益氣活血”、“燥濕祛痰”等治療措施，都取得了良好的治療效果。

2 肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)擾為本病的重要病機(jī)與主要證型

高血壓病發(fā)病及病變過程復(fù)雜，據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理機(jī)制涉及到中醫(yī)肝、心、脾、腎等多個臟器，但肝在本病發(fā)展演變過程中的作用值得重視和關(guān)注。早在《內(nèi)經(jīng)》中已明確論述眩暈等癥狀取類比象于自然界的風(fēng)動之狀并歸之與肝相關(guān)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出自然界風(fēng)動物搖與人體內(nèi)肝木太過而發(fā)生“掉眩”、“巔疾”、“暴仆”等一類病證的內(nèi)在聯(lián)系，從而為后世將“掉?！钡取帮L(fēng)性則動”的病理現(xiàn)象均歸屬于肝奠定了理論基礎(chǔ)。葉天士首提“肝陽上亢”學(xué)術(shù)論點(diǎn)，其《臨證指南醫(yī)案》指出:“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽偏亢。”清晚期張錫純深諳陰虛陽亢可致眩暈之真諦，制定了治療肝陽上亢引起眩暈、頭痛的著名方劑“鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯”和“建瓴湯”應(yīng)用于臨床。

就高血壓病而言，以肝為核心易于把握其病變過程中病機(jī)轉(zhuǎn)趨的規(guī)律與本質(zhì)。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，陽氣常有余，陰血常不足，氣易升，陽易亢。生理狀態(tài)下，肝的疏泄功能正常則氣機(jī)暢達(dá)，血行無阻，氣血調(diào)暢，血壓自可保持正常。若情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則肝氣郁結(jié)，氣郁日久則化熱化火，即朱丹溪“氣有余便是火”，肝火上升，亢動不息，陰不制陽，肝陽上亢，陽化風(fēng)動，沖激上逆，清竅不利則發(fā)為眩暈、頭痛等癥。按高血壓病的病變過程分析，本病初期多因精神刺激、情志抑郁而誘發(fā)，致肝氣疏泄、肝氣郁結(jié)、肝陽上亢甚則陽亢化風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動，故而出現(xiàn)頭痛、眩暈的臨床表現(xiàn);發(fā)展至中期常可出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、陰虛陽亢的病理變化，常因肝陽有余日久損及肝腎之陰;本病發(fā)展至后期，往往因年老體虛、腎氣虛衰，加之久病由肝及腎、由實(shí)轉(zhuǎn)虛而出現(xiàn)“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴”及“上氣不足，腦為之不滿”的腎虛癥狀，其發(fā)病之初中末期均表現(xiàn)出以肝為核心的病理機(jī)轉(zhuǎn)，故從肝論治高血壓病對于準(zhǔn)確把握其病機(jī)轉(zhuǎn)趨具有重要意義。

肝之病變有肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)擾、肝腎陰虛等常兼夾出現(xiàn)，借助現(xiàn)代流行病學(xué)方法開展的高血壓證候分布規(guī)律研究也顯示出肝之不同證候在高血壓病中的分布規(guī)律。有研究調(diào)查了1000余例高血壓患者，根據(jù)其表現(xiàn)歸類出17個證候，其中肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛以及肝風(fēng)上擾是高血壓病的主要證候，肝陽上亢是各期及不同病程中構(gòu)成比最高的證候[2]。高血壓病的癥狀臨床文獻(xiàn)報道有40余個。研究[3]發(fā)現(xiàn)，有頭部癥狀(頭痛、頭暈)1082例占87.30%;軀干癥狀(心悸、胸悶)623例占 50.28%;四肢癥狀 256例占20.66%;也有報道[4]觀察了229例高血壓病患者，其中眩暈為主占39.90%，頭痛頭脹占39.33%，心悸失眠占16.20%，腰膝酸軟占9.50%，肢體麻木占4.80%，顯示了癥狀以人體上部表現(xiàn)為主的規(guī)律，即上部(頭頸)多于中部(胸腹)、下部(腰膝)及四肢，而頭痛、眩暈等上部癥狀既是高血壓的主要臨床表現(xiàn)，也是肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)擾證候的主癥，這表明肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)擾證是高血壓病變過程中的主要證候類型。

3 痰瘀阻絡(luò)為本病的重要病理環(huán)節(jié)

既往研究提出，中醫(yī)學(xué)之脈與西醫(yī)學(xué)之血管、(血)脈絡(luò)與西醫(yī)學(xué)中小血管、微血管及微循環(huán)在解剖形態(tài)學(xué)上具有同一性[5]。在生理上，脈絡(luò)具有滲灌濡養(yǎng)、津血互換、營養(yǎng)代謝的功能特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)微循環(huán)中毛細(xì)血管網(wǎng)的作用非常相似，而微循環(huán)在維持正常恒定血壓中起著非常重要的作用。在病理上，高血壓早期表現(xiàn)為心排出量增加和全身小動脈壓力的增加，隨著病情的發(fā)展可引起全身小動脈病變。此外，血管重建使高血壓持續(xù)和發(fā)展，高血壓還可促進(jìn)動脈硬化的形成及發(fā)展，逐步累及中動脈和大動脈。高血壓病發(fā)生發(fā)展過程中，神志刺激或勞逸失度等致病因素首先累及氣，引起肝氣郁結(jié)、肝陽上亢甚則陽亢化風(fēng)，肝失疏泄，營衛(wèi)交會生化障礙，導(dǎo)致血液運(yùn)行澀滯或津血互換失常，津凝為痰，血滯為瘀，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物又可作為繼發(fā)性致病因素?fù)p傷脈絡(luò)形體引起脈道狹窄而發(fā)為痰瘀阻絡(luò)，這與西醫(yī)學(xué)血脂與血黏度增高、血管阻塞、微循環(huán)障礙，增加外周血管阻力是高血壓重要危險因素的認(rèn)識相一致。

綜上可見，高血壓病是全身性血管疾病，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中與脈絡(luò)關(guān)系密切，故其屬于脈絡(luò)病變，高血壓引起的血管重塑應(yīng)屬脈絡(luò)自身結(jié)構(gòu)與功能異常，而其所致的血液流變學(xué)改變及微循環(huán)障礙則屬“痰瘀阻絡(luò)”范疇。既往有眾多學(xué)者提出痰瘀阻絡(luò)在本病中的重要性，如王永炎院士等[6]提出，高血壓病的產(chǎn)生主要是由于絡(luò)脈系統(tǒng)受到損害，自我調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂所致，“痰瘀阻絡(luò)、毒損心絡(luò)”是高血壓病的主要病理基礎(chǔ)。

4 平肝潛陽、息風(fēng)通絡(luò)為本病主要治法

基于上述對病因病機(jī)的認(rèn)識，運(yùn)用中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說治療高血壓，既要考慮到其肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)擾這一重要病機(jī)變化，又要考慮到痰瘀阻絡(luò)在發(fā)病中所起的關(guān)鍵作用，因此治療當(dāng)以平肝潛陽、平息內(nèi)風(fēng)為主，同時更為注重切斷痰瘀阻絡(luò)這一病理環(huán)節(jié)，故當(dāng)施以“平肝潛陽，息風(fēng)通絡(luò)”之法，在采用潛陽息風(fēng)藥物的同時，亦需應(yīng)用祛痰化瘀、疏通脈絡(luò)的藥物，正所謂“絡(luò)以通為用”。此外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，高血壓血管重塑不僅導(dǎo)致外周阻力增加而使血壓進(jìn)一步上升，更是多種并發(fā)癥和器官功能衰竭的重要原因，因此高血壓的治療應(yīng)同時兼顧到高血壓病為全身血管性病變，病變過程中必然存在脈絡(luò)自身結(jié)構(gòu)與功能損傷，不僅要有效降低血壓、改善臨床癥狀，還應(yīng)針對其引起的血管重塑采取有效的治療藥物，其中蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥是理想的選擇。

5 辨證分型與處方用藥

高血壓病雖以肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)擾為主要證型，但臨床癥狀繁雜，辨證需靈活掌握，常根據(jù)體內(nèi)陰陽盛衰臟腑虛實(shí)、舌苔、脈象、體型以及發(fā)病誘因等不同，將本病分為肝陽上亢、陰虛陽亢、腎精虧虛、痰濁上犯等不同證型，但細(xì)究其證則不出虛實(shí)兩端。實(shí)證多以肝風(fēng)、痰瘀為主，而虛證則以肝腎虧虛多見。

5.1 肝火上沖、腦絡(luò)失和證

體盛性剛，形氣俱實(shí)，頭脹頭痛，口苦而干，煩躁易怒，面赤烘熱，大便干結(jié)，舌紅苔黃或燥，脈弦數(shù)有力。

稟賦剛強(qiáng)，形氣俱實(shí)之人最易情緒激動，五志過激，擾動肝火，逆亂氣機(jī)，使絡(luò)脈失和不柔。頭部絡(luò)脈失和，則見頭脹頭痛;肝失疏泄，熱邪傷津，腸道氣機(jī)不利，津液失于濡潤，則有大便干結(jié);火性炎上，故面部烘熱，煩躁易怒，口苦而干，舌紅苔黃或燥;肝火上沖，脈失柔和，則脈弦數(shù)，治當(dāng)清肝瀉火、通脈和絡(luò)。方選膽瀉肝湯加減(龍膽草、梔子、黃芩、生地黃、車前子、木通、白芍、大黃、蜈蚣、甘草)。方中龍膽草、梔子、黃芩清瀉肝臟上炎之火;生地滋補(bǔ)肝腎之陰而斂肝之亢陽;車前草、木通使肝火從小便而出;大黃通大便使肝火自腸道而下;白芍養(yǎng)肝陰而柔和絡(luò)脈;蜈蚣剔絡(luò)脈而平肝風(fēng);甘草調(diào)和諸藥，與白芍相伍，又有酸甘化陰、柔和絡(luò)脈之效。

5.2 肝陽上亢、脈絡(luò)絀急證

眩暈耳鳴，頭脹痛，失眠多夢，易怒，面頰紅赤，舌紅，脈弦。

肝陽亢于上，擾亂晴空，故眩暈、耳鳴;肝疏泄太過，故見急躁易怒;肝陽上擾、心神不寧，則見失眠多夢;肝陽擾動脈絡(luò)，血行滯而不暢，故見面頰紅赤、頭脹痛;舌紅為肝火之象，脈弦乃肝陽上亢之征，治以平肝潛陽、通脈活絡(luò)之法。方選天麻鉤藤飲加減(天麻、鉤藤、桑寄生、梔子、黃芩、石決明、夜交藤、懷牛膝、生牡蠣、杜仲、白芍、益母草)。方中以天麻、鉤藤平肝陽而通絡(luò)脈;梔子、黃芩清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不致過亢;桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎，潤肝燥而補(bǔ)肝經(jīng)之虛;牛膝引血下行并有補(bǔ)益肝腎之功;石決明、生牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽，夜交藤安神定志，益母草活血通經(jīng)利水，白芍柔肝通絡(luò)，諸藥共奏平肝潛陽、通脈活絡(luò)之效。

5.3 陰虛陽亢、脈絡(luò)瘀滯證

頭暈、目糊，耳鳴口干，面紅，心悸失眠，四肢麻木，頭重肢輕，步履不穩(wěn)，舌質(zhì)紅干少苔，脈弦細(xì)。

陰虛于下，陽亢于上，陰虛不能滋潛，虛風(fēng)上擾清空，故見頭暈、目糊、耳鳴;虛火上擾則口干、陰液不養(yǎng)心神，故見心悸失眠;肢體脈絡(luò)絀急、血瘀運(yùn)行不利，故見四肢麻木;腦部脈絡(luò)之血瘀而不行，則有面紅、頭重肢輕、步履不穩(wěn);虛火傷津則舌紅少苔、陰虛陽亢、脈絡(luò)瘀滯故脈弦而細(xì)，治以滋陰潛陽、通絡(luò)行瘀之法。方選杞菊地黃丸合二至丸加減(枸杞子、菊花、生地黃、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、白芍、丹參、懷牛膝、龜板、生龍骨、生牡蠣、雞血藤)。方中以枸杞、生地、女貞子、旱蓮草、山萸肉滋補(bǔ)肝腎之陰;菊花、龜板、生龍牡鎮(zhèn)潛亢盛之陽;懷牛膝引血以下行;白芍、丹參、雞血藤養(yǎng)肝陰而通絡(luò)行瘀。諸藥合用，則有滋陰潛陽、通絡(luò)行瘀之效。

5.4 肝陽暴張、腦絡(luò)瘀阻證(高血壓危象、高血壓腦病)

劇烈頭痛，口歪舌強(qiáng)，肢體麻木，甚或突然昏仆，手足抽搐，半身不遂，舌紅少苔，脈弦而長。

肝腎陰虧，肝陽上亢，加之情緒過激或劇烈運(yùn)動，致使肝陽暴張，血逆于上，腦絡(luò)弛張，脈絡(luò)血滿，故見劇烈頭痛，甚或突然昏仆;血瘀阻絡(luò)，腦絡(luò)瘀滯，舌竅不利則口歪舌強(qiáng)，周圍絡(luò)阻則肢體麻木，甚至半身不遂;肝陽風(fēng)動則手足抽搐，治以解痙潛陽、祛瘀通絡(luò)之法。方選鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減(懷牛膝、代赭石、生龍牡、龜板、天門冬、白芍藥、元參、鉤藤、天麻、羚羊角粉)。方中以懷牛膝導(dǎo)引腦絡(luò)之血下行，并有補(bǔ)益肝腎之效;代赭石、生龍牡降逆潛陽，鎮(zhèn)息肝風(fēng);龜板、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，以制亢陽;白芍與天麻、鉤藤相伍，又有柔肝息風(fēng)、解痙通絡(luò)之功;加羚羊角者，增加鎮(zhèn)肝息風(fēng)之效。

5.5 痰濁阻絡(luò)、清陽不展證

頭暈頭重，困倦乏力，心胸?zé)?，腹脹痞滿，嘔吐痰涎，少食多寐，手足麻木，舌淡苔膩，脈弦滑。

痰濁阻絡(luò)，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅則頭暈頭重、多寐等;痰濁阻滯胸部，胸陽不展則心胸?zé)?痰濁中阻，脾失健運(yùn)則腹脹痞滿，嘔吐痰涎;痰濁流注經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不利則手足麻木;舌淡苔膩、脈弦滑皆為痰濁內(nèi)盛之象，治以祛痰通絡(luò)、升清降濁之法。方選半夏白術(shù)天麻湯合溫膽湯加減(半夏、白術(shù)、天麻、石菖蒲、遠(yuǎn)志、陳皮、茯苓、姜竹茹、枳實(shí)、甘草)。方中半夏、竹茹、枳實(shí)、遠(yuǎn)志祛痰降濁;茯苓、白術(shù)健脾化濕;天麻通絡(luò)息風(fēng);石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰通絡(luò)開竅，諸藥共奏祛痰通絡(luò)、升清降濁之效。

5.6 腎精虧虛、腦絡(luò)失榮證

頭暈、頭空痛，耳鳴目糊，腰腿酸軟，夜尿頻多，下肢痿軟無力，舌淡紅，脈沉細(xì)無力。

腎精虧虛，精不化血，血亦不足，不能上榮充腦，髓海不足，腦絡(luò)失榮，故見眩暈、頭痛、耳鳴、目糊;肝腎不足，外府失養(yǎng)，則見腰膝酸軟;下元不固、氣化失司，則見夜尿頻多。舌淡紅，脈沉細(xì)無力皆腎精虧虛，血失榮養(yǎng)之反應(yīng)，治以補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血榮腦之法，方選地黃飲子加減(熟地黃、山茱萸、麥冬、五味子、肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子、巴戟天、肉桂、遠(yuǎn)志、石菖蒲、砂仁)。方中熟地滋腎以填真陰;枸杞益精而明耳目;山萸肉、肉蓯蓉溫補(bǔ)陰陽，澀精縮泉;麥冬、五味子養(yǎng)陰生津;肉桂、巴戟天溫補(bǔ)元陽，取其少火生氣，陽生陰長之意;遠(yuǎn)志、石菖蒲祛痰開竅，諸藥相伍，共奏補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血榮腦之效。

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