舌診在慢性萎縮性胃炎辨證中的意義＊

方華珍，丁成華，王玉臣，丁 明，李晶晶，陳雪姣，胡 珂，程紹民，鄭紹勇，寧 倫，張 珂

(1.南昌市第一醫(yī)院，南昌 330008;2.江西中醫(yī)學(xué)院，南昌 330004)

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”、“胃脘痛”等范疇，該病遷延難愈，且易癌變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病與感染幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori，Hp)有關(guān)，診斷主要依靠胃鏡發(fā)現(xiàn)和胃黏膜活組織檢查的病理所見?！杜R證驗(yàn)舌法》云:“據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉;據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉;據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差、主方不誤焉。危急疑難之頃，往往證無可參，脈無可按，而惟以舌為憑?！爆F(xiàn)代研究表明，舌象猶如觀察人體內(nèi)臟的窗口，能客觀地反映體內(nèi)各種生理和病理變化，顯示當(dāng)時(shí)人體反應(yīng)性和機(jī)能狀態(tài)攜帶著豐富的生命運(yùn)動(dòng)信息。

本研究通過對慢性萎縮性胃炎舌象特征、Hp感染以及中醫(yī)辨證分型的研究，從而探討舌診在慢性萎縮性胃炎辨證中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究所選病例來自2008年9月至2011年12月江西省中醫(yī)院、南昌市第一醫(yī)院、南昌新建中醫(yī)院住院及門診病人共102例。其中住院病人78例，門診病人24例，男 64例，女38例，年齡最小38歲，年齡最大81歲，38～50歲9例，51～60歲25例，61～70歲 42例，70歲以上 26例。其中脾胃虛寒(弱)型36例，肝胃不和型15例，胃陰不足型20例，脾胃濕熱型27例，胃絡(luò)瘀血型4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

1.2.1 內(nèi)鏡檢查 萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露;黏膜呈顆粒或結(jié)節(jié)狀等基本表現(xiàn)。萎縮性胃炎有2種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。單純萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露;萎縮性胃炎伴增生主要表現(xiàn)為黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀。(1)輕度:黏膜紅白相間，以白為主，血管網(wǎng)透見，常呈局灶性;(2)中度:黏膜紅白相間，以白為主，血管網(wǎng)明顯可見，常呈彌漫性B型的萎縮范圍由胃竇至胃角水平上下;(3)重度:除見上述表現(xiàn)外，可見黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀等形成表現(xiàn)。

1.2.2 病理活檢 胃黏膜炎癥向深處發(fā)展，累及腺區(qū)，繼之腺體破壞和減少，進(jìn)而腺體萎縮而使胃黏膜變薄，同時(shí)或進(jìn)一步發(fā)生腸腺化生和(或)非典型增生。慢性胃炎病理活檢示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎。

1.3 方法

1.3.1 建立慢性萎縮性胃炎病人舌象資料采集卡 對患者的基本信息和舌象資料進(jìn)行登記，具體內(nèi)容包括:姓名、性別、病程年限、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及辨證分型、入院和出院時(shí)的舌象觀察及實(shí)驗(yàn)室檢查異常記錄等項(xiàng)目。

1.3.2 觀察指標(biāo)及方法 (1)舌象特征:本研究舌象觀察是由3位具有豐富中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立負(fù)責(zé)，采用雙盲法進(jìn)行判斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)舌診圖譜(中英文對照)》［2］。采用中醫(yī)傳統(tǒng)望舌方法在自然光線下肉眼觀察，排除藥物、食物等染苔、刮苔及口腔疾病對舌象的影響(如牙齒殘缺、鑲牙等)等干擾因素?；颊咦匀簧焐?，每次伸舌時(shí)間不能超過30s，觀察順序由舌面至舌背，包括舌質(zhì)、舌苔的形態(tài)和色澤。觀察次序?yàn)?先觀察舌形和舌態(tài)，分正常、胖嫩、瘦癟、齒痕、裂紋、歪斜、顫抖、痿軟、強(qiáng)硬等形態(tài)記錄。其次觀察舌質(zhì)，從舌中間開始至舌尖，沿舌旁到舌根。舌質(zhì)按色澤分淡紅舌、淡白舌、紅舌、絳舌、紫舌5類。紅舌中再細(xì)致分舌邊尖紅、偏紅舌、正紅舌3種。紫舌又分為紫黯舌、暗紅舌、淡紫舌、瘀斑舌4種。然后觀察舌苔，須注意分辨苔的有無、厚薄、潤燥、腐膩、苔色剝脫等情況。觀察中舌體保持自然松弛，避免用力緊縮或挺撐，一般每次觀察5～10s，若需繼續(xù)觀察，可令患者放松舌體休息片刻后重復(fù)進(jìn)行。同步進(jìn)行數(shù)碼攝像、電腦儲存、人工判讀與數(shù)字分析。(2)Hp檢測:用尿素酶試紙快速檢測法:快速尿素酶試劑盒由海口南科科技開發(fā)有限公司提供?；颊咴谧鑫哥R檢查時(shí)，每例均在胃竇部距幽門前3cm～5cm處取胃黏膜活組織1份進(jìn)行Hp快速尿素酶試驗(yàn)。尿素酶試驗(yàn)判別標(biāo)準(zhǔn):觀察1～5min后溶液2/3以上呈現(xiàn)紅色為強(qiáng)陽性(+++)，1/2～2/3之間呈現(xiàn)紅色為陽性(++)，1/2以下為弱陽性(+)，溶液中未見紅色產(chǎn)生則為陰性(－)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 15.0軟件對觀察收集結(jié)果進(jìn)行分析處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，率之間比較用 χ2檢驗(yàn)，均數(shù)之間檢驗(yàn)用 F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG各證型比例

表1 CAG各證型分布一覽表

本研究參照國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］對慢性萎縮性胃炎分型共分5型。表1顯示，各證型的例數(shù)比例，脾胃虛弱型＞脾胃濕熱型＞胃陰不足型＞肝胃不和型＞胃絡(luò)瘀血型，以上各證型的百分比依次為35.2%、26.4%、19.7%、14.7%和3.3%。

2.1.1 CAG各證型的舌形變化 表2顯示，脾胃虛弱和脾胃濕熱是慢性萎縮性胃炎的最主要證型，脾胃虛弱證舌形以胖大和齒痕舌為主，點(diǎn)刺及瘀斑均未見;脾胃濕熱證以齒痕和點(diǎn)刺舌為主，胖大和裂紋亦可見;胃陰不足證舌形見瘦薄舌和裂紋舌;肝胃不和證主要見胖大舌和齒痕舌，其余舌形亦可見;胃絡(luò)瘀血證主要見舌體瘀斑。

表2 CAG各證型的舌形變化

2.1.2 CAG各證型的舌色變化 表3顯示，脾胃虛弱證以淡白舌最多見，其余舌色均較少見;脾胃濕熱證以紅舌為主，亦見于淡紅舌和紅絳舌，其余舌色較少見;胃陰不足證以紅舌和紅絳舌為多見，亦偶見淡紅舌，其余舌色少見;肝胃不和證以淡白舌和淡紅舌為主，其次為紅舌、紅絳舌、紫舌;胃絡(luò)瘀血證主要見紫舌。

表3 CAG各證型的舌色變化

2.1.3 CAG各證型的舌苔變化 表4顯示，脾胃虛弱型以薄白苔最為多見，白厚膩其次，其余較少見;脾胃濕熱型舌苔以黃厚膩為主，其次為薄黃，亦可見白厚膩;胃陰不足型主要為薄黃苔，其次為薄白苔;肝胃不和型以薄白苔多見，亦可見薄黃苔，黃厚膩及灰黑苔較少見;胃絡(luò)瘀血型以薄黃苔、黑灰苔多見，其余較少見。

表4 CAG各證型的舌苔變化

2.2 Hp感染對CAG不同證型舌象的影響

2.2.1 Hp感染對CAG不同證型舌色的影響(見表5)

表5 Hp感染對CAG不同證型舌色的影響

2.2 Hp感染對CAG不同證型舌苔的影響

表6顯示，Hp感染陽性率從高到低對應(yīng)的舌苔依次是灰黑苔＞黃厚膩＞白厚膩＞薄黃＞薄白。黃厚膩苔的陽性率最高，薄白的陽性率最低，從總的趨勢看，厚苔的陽性率高于薄苔的陽性率。

表6 HP感染對CAG不同證型舌苔的影響

3 討論

3.1 舌診在CAG辨證中有助于區(qū)別病因病機(jī)

舌為脾(胃)的外候，舌診與消化系統(tǒng)的關(guān)系密切［4］。在本研究中，我們得出慢性萎縮性胃炎5個(gè)主要證型的舌象變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，因此可將舌象作為確定證型的一個(gè)主要參考指標(biāo)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱型的舌象多表現(xiàn)為舌色淡白、舌體胖大有齒痕，舌苔以薄白苔為主，提示脾胃虛弱、中陽不振、氣血不足、不能上榮于舌;脾胃濕熱型的舌象為舌色紅或者淡紅，熱重則生芒刺或者舌現(xiàn)裂紋，舌苔以黃厚膩為主，提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕濁上泛。本研究中，胃陰不足型舌色以紅或者紅絳為主，舌苔薄黃提示陰虛內(nèi)熱的程度差異在舌色上有所體現(xiàn)，肝胃不和型各種舌色、舌苔均有分布，提示肝胃不和成因復(fù)雜，舌象各異;胃絡(luò)瘀血型舌色紫暗，提示瘀血阻絡(luò)，病程日久。而Hp感染對慢性萎縮性胃炎患者舌象的影響較大，Hp感染陽性率從高到低對應(yīng)的舌苔依次是灰黑苔＞黃厚膩＞白厚膩＞薄黃＞薄白?；液谔Φ年栃月首罡?，薄白苔陽性率最低。從總的趨勢看，厚苔的陽性率高于薄苔的陽性率。

3.2 舌診在CAG辨證中有助于辨別病位深淺

《辨舌指南·辨舌總論》說:“辨舌質(zhì)，可訣五臟之虛實(shí)。視舌苔，可察六淫之淺深?！比梭w臟腑虛實(shí)、氣血的盛衰、津液的盈虧、疾病的深淺輕重變化，都能客觀地反映于舌象。本研究病例中，肝胃不和型患者中，舌淡紅、苔薄白者，胃鏡提示胃黏膜損傷程度較輕，黏膜充血，皺襞變平;脾胃虛弱型患者中，舌質(zhì)多淡白，舌體多胖大有齒痕，舌苔多薄白或白膩，胃鏡提示黏膜紅白相間，以白為主、水腫，Hp感染率較低;脾胃濕熱型、舌色以紅、紅絳為主，舌苔多黃膩，胃鏡提示胃黏膜損傷程度較重，黏膜紅白相間，血管網(wǎng)明顯可見，Hp感染率亦較高。本組患者灰黑苔數(shù)量不多，多為重癥，病理活檢陽性率較高，Hp感染率高;上述均提示CAG辨證中舌象、胃鏡象多呈現(xiàn)一致性，而舌診簡便、客觀、無創(chuàng)優(yōu)勢昭然。

3.3 舌診在CAG辨證中有助于推斷病勢進(jìn)退

通過對舌象的動(dòng)態(tài)觀察，可測知疾病發(fā)展的進(jìn)退趨勢。從舌苔上看，若苔色由白轉(zhuǎn)黃、由黃轉(zhuǎn)為灰黑，苔質(zhì)由薄轉(zhuǎn)厚、由潤轉(zhuǎn)燥，多為病邪入里、由輕變重，為病勢發(fā)展;反之，由黃轉(zhuǎn)白、由燥轉(zhuǎn)潤，為病邪漸退，病情向好的方向發(fā)展。從舌質(zhì)上看，舌色由淡紅轉(zhuǎn)為紅、紅絳或紫，或舌面有芒刺、裂紋，是邪熱入營血，有傷陰、血瘀之勢;若淡紅舌轉(zhuǎn)淡白，舌體胖嫩有齒痕，為陽氣受傷，病情由輕轉(zhuǎn)重，為病進(jìn)。舌象與胃部疾病之間有密切的相關(guān)性。研究表明，舌象的變化對判斷CAG病情的進(jìn)退變化有一定的參考價(jià)值。

3.4 舌診在CAG辨證中有助于估計(jì)病情預(yù)后

舌苔乃由胃氣熏蒸所生，舌苔變化直接反映胃氣的變化。在本研究中發(fā)現(xiàn)，薄白苔一般出現(xiàn)于疾病的初起或恢復(fù)階段，提示病情較輕，預(yù)后較好;若持續(xù)黃厚膩苔或者轉(zhuǎn)為灰黑苔則說明病情較重，預(yù)后欠佳。

本組資料研究表明，舌象變化與慢性萎縮性胃炎關(guān)系非常密切，在慢性萎縮性胃炎辨證中，舌診有助于區(qū)別病因病機(jī)、辨別病位深淺、推斷病勢進(jìn)退以及估計(jì)病情預(yù)后。

［1］全國第二屆慢性胃炎共識會議(2006年上海).中國慢性胃炎共識意見［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12:55-62.

［2］丁成華，孫曉剛.中醫(yī)舌診圖譜(中英文對照)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:12.

［3］中國中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:124-128.

［4］陳澤霖.舌診研究［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982:247.