《四診脈鑒大全》之脈學原理研究*

吳昌國

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210046)

清代醫(yī)家王宏翰所撰中醫(yī)診斷學專著《四診脈鑒大全》(簡稱《脈鑒》)，長期以來知者不多。尤其書中對中醫(yī)診脈的原理做了深入探討，其理論價值不可低估。從中醫(yī)臨床角度看，脈診的實用性似乎在逐漸消失，其原因何在?從表面上看，是脈診過于玄微難測，從而有易學難精的感覺。王叔和曾有“在心易了，指下難明”[1]的感嘆，日益浮躁的現(xiàn)代人更不用說了。但依筆者看，還是學醫(yī)者對脈學原理的認識不深，以致依樣畫葫蘆，不得精髓要妙，自然不能得心應手。

脈學之原理，實乃生命之原理，這是中醫(yī)診斷的一個理論特色。在西醫(yī)，診斷的方法和原理完全基于物理和化學，而不是真正意義上的生命。中醫(yī)診斷緊扣生命本質(zhì)，因而使中醫(yī)診斷更能反映疾病在生命本質(zhì)上的特征。我們從《脈鑒》對脈學原理的研究，可進一步獲得這種認知。

從《脈鑒》全書內(nèi)容來看，論及四診。但傳統(tǒng)上有突出脈診的習慣，故書名冠以“脈鑒”二字。既然《難經(jīng)》提出“望而知之謂之神”[2]，而切脈被看作是最后一種診法，可為什么論診還是以脈為先呢?《脈鑒》作者在論述脈法之先，著重對脈法原理進行了深刻的闡述，可以看作是對上述問題的回答。

1 切脈先明脈理

1.1 脈乃生命之機

中醫(yī)重視診脈，原理何在?《脈鑒》首先給出了明確的回答。作者在《脈鑒·自序》中就直接指出:“脈乃人身生活之機，知覺運動之本，晝夜循環(huán)而不息者也，一有停滯，脈即見之，故百病之機，無不從茲而得悉焉?！彼^“生活之機”，也就是生命之本的意思。既然是生命之本，當然也是疾病所在的關(guān)鍵，豈有不重視的道理?

1.2 氣血乃脈之用

如果只從靜態(tài)來看，脈似乎只是人體的一種結(jié)構(gòu)，但這不足以使脈成為可以反映整體生命狀態(tài)的標志，只有把脈看成是一個動態(tài)的存在，以上作用才能體現(xiàn)?！懊}源論”指出:“故氣血乃脈之用，而氣血能使脈之盛衰也。”也就是說，脈的生機活潑，是通過氣血的流通運行表現(xiàn)出來的。脈的作用方式，就是氣血的存在本身。從這個意義上說，診脈實際上就是診氣血。當病人的脈搏在醫(yī)生指下起伏時，病人體內(nèi)氣血流行的圖景就應該同時在醫(yī)生的腦海中模擬再現(xiàn)。惟有如此，醫(yī)生才能對病證有真正的感知。

氣血不但是脈作用之所在，也是脈之所以能夠充盈的依據(jù)，因而脈的所謂“靜態(tài)”的本體也離不開氣血的支持，所以原文有“氣血能使脈之盛衰”的說法。綜而觀之，脈之與氣血似乎是一而二、二而一的關(guān)系。若從動靜論則脈當為體，氣血為用。氣血之用，必賴脈體為根據(jù)(脈為氣血提供運行之通道);脈之為體，亦必借氣血而彰其用。診脈的過程，實際就是一個借脈體以察氣血之用的過程。體憑指接，用由心知，這就確定了醫(yī)家診脈所必須實現(xiàn)的目標。

1.3 脈隨四時而應

人之氣血運行，內(nèi)因陰陽推蕩，外有四時抑揚，此即生氣通天之義，《素問》述之甚明。氣血既隨四時陰陽而動，脈亦應之，《脈鑒》于此論述甚詳?！懊}源論”曰:“春之生也，我之脈與天地之氣而同升;夏之長也，我之脈與天地之氣而同浮;秋之收也，我之脈與天地之氣而同降;冬之藏也，我之脈與天地之氣而同沉。”強調(diào)人體氣血必隨四時陰陽而動，其脈象亦具四時之特征，而養(yǎng)生必據(jù)此而用神。

1.4 脈受先后天而充

人身之脈與氣血渾然一體，而受先天稟賦、后天滋養(yǎng)，方得充實而不虛?！懊}源論”所說“人一生此身，即有此脈”，是言其先天之基。然人既生之后，先天已定。但脈象又必受后天之影響。故“脈源論”續(xù)言道:“蓋谷氣入胃，脈道乃行。谷氣多，則氣血榮昌，脈亦盛矣;谷氣少，則氣血微弱，脈亦衰矣。故曰四時以胃氣為本，脈無胃氣則死矣。然人一離母腹時，便有此呼吸之脈，不待谷氣而有也，此得先天稟受之脈也。雖然，設無谷氣積而養(yǎng)之，則日餒而瘁。呼吸何賴以行?謂呼吸得資谷氣而行，非謂呼吸之脈屬谷氣也。此得后天資養(yǎng)元質(zhì)之脈也。是真氣言體，谷氣言用也?！?/p>

作者于此處又提出一個觀點，即“真氣言體，谷氣言用”。所謂真氣，即其先天稟賦之氣，真氣為體，也就是真氣為根本的意思。在真氣的作用下，脾胃得以納運，水谷得以化氣血而充于脈。因此，后天水谷之氣成為流行不息的充養(yǎng)之源，活活潑潑地、時刻體現(xiàn)在脈象之中，這就是“谷氣言用”。因而，《內(nèi)經(jīng)》所要求的四時脈象中皆應有“胃氣”的理論才得以體現(xiàn)。如春脈弦，其間應有沖和之氣，而微見弦意。所謂沖和之氣，即水谷之滋養(yǎng)之氣血也。若無此谷氣滋養(yǎng)，氣血即衰少，脈但弦而無胃氣，成真臟脈矣。真臟脈者，如水枯魚露，脈象中只見真氣，不見谷氣，真氣既不能藏于內(nèi)，則生機必不能久。

2 診脈須有所憑

脈搏于指下，體察固然真切不虛，但對脈象意義的判斷卻必須有所依憑?！睹}鑒》給出了兩個重要的判斷標準，其一是脈分平病，其二是脈應四時。

2.1 以平測病

早在《內(nèi)經(jīng)》中，已經(jīng)給出以“平”測“病”的基本原則。王氏遵循經(jīng)旨，提出了以平病對照的方式進行診脈的原則。故本書卷四先是提出“診脈之道須調(diào)己息”，確認一呼一吸“脈五至為平脈”，此是《素問·平人氣象論》原文之精神。然后又提出:“凡診脈，先識時脈與胃脈及臟腑平脈，然后推之病脈。”又說:“凡六部之內(nèi)，大小浮沉遲數(shù)同等，尺寸陰陽高下相符，男女左右強弱相應，司天時氣脈不相戾，為天真委和之脈，命曰平人。”有了這些“平脈”作前提，才可以映襯出有病之脈象。一旦人體某一處有病，即可應于脈象，而此病脈凸現(xiàn)于“平脈”之大背景之上。故《脈鑒》續(xù)言道:“其或一部之內(nèi)，獨大獨小，偏遲偏疾，左右強弱之相反，四時男女之相背，皆病脈也。凡病脈之見，在上曰上病，在下曰下病，左曰左病，右曰右病。左脈不和，為病在表，為陽，主四肢;右脈不和，為病在里，為陰，主腹臟。以次推之也。”

2.2 脈應四時

同時，脈象又因四時陰陽之升降，而各有常變。本書“脈源論”云:“春之生也，我之脈與天地之氣而同升;夏之長也，我之脈與天地之氣而同浮;秋之收也，我之脈與天地之氣而同降;冬之藏也，我之脈與天地之氣而同沉。”脈既隨四時而變，則亦有當變與不當變，有平脈與病脈之分。故春主肝脈而弦，夏主心脈而鉤，長夏主脾脈而軟緩，秋主肺脈而毛，冬主腎脈而石。皆必以胃氣為本，而微見弦、鉤、軟緩、毛、石，方為常脈。若脈不應時，即為病脈。或雖應時，而中無胃氣，真臟外露，則為兇脈。本書卷五“五臟有四時之脈診要須明平病真臟脈法論”述之甚詳。

3 色脈須要相參

色脈相參，是中醫(yī)四診的基本原則之一，自《內(nèi)經(jīng)》始，歷代諸家無有不強調(diào)者。而色脈相參之原理何在?則從《脈鑒》可以初見其端倪。

脈固然以氣血為用，而氣血之所榮于肌膚(面)，則當見其色;脈有臟腑氣血之所主，亦當與五色之分部相應，故肌膚之色，內(nèi)應于脈，理當相合。其內(nèi)外不一，則色脈不齊，亦必有所因。

3.1 色脈氣血同根

色脈皆由氣血所形成。然色屬陽，而脈屬陰，故色以氣為主，而氣中有血;脈以血為用，而血中有氣。《脈鑒》引《素問》云:“夫精明五色者，氣之華也?！庇衷?“脈者，血之府也。”這就奠定了色與脈在診法生命原理上分工合作的基礎，因而所謂“色脈相參”，也可以說是“氣血相參”。氣血本自相隨，故色脈理必相應?！峨y經(jīng)》解色脈相參原理說:“五臟有五色，皆見于面，亦當與寸口尺內(nèi)相應。[3]”

3.2 色脈五行相應

五色出于五臟，外與五行相通。脈亦五臟所主，各有分別其形，故《脈鑒》指出:“五臟各有聲色臭味，當與寸口尺內(nèi)相應，其不應者病也。”而病有順逆，亦惟有視色脈之生克而始定。故書中寫道:“按色與脈，猶須分別生克。色脈相克者兇，色脈相生者吉。然猶有要焉。色克脈者，其死速;脈克色者，其死遲。色生脈者，其愈速;脈生色者，其愈遲。”此處從色脈相生相克之方向以定愈或死之遲速，尤為值得研究。

4 結(jié)語

前賢繆仲淳曾言:“正以三墳之書，言大道也，言其然而不言其所以然，亦言象也。[4]”中醫(yī)的診法大略也是如此?！睹}鑒》所述診法之具體內(nèi)容，無非承繼先賢，并無多少創(chuàng)新，所有論述也都是引經(jīng)據(jù)典。但是明清以后，時風大變，整個中醫(yī)藥領(lǐng)域出現(xiàn)了大規(guī)模的理性研究和思想發(fā)揮，其目的是為了適應探討“所以然”的時代需要。在此背景下，《脈鑒》作者在中醫(yī)診法上別開生面地研究起脈法的原理來，正是中醫(yī)史上的首次。尤其是作者在受到西方科學文化影響的情形下，仍然從固有經(jīng)典出發(fā)，忠實于中醫(yī)原有的理論精神進行探索，從而避免用西學理論誤解中醫(yī)，這一點值得我們借鑒和記取。

[1]晉·王叔和.脈經(jīng)[M].上海:上海衛(wèi)生出版社，1957.

[2]元·滑壽.難經(jīng)本義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1963.

[3]明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，2002.