肺心病失代償期心力衰竭的臨床治療進(jìn)展

黃運(yùn)林

（廣東省增城市新塘醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東 增城 511348）

肺心病失代償期心力衰竭的臨床治療進(jìn)展

黃運(yùn)林

（廣東省增城市新塘醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東 增城 511348）

肺心病是嚴(yán)重危害人體健康的常見病、多發(fā)病，早期肺心病呼吸和循環(huán)功能尚能代償，晚期則出現(xiàn)肺、心功能衰竭，給患者造成極大的痛苦。本文通過檢索文獻(xiàn)，結(jié)合臨床治療進(jìn)行綜述，探討肺心病失代償期心力衰竭的臨床治療進(jìn)展，為臨床合理用藥，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案，配合中藥治療，改善癥狀，縮短治療時(shí)間，提供參考。

肺心病；心力衰竭；常規(guī)治療；現(xiàn)代療法；中藥方劑

慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，系由于支氣管、肺、胸廓或肺血管的慢性病變所致肺循環(huán)阻力增加，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的一種心臟病，最后導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭。本病是嚴(yán)重危害人體健康的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈上升趨勢，已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視[1]。本文就肺心病失代償期心力衰竭的臨床治療進(jìn)展綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，從慢性肺、胸疾患發(fā)展到肺心病，90%患者病程在6～10年，早期肺心病呼吸和循環(huán)功能尚能代償，晚期則出現(xiàn)肺、心功能衰竭。心力衰竭主要表現(xiàn)為右心衰竭，但可見肺氣腫?；颊咝募?、氣短加重，發(fā)紺更甚。由于靜脈壓明顯升高，頸靜脈怒張，肝腫大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，常有下肢水腫及腹水。心率明顯增快，三尖瓣區(qū)可聞及舒張期奔馬律。有時(shí)可出現(xiàn)心律失常，以房性和室性早搏常見，偶可出現(xiàn)心房顫動(dòng)等。嚴(yán)重時(shí)心排血量降低，血壓下降，脈壓減小，出現(xiàn)休克征象。

2 常規(guī)治療

肺心病伴有右心衰竭者，主要是由于呼吸道感染加重，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大，終于發(fā)生右心衰竭；也可由于缺氧、呼吸性酸中毒、細(xì)菌毒素和電解質(zhì)紊亂等因素使心肌細(xì)胞變性、灶性壞死及纖維化等而引起。根據(jù)以上肺心病引起心衰的復(fù)雜機(jī)理，故與一般心衰的治療略有不同。一般以呼吸衰竭為主的右心衰竭的患者，只要有效地控制呼吸道感染，改善缺氧和呼吸性酸中毒，配合應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，而無需使用強(qiáng)心苷。但對某些以右心衰竭為主的患者，或呼吸道感染基本控制，而單用利尿劑不能滿意控制右心衰竭時(shí)，始應(yīng)用強(qiáng)心苷治療。

3 現(xiàn)代療法

由于肺心病長期處于缺氧狀態(tài)，對強(qiáng)心苷耐受性低，易中毒誘發(fā)心律失常。且常規(guī)治療中利尿藥、強(qiáng)心苷易致低血鉀，肺心病心衰應(yīng)用利尿劑和強(qiáng)心苷應(yīng)十分謹(jǐn)慎，劑量宜小。近幾年有臨床研究報(bào)道[2]，內(nèi)科常規(guī)強(qiáng)心（洋地黃）、利尿、擴(kuò)血管（硝酸酯類）等抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺、酚妥拉明、芪藶強(qiáng)心膠囊臨床療效顯著，患者肺功能改善明顯。梅文生[3]觀察80例肺心病心力衰竭住院患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用川芎嗪120mg加入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，每天1次，14d為1個(gè)療程，厄貝沙坦首次劑量為0.075g，逐漸加量，劑量范圍為0.075～0.30g，每日1次口服，14d為1個(gè)療程，根據(jù)病情調(diào)整劑量。觀察臨床療效及心電圖、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)。經(jīng)過1個(gè)療程的治療，觀察組顯效32例，占80%，有效6例，占15%，無效死亡2例，占5%，總有效率95%。對照組顯效17例，占42.5%，有效11例，占27.5%，無效死亡12例，占30%，總有效率70%。兩組在總有效率和病死率上比較差異有顯著性（P＜0.01）。研究結(jié)果顯示厄貝沙坦是一種治療肺心病有效藥物，合適劑量推薦為0.15～0.30g/d。趙茂林等[4]選取120例慢性肺源性心臟病急性加重期患者隨機(jī)分成對照組和觀察組各60例，觀察組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用硝酸甘油注射液同時(shí)聯(lián)用地爾硫卓進(jìn)行治療，比較兩組患者臨床癥狀（氣急、乏力、心慌等）和體征的改善情況，以及治療前后左心室和右心室射血分?jǐn)?shù)、心率和平均住院天數(shù)，觀察組患者臨床癥狀及體征的改善程度明顯優(yōu)于對照組，觀察組右心功能的改善和心率的控制也優(yōu)于對照組；觀察組住院天數(shù)少于對照組，該觀察表明對慢性肺心病急性加重期患者，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硝酸甘油及地爾硫卓進(jìn)行治療是有益的。利尿劑可排除肺心病伴有右心衰竭者的鈉和水，用以減輕心臟前負(fù)荷，但利尿過多過快，易導(dǎo)致低鉀、低氯性代謝性堿中毒，加重精神神經(jīng)癥狀，增加耗氧量，還可使痰粘稠而不易咳出，加重呼吸衰竭以及使血液濃縮，增加循環(huán)阻力，易致DIC。潘玉輝等[5]認(rèn)為對慢性肺源性心臟病急性右心衰竭，早期予行導(dǎo)尿術(shù)可縮短糾正心功能衰竭時(shí)間，縮短住院時(shí)間，減少心力衰竭復(fù)發(fā)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。

4 中藥方劑治療

本病屬于中醫(yī)痰飲、喘咳、水腫、心悸等范圍，疾病的發(fā)生于肺、心、脾、腎四臟有密切關(guān)系。郭翠萍[6]在常規(guī)綜合療法的基礎(chǔ)上加用保心湯（黃芪、人參、麥冬、熟附子、葶藶子、北五加皮、丹參、益母草、炙甘草）治療肺心病心力衰竭，觀察到治療組在改善癥狀、心功能、檢查指標(biāo)及總有效率方面與對照組比較臨床療效顯著，指出保心湯治療肺心病心力衰竭療效確切。韓亞利[7]觀察真武湯加味（制附子10g、茯苓30g、白術(shù)12g、白芍15g、生姜10g、桂枝10g、葶藶子15g、黃芪15g、車前子15g包煎、桃仁10g、紅花10g、地龍12g、大棗3枚）配合西藥治療肺心病心力衰竭，治療組有效率96.6%，對照組有效率88.3%，表明真武湯加味治療肺心病心力衰竭療效滿意。真武湯為治療脾腎陽虛，水氣內(nèi)停的主要方劑，諸藥相伍，溫中有散，利中有化，脾腎雙補(bǔ)，陰水得制，故為脾腎陽虛，寒水為病的有效治療肺心病心力衰竭的方劑。

由于引起肺心病心力衰竭的機(jī)理不同于一般的心衰，所以臨床治療也不盡相同。急性呼吸道感染是引起呼吸衰竭的主要病因，也是進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭的誘因，因此控制感染是治療的關(guān)鍵，但是，也不應(yīng)忽視對心力衰竭的其它治療，如控制水腫、改善心功能、改善缺氧和呼吸性酸中毒等，隨著中西醫(yī)藥研究的深入發(fā)展，肺心病心力衰竭的用藥范圍也越來越廣，藥物聯(lián)用呈上升趨勢，相互為用，有效改善癥狀，縮短病程，目前肺心病引起的心力衰竭，中醫(yī)辨證分型以心腎氣陰兩虛型、心腎陽虛型以及心腎陰陽兩虛型為主，分別治以滋陰養(yǎng)心、溫陽益氣。有些病人出現(xiàn)心血瘀阻證，乃為標(biāo)實(shí)本虛，應(yīng)虛實(shí)并治。

[1]曲妮妮.肺心舒對野百合堿誘導(dǎo)肺心病肺動(dòng)脈高壓大鼠影響的藥效機(jī)制研究[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[2]郭晶晶,崔煜,王文銳.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合多巴酚丁胺、酚妥拉明治療肺源性心臟病右心衰竭臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2012, 21(5):827-828.

[3]梅文生.川芎嗪聯(lián)合厄貝沙坦治療肺心病心力衰竭臨床觀察[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2012,10(2):41.

[4]趙茂林,羅素紅,衛(wèi)訓(xùn).硝酸甘油聯(lián)合地爾硫卓治療慢性肺源性心臟病急性加重期患者60例[J].內(nèi)科,7(2):115-117.

[5]潘玉輝,邱躍靈,殷建團(tuán).導(dǎo)尿治療慢性肺源性心臟病急性右心衰竭的對照研究[J].臨床肺科雜志,2012,17(7):1325.

[6]郭翠萍.保心湯治療肺心病心力衰竭47例[J].光明中醫(yī),2011,26 (3):496.

[7]韓亞利,雷小亭.真武湯加味配合西藥治療肺心病心力衰竭60例[J].實(shí)用心腦血管病雜志,2010,17(6):57.

R541.6+1；R541.5

：A

：1671-8194（2013）07-0088-02