血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎

吳玉榮

急性重癥胰腺炎(SAP)是臨床上常見(jiàn)的危重急腹癥之一,重癥急性胰腺炎患者應(yīng)積極搶救治療。血液濾過(guò)采用血液濾過(guò)的方法去除促炎性遞質(zhì)有利于重癥胰腺炎病情的恢復(fù)［1］。選取2010年1月～2012年12月收治的重癥急性胰腺炎患者30例血液濾過(guò)治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的重癥急性胰腺炎患者30例, 其中男21例, 女9例, 年齡18～79歲, 平均50歲。SAP 的診斷均符合實(shí)用內(nèi)科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn), 病程1～2 d。

1.2 方法 前稀釋置換法為置換液在血濾器之前輸入, 后稀釋置換法為置換液在血濾器之后輸入, 混合稀釋法是置換液在血濾器前及后輸入。通常每次HF治療4 h, 建議血流量>250 ml/min。前稀釋置換法, 優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小, 濾過(guò)率穩(wěn)定, 殘余血量少和不易形成濾過(guò)膜上的蛋白覆蓋層。缺點(diǎn)是清除率低, 所需置換液量較大。后稀釋置換, 置換液用量較前稀釋法少, 清除效率較前稀釋置換法高, 但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20～30 L。一般患者均可選擇本置換法, 但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式?；旌舷♂尫?清除效率較高, 濾器不易堵塞, 對(duì)于血細(xì)胞比容高者較實(shí)用。

2 結(jié)果

經(jīng)血液濾過(guò)治療24 h體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞、血糖、血鈣水平均明顯好轉(zhuǎn), 胸腹腔積液消除迅速, 治療前后的尿素氮(BUN)、氧合指數(shù)和APACHEⅡ評(píng)分均有明顯改善, 7 d后觀察血清總膽紅素再次增高, 而紅細(xì)胞壓積、C反應(yīng)蛋白降低明顯(P<0.05), 并發(fā)癥總發(fā)生率低。

3 討論

血液濾過(guò)通過(guò)對(duì)流清除尿毒素, 因此它較血液透析更接近人體的生理功能。其工作原理是模擬腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收作用。在血液濾過(guò)時(shí), 血漿、水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)與人體腎小球?yàn)V過(guò)相似, 當(dāng)血液被引入濾過(guò)器循環(huán)時(shí), 在濾過(guò)器膜內(nèi)形成正壓, 而膜外又被施加一定的負(fù)壓, 形成的跨膜壓, 水分依賴(lài)跨膜壓而被超濾。當(dāng)水通過(guò)膜大量移動(dòng)時(shí), 會(huì)拖拉水中的溶質(zhì)同時(shí)移動(dòng), 這種伴有水流動(dòng)的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)(即“溶質(zhì)性拖曳”現(xiàn)象)稱(chēng)為對(duì)流, 凡小于濾過(guò)膜截留分子量(通常為4萬(wàn)～6萬(wàn))的溶質(zhì)均可隨水分的超濾以對(duì)流的方式被清除。血液濾過(guò)同時(shí)模擬腎小管的重吸收過(guò)程將新鮮的含正常電解質(zhì)濃度的置換液輸入體內(nèi), 以糾正患者水、電解質(zhì)、酸堿失衡。

血液濾過(guò)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能清除大中分子。血液濾過(guò)的脫水是等滲性脫水, 水與溶質(zhì)同時(shí)排出, 體內(nèi)滲透壓變化小。血液濾過(guò)時(shí)血細(xì)胞比容變化也較小, 不像血液透析時(shí)脫水時(shí)體內(nèi)滲透壓變化大、對(duì)血壓影響也大。另外, 血液濾過(guò)能選擇性地保留鈉。血液濾過(guò)大量脫水時(shí), 血漿蛋白濃度相對(duì)提高, 按照多南平衡選擇性地保留鈉, 使鈉在細(xì)胞外液中維持較高水平, 細(xì)胞外液的高張狀態(tài)使組織和細(xì)胞內(nèi)水分移至細(xì)胞外, 以保持滲透壓的恒定, 使全身水分明顯減少的情況下也能保持細(xì)胞外液的容量, 從而使血壓穩(wěn)定。血液濾過(guò)能有效地清除血液透析所不能清除的大中分子(分子量＜60000)毒素, 如甲狀旁腺激素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、β2微球蛋白等。有研究顯示, 在兩組患者分別接受血液透析濾過(guò)和低流量血液透析治療3個(gè)月以后, 血液透析濾過(guò)組治療前血β2微球蛋白的水平要比低通透量血液透析組有明顯的下降, 并在超過(guò)2年的研究期間這種差異始終保持著［2］。無(wú)論是前稀釋還是后稀釋法血液透析濾過(guò), 當(dāng)置換液＜60 ml/min時(shí), β2微球蛋白的下降率要比采用同樣膜做血液透析的清除率高(血液透析濾過(guò)時(shí)為72.2%, 血液透析時(shí)為49.7%)。

血液凈化的重癥急性胰腺炎臨床研究也在進(jìn)行中, 臨床癥狀的緩解與其IL-1β和TNF-α等促炎因子的清除作用有關(guān), 行血液濾過(guò)后重癥急性胰腺炎患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯下降。治療前急性炎癥反應(yīng)綜合征組單核細(xì)胞分泌活躍,治療后其分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明顯減少, 而膿毒癥組治療前后均表現(xiàn)為分泌抑制狀態(tài)。經(jīng)CBP治療后, 均明顯改善, 且以急性炎癥反應(yīng)綜合征組上升更加顯著。這一研究表明, CBP能明顯改善重癥急性胰腺炎患者的單核細(xì)胞功能, 重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài), 這一結(jié)果與相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究是一致的。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:1057.

［2］周紅衛(wèi), 伍民生.獲得性急性腎衰竭病因及血液透析治療對(duì)其預(yù)后的影響.臨床腎臟病雜志, 2007, 4(7):51-52.