內(nèi)分泌臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房的必要性

許可珍 陳宜鋒 蔡凝芳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建 漳州 363000

內(nèi)分泌臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房的必要性

許可珍 陳宜鋒 蔡凝芳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建 漳州 363000

目的：探討內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師培養(yǎng)過程中，參與心內(nèi)科等相關(guān)科室查房的必要性。方法：通過對(duì)我國(guó)糖尿病 （DM）與心血管疾病 （CVD）的密切相關(guān)關(guān)系的分析，參考衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)的模式，并結(jié)合臨床藥師在臨床科室的實(shí)際例子，對(duì)內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師在心血管內(nèi)科等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的必要性進(jìn)行論述。結(jié)果：內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師在心血管內(nèi)科既學(xué)習(xí)到了相關(guān)知識(shí)，也為心內(nèi)科提供藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論：內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師在心內(nèi)科的臨床實(shí)踐是形勢(shì)所需，并為進(jìn)一步開展在內(nèi)分泌科的工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床藥師；內(nèi)分泌；DM；心血管

1 背景

筆者是一名三甲醫(yī)院的臨床藥師，主要從事于內(nèi)分泌專業(yè)。在參與臨床治療過程中，發(fā)現(xiàn)很多DM者合并有CVD，內(nèi)分泌科的臨床醫(yī)師總會(huì)與藥師討論對(duì)于合并CVD的DM患者的藥物治療問題。我國(guó)以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的多中心研究 “中國(guó)心臟調(diào)查”表明：住院的冠心病患者中DM的患病率占52.9%，糖調(diào)節(jié)受損為24.0%，糖代謝異?？偦疾÷蕿?6.9%，且急癥入院與擇期入院者情況大致相同［1］。DM與CVD密切相關(guān)［2－3］。因此，內(nèi)分泌臨床藥師日益迫切地需要掌握一些CVD的藥物治療方法。事實(shí)上，心血管內(nèi)分泌學(xué)（Cardiovascular Endocri－nology）現(xiàn)已逐漸成為內(nèi)分泌學(xué)各分枝的一個(gè)特殊的共同的領(lǐng)域［4］。國(guó)內(nèi)外有的醫(yī)院已將內(nèi)分泌 （DM）、高血壓、腎臟病合在一個(gè)分科，CVD由于內(nèi)分泌問題而邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診的也日益增多。

筆者認(rèn)為臨床藥師的培訓(xùn)工作尚在起步階段，可借鑒衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)的模式［5］，結(jié)合我國(guó)臨床藥學(xué)的實(shí)際情況進(jìn)行培訓(xùn)工作。衛(wèi)生部提出我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的 “3＋X”模式，即醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生首先申請(qǐng)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，進(jìn)行以醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)，時(shí)間為3年，成為普通?？漆t(yī)師。培訓(xùn)合格后，可繼續(xù)申請(qǐng)以醫(yī)學(xué)三級(jí)或四級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)，時(shí)間為X年，即根據(jù)各學(xué)科的不同特點(diǎn)和要求確定年限，一般為1～4年，成為亞?？漆t(yī)師。二級(jí)醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)飽含：心血管病、內(nèi)分泌與代謝病、呼吸系病、消化系病、腎病等，因此，可以考慮臨床藥師在培訓(xùn)過程中也應(yīng)在相關(guān)的醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科進(jìn)行臨床培訓(xùn)。

2 內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師參與心血管內(nèi)科藥物治療的目的與日常工作

近年來專家們主張積極地對(duì)DM合并CVD患者進(jìn)行生活方式、血壓、血糖、血脂、血小板等的綜合管理和干預(yù)，以期能夠改善其預(yù)后［6］。內(nèi)分泌臨床藥師在心內(nèi)科學(xué)習(xí)CVD藥物治療的目的是為了能夠?qū)砘氐絻?nèi)分泌科更好地服務(wù)病人。同時(shí)，在心內(nèi)科時(shí)也能為合并DM的CVD患者指導(dǎo)用藥，使他們的血糖更加平穩(wěn)，更好地改善整體病情。

筆者在心血管內(nèi)科除了學(xué)習(xí)CVD的藥物治療，還在查房過程中發(fā)揮了臨床藥師的一點(diǎn)作用。

2.1 參與臨床藥物治療

2.1.1 參與制定醫(yī)囑 筆者在心內(nèi)科臨床過程中發(fā)現(xiàn)高血壓高血脂合并高血糖或高尿酸的為數(shù)不少。筆者在心內(nèi)科不久，就發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象：臨床醫(yī)師對(duì)于高尿酸血癥的患者一般只給予別嘌呤醇口服治療。于是，筆者向心內(nèi)科主任建議：在血壓控制尚可的情況下，可予聯(lián)合口服碳酸氫鈉或復(fù)方醋酸鉀合劑。理由是：尿酸在酸性溶液中溶解度很低，例如pH值5.0時(shí)1000 m l尿液中溶解度只有60mg，而pH值6.5時(shí)則1000m l尿液中尿酸上升到220mg［7］，故痛風(fēng)病人在大量飲水稀釋尿液的同時(shí)，還要使用藥物堿化尿液，定期檢查尿液pH值，使尿液pH值維持在6.5～6.8，以促進(jìn)尿酸排泄，防止尿酸性結(jié)石形成或增大。但應(yīng)注意不可使尿液pH值超過7，否則會(huì)引起鈣的結(jié)晶，造成腎臟鈣結(jié)石，長(zhǎng)期使用甚至可能導(dǎo)致堿血癥。復(fù)方醋酸鉀合劑中鈉的含量較低更適合高血壓合并高尿酸的患者使用。心內(nèi)科主任接受了以上建議。

2.1.2 糾正不合理用藥 某老年女性患者，83歲，因心衰入院治療。既往有10余年的DM病史。查房過程中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者服用二甲雙胍緩釋片1.0g bid、阿卡波糖50mg tid。臨床藥師建議主任醫(yī)師：停用二甲雙胍緩釋片，加用胰島素促泌劑并酌情增加阿卡波糖劑量。

理由如下：二甲雙胍的累積有可能發(fā)生乳酸性酸中毒，心衰患者本身就較易發(fā)生二氧化碳潴留從而加重乳酸性酸中毒，而80歲以上的老年人因其腎功能生理性退化，導(dǎo)致乳酸排泄速度減慢。因此不可使用該藥。

主任醫(yī)師接受了該建議，立即囑下級(jí)醫(yī)師修改醫(yī)囑。2.2 用藥教育 心血管內(nèi)科也有相當(dāng)一部分的患者合并有DM，而高于正常值的血糖或波動(dòng)范圍過大的血糖都對(duì)合并DM的CVD患者產(chǎn)生很大的危害，高血糖對(duì)大小血管都有損害作用［1］。但是心血管內(nèi)科的醫(yī)生在查房過程中更關(guān)心的是與心血管內(nèi)科相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)如D－二聚體、心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶MB同功酶（CK－MB）、腦鈉肽（BNP）等，他們對(duì)患者的血糖值的關(guān)注則相對(duì)較弱，而且對(duì)于DM藥物的使用細(xì)節(jié)也不是了解得很到位，如不同比例預(yù)混胰島素及其類似物用法的區(qū)別、各類口服抗DM藥物的最佳適應(yīng)證及禁忌證也不一定完全了解，更不可能對(duì)患者做到合適的指導(dǎo)。所以筆者在查房后對(duì)這些患者進(jìn)行用藥及生活教育，使患者充分認(rèn)識(shí)到控制血糖的重要性，同時(shí)更科學(xué)地控制血糖。

2.3 其它方面的幫助 例：患者諾和筆墊片丟失，注射劑量不準(zhǔn)確。筆者通過采購(gòu)藥師聯(lián)系到產(chǎn)商，幫其免費(fèi)更換了新的諾和筆注射器?；颊弑硎靖兄x。

3 論述

早在1979年，美國(guó)Framingham心臟研究（Framingham Heart Study）已發(fā)現(xiàn)DM本身仍為心血管病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是外周血管病與心衰［8］。該研究發(fā)現(xiàn)從1952到1998年的近50年里，由DM誘發(fā)的CVD的比例在不斷上升，這些調(diào)查結(jié)果強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)努力預(yù)防DM，并積極治療和控制CVD中與DM有關(guān)的危險(xiǎn)因素的需要［9］。上述DM對(duì)CVD危險(xiǎn)性的重要影響作用的證據(jù)促使美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在1999年發(fā)表的宣言［10］中承認(rèn)DM是一種CVD，并將DM列為冠心病等危癥（CHD risk equivalents）［11］，以便將對(duì)冠心病患者的危險(xiǎn)因素控制措施擴(kuò)展到DM患者中，而使DM患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性進(jìn)一步降低。所以做為一名內(nèi)分泌專業(yè)的臨床藥師一定要關(guān)注合并DM的CVD患者的血糖值是否達(dá)標(biāo)，是否同時(shí)使用他汀類藥物等。

4 結(jié)語

總之，內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師在心內(nèi)科的臨床實(shí)踐是形勢(shì)所需。臨床藥師把自己在心血管內(nèi)科定位在 “學(xué)習(xí)與服務(wù)”上，多看、多聽、多學(xué)、多問，提供咨詢，得到了醫(yī)護(hù)人員的幫助與支持，使醫(yī)、藥、護(hù)之間關(guān)系更為融洽，在心內(nèi)科為患者、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)。同時(shí)，為進(jìn)一步開展在內(nèi)分泌科的工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］中國(guó)心臟調(diào)查組.中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國(guó)心臟調(diào)查［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22：7－10.

［2］KingH，AubertRE，HermanWH.Global burden of diabetes，1995－2025：prevalence，numericalestimates，and projections.［J］.Diabetes Care，1998，21：1414－1431.

［3］Bartnik M，Malmberg K，Hamsten A，et al Abnormal glucose to lerance－a common risk factor in patients with acutemyocardial infarction in comparison with population－based controls.［J］Intern Med.2004，256：288－297.

［4］Baxter JD，Young WF Jr，Webb P.Cardiovascular Endocrinolog Introduction.Endocr Rev，2003，24：253－260.

［5］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則（供試點(diǎn)基地用）2006.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)DM學(xué)分會(huì).中國(guó)2型DM防治指南（2010年版）［J］.中國(guó)DM雜志.2012，1（20）：S16

［7］薛耀明，李晨鐘.痛風(fēng)的診斷與治療［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：85.

［8］KannelWB，McGee DL.Diabetes and cardiovascular disease.The Framingham study.［J］.JAMA.1979 May 11；241（19）：2035－8.

［9］Fox CS，Coady S，Sorlie PD，et al.Increasing cardiovascular disease burden due to diabetesmellitus：the Framingham Heart Study.Circulation.2007 Mar 27；115（12）：1544－50.

［10］Grundy SM，Benjamin IJ，Burke GL，et al.Diabetes and cardiovascular disease－－A statement for health care professional from American Heart Association.Circulation，1999，100：1134－11461

［11］National Institutes of Health.Third report of the national cholesterol education program（NCEP）expert panel on detection，evaluation，and treatmentof High blood cholesterol in adults（adult treat－ment panelIII）final report NIH，2001.

On the Necessity of the Clinical Endocrine Pharmacists’Participation in W ard Rounds of the Department of Cardiovascu lar M edicine

XU Kezhen，CHEN Yifeng，CAINingfang
Department of Pharmacy，Zhangzhou Municipal Hospital affiliated to Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China

Aim：This paper is intended to explore the necessity of the clinical endocrine pharmacists’participation in ward rounds of the departments related to Department of Cardiovascular Medicine.M ethod：Based on the analysis of the close relation between diabetes and angiocardiopathy in China，the reference to the specialist training pattern of the Health Departmentand the practical examples of the clinical pharmacists’practice in clinical sections，this paper expounds on how necessary it is for the clinical endocrine pharmacists to practicemedicine in the relevant departments like Department of Cardiovascular Medicine.Result：The clinical endocrine pharmacists not only gain the knowledge they need but also provide pharmaceutical care for the Department of Cardiovascular Medicine.Conclusion：It is necessary for the clinical pharmacists to carry out clinical practice in the Department of Cardiovascular Medicine，thus laying a solid foundation for their future work in the division of endocrinology.

clinical pharmacist；endocrine secretion；diabetes；angiocarpy

R952

A

1007－8517（2013）08－0047－02

2013.03.08）