Quadrant系統(tǒng)用于腰椎滑脫治療體會

薛經(jīng)來 鄭忠 李超雄 陳國齡

目前通過套管擴張小切口內(nèi)窺鏡下后路微創(chuàng)腰椎后路椎間融合術已應用于臨床[1]，而經(jīng)Mast Quadrant系統(tǒng)行微創(chuàng)腰椎后路椎間融合術的臨床報道尚不多見。2010年3月-2013年1月，本院22例患者在治療中應用了MAST Quadrant系統(tǒng)，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男9例，女13例；年齡35～67歲，平均46.3歲。病程最短4個月，最長10年，平均（37.5±2.5）個月?；摬课唬篖4～L5者8例，L5～S1者12例。雙側峽部裂型滑脫17例，退變型滑脫3例，伴有腰痛及腰部活動受限。術前疼痛視覺模擬（VAS）評分為（6.8±1.3）分。術前患者均行相關影像學檢查，術前動力位X線片提示脊柱不穩(wěn)。根據(jù)Meyerding標準評定，本組均為Ⅰ度滑脫。部分合并腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥。

1.2 手術方法 全身麻醉下，俯臥位，于前后位C臂透視下，用兩枚克氏針進行定位，標出椎弓根中心點的體表標志點。逐層切開皮膚及皮下組織，向兩側分離皮下組織至雙側椎弓根連線處。自無癥狀側椎弓根連線中點位置插入導針，根據(jù)定位針置入椎板剝離子，清除周圍附著在滑脫椎椎板、上下關節(jié)突的軟組織。沿導針依次放置擴張?zhí)淄玻瑢uadrant通道置于相應的骨性解剖結構上，安放自由臂和光源。撐開Quadrant工作通道，于病變節(jié)段上下位椎體椎弓根內(nèi)置入一側椎弓根釘，透視下證實螺釘位置滿意，依法置入對側椎弓根螺釘。直視下使用Mast Quadrant系統(tǒng)器械行雙側或癥狀側半椎板、全椎板切除減壓，其中包括切除病變黃韌帶、突出的椎間盤，使椎管內(nèi)及神經(jīng)根徹底減壓。并清除椎間盤髓核組織及終板的軟骨部分，植入髂骨塊或cage，置短節(jié)段內(nèi)固定棒，固定釘棒撐開椎間隙，C臂透視確定髂骨塊或融合器位置滿意后，旋緊螺帽，加壓固定。對側操作同前。去除工作通道，放置橡皮引流片。

1.3 術后處理 術后密切觀察傷口情況，術后12～24 h即可鼓勵患者行雙側直腿抬高功能鍛煉以減輕術后神經(jīng)根粘連。術后24 h拔除橡皮引流片，術后常規(guī)應用抗生素、激素及脫水劑。以減輕術后神經(jīng)水腫和加速神經(jīng)功能的恢復。1周后行腰背肌功能鍛煉并在腰圍保護下下床活動。佩戴腰圍1個月。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組22例手術順利，無中轉開放手術。手術時間平均為（160±20）min，術中出血量（320±102）ml，住院時間為（10.0±4.0）d，術后X線片均提示滑脫椎體復位，植骨充分且椎弓根螺釘位置良好。切口均呈I/甲愈合，22例隨訪9～18個月，平均12.3個月，末次隨訪時VAS 評分為（2.3±1.5）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。末次隨訪時采用Nakai分級評定標準[2]，獲優(yōu)17例，良5例。

3 討論

Mast Quadrant系統(tǒng)在治療腰椎滑脫及腰椎退變性疾病中有著重要的作用，該系統(tǒng)是在METRX-Tune椎間盤鏡手術系統(tǒng)基礎上發(fā)展起來脊柱微創(chuàng)操作系統(tǒng)，是X-TUBETM技術的改進、完善及簡化。具有以下特點：（1）通過建立可擴張的工作通道，更加精確地到達術野區(qū)，而不需為顯露骨性標志及植骨床而廣泛剝離肌肉及周圍軟組織，實現(xiàn)以往只有傳統(tǒng)開放性脊柱后路內(nèi)固定融合手術才能做得到的所有復雜操作。（2）配有的冷光源照明使有限的手術視野更清楚，最大限度地減少術中醫(yī)源性損傷。（3）能夠快捷而準確地直接到達病變節(jié)段，減少對椎旁軟組織損傷，降低術后殘留腰背痛的發(fā)生率。（4）根據(jù)需要可延長手術切口，較傳統(tǒng)椎間盤鏡增加了手術的可變通性[3-5]。

影響Mast Quadrant微創(chuàng)通道下手術操作的主要因素：（1）術前定位，術前應準確定位并標志上下椎弓根的位置，以此來確定切口的位置。切口位置過高或過低，偏內(nèi)或偏外，都將影響手術操作，取腰背筋膜切口正對椎弓根最好，可以兼顧二者。（2）工作通道的正確建立，由于椎板表面不平，對此應切開腰背筋膜后，先用手指分離肌肉摸到椎板，在手指的導引下用骨膜剝離器剝離椎板上的肌肉再逐級安放擴張器，建立工作通道。（3）豐富的開放手術經(jīng)驗，由于Quadrant微創(chuàng)通道下暴露的范圍有限，要求術者具有豐富的傳統(tǒng)開放手術經(jīng)驗和嫻熟的操作技巧。（4）在手術的過程中應注意操作順序，避免反復安放通道，延長手術時間，從而增加感染幾率[6]。（5）Quadrant通道在應用初期均是采用較小的手術切口，術中為暴露及器械安裝需要常將切口過度撐開，而導致術后切口淺表皮膚壞死，增加發(fā)生感染的幾率，為此可采用稍長切口，在不增加創(chuàng)傷的基礎上充分顯露，從而有利于椎弓根螺釘?shù)闹踩隱4]。

總之，Mast Quadrant系統(tǒng)下后路腰椎融合術可避免廣泛的椎旁軟組織剝離，直接到達病變節(jié)段，并在直視下可對腰椎滑脫患者行后路腰椎減壓、復位、椎體間植骨融合，椎弓根釘內(nèi)固定等操作。經(jīng)Mast Quadrant系統(tǒng)治療腰椎滑脫具有手術時間短、術中出血量少、組織損傷輕和術后恢復快等優(yōu)點，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法。

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