前彈力層表面翼狀胬肉切除術的臨床觀察

李仕忠 溫淑芬 饒小英

傳統(tǒng)翼狀胬肉手術切除法多主張在前彈力層下的淺基質層切除，但該手術方法無法對手術區(qū)進行覆蓋，手術效果不理想[1]。本文則主要在傳統(tǒng)翼狀胬肉手術切除法的基礎上進行切除方案的改進：即將翼狀胬肉周圍的一窄條狀的角膜上皮刮除，使前彈力層暴露，作為參照面，沿暴露的前彈力層切除角膜區(qū)的翼狀胬肉[2]?，F(xiàn)將切除方案下的手術過程及手術效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2012年1月期間本院眼科共收治74例（86只眼）翼狀胬肉患者。其中男46例，女28例。年齡42～72歲，平均（46.8±7.1）歲。術前均經裂隙燈顯微鏡檢查、直接檢眼鏡檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 術前麻醉 所有患者于手術進行前在眼部滴加3 d常規(guī)抗生素滴眼液，以起到抗感染作用。然后，用4 g/L倍諾喜點眼對患者眼部行表面麻醉，再用20 g/L利多卡因對翼狀胬肉的球結膜下行浸潤麻醉[3]。最后，將中央角膜水腫松弛的上皮或全部角膜上皮清除，并將角膜前彈力層表面水分吸干，保證手術區(qū)干燥。

1.2.2 切除方案 （1）首先，于顯微鏡下，進行角膜中央區(qū)翼狀胬肉的切除。將翼狀胬肉周圍的一窄條狀的角膜上皮刮除，使前彈力層暴露，作為參照面，沿暴露的前彈力層將翼狀胬肉下側緣的褶皺處找到并定位。用有齒顯微鑷子，以輕重適宜的力度將褶皺處夾持，避免用力過度造成褶皺的撕裂。再沿前彈力層并順著翼狀胬肉的纖維的方向，用剃須刀片將夾持的褶皺向翼狀胬肉的頭端方向分離，直至角膜中央區(qū)翼狀胬肉完全切除[2]。并注意在分離的過程中，應確保角膜中央區(qū)及近角膜中央區(qū)翼狀胬肉的分離是沿著前彈力層表面來進行操作的，并以從易到難的分離為操作原則，何處容易分離就從何處開始操作，嚴格避免強行分離造成的角膜中央區(qū)前彈力層的損傷[4]。（2）其次，角膜周邊區(qū)翼狀胬肉的切除。該階段，翼狀胬肉與角膜的分離以無法沿前彈力層前表面分離則沿淺基質層切除為原則。即對與角膜粘連程度嚴重、對基質層受浸潤嚴重的胬肉，則應放棄沿前彈力層前表面分離的方案，改沿淺基質層進行切除[5]。（3）最后，結膜下翼狀胬肉的切除。當胬肉分離至眼球結膜下時，則將翼狀胬肉剪除，遂完成翼狀胬肉的整體切除手術。

1.2.3 術后處理 待翼狀胬肉完全切除后，將絲裂霉素棉片放置于鞏膜表面與球結膜之間[6]。再用大量0.9%氯化鈉注射液對結膜和角膜進行沖洗，最后用10～0尼龍線縫合球結膜，泰利必妥眼液和雙氧芬酸鈉眼液低眼。

1.3 觀察指標 （1）術中翼狀胬肉分離的難易程度；（2）翼狀胬肉切除治療效果：本組所有患者于手術治療后，進行6個月～2年的手術效果觀察；（3）術后患者眼部的視力；（4）術后裂隙燈下角膜中央區(qū)上皮下4 mm直徑的混濁情況：以PRK術后角膜混濁的分級標準為評定標準對本組患者術后裂隙燈下角膜中央區(qū)上皮下4 mm直徑的混濁情況進行評定。

1.4 療效判定標準 將翼狀胬肉切除治療效果分級評價，評定標準如下：（1）痊愈：眼部手術區(qū)潔凈、光滑，結膜平整，無充血癥狀出現(xiàn)在結膜上。且角膜創(chuàng)面上皮能夠覆蓋手術區(qū)，光滑，無異常增生的成纖維細胞和新生血管。（2）復發(fā)：結膜處出現(xiàn)充血，角膜創(chuàng)面有異常增生的成纖維細胞和新生血管[7]。

2 結果

2.1 術中翼狀胬肉分離的難易程度 角膜中央區(qū)翼狀胬肉的分離過程中，沿前彈力前表層分離較易，僅有少數(shù)部分不易分離。這可能是由于翼狀胬肉的病變累積到角膜上皮，而解剖上周邊部的角膜上皮與結膜上皮有連續(xù)，從而造成分離的困難[8]。

2.2 翼狀胬肉切除治療效果 經過術后6個月～2年的觀察，術后78只眼痊愈，8只眼復發(fā)。

2.3 術后患者眼部的視力 62只眼視力不變，18只眼視力上升，6只眼視力下降。

2.4 術后裂隙燈下角膜中央區(qū)上皮下4 mm直徑的混濁情況本組86只眼中，角膜完全透明37只眼；線狀角膜混濁38只眼；輕度角膜霧狀混濁6只眼；中度角膜混濁3只眼；重度角膜混濁2只眼。

3 討論

多年來臨床醫(yī)學上對翼狀胬肉疾病的手術治療多主張在前彈力層下的淺基質層切除[9]。但眾多臨床實踐研究表明，該手術方法容易對角膜上皮基底膜造成損傷，不能使角膜上皮得到盡快修復，無法對手術區(qū)進行覆蓋，手術效果不理想。本文則主要在傳統(tǒng)翼狀胬肉手術切除法的基礎上進行切除方案的改進：即將翼狀胬肉周圍的一窄條狀的角膜上皮刮除，使前彈力層暴露，作為參照面，沿暴露的前彈力層切除角膜區(qū)的翼狀胬肉，結果顯示如下。

3.1 術中翼狀胬肉分離較易 本研中，在角膜中央區(qū)翼狀胬肉的分離過程中，沿前彈力前表層分離較易，僅有少數(shù)部分不易分離。表明整體翼狀胬肉與角膜的黏連程度較輕，翼狀胬肉較容易與前彈力層表面分離。同時，本手術中，使前彈力層暴露，作為參照面更符合角膜的解剖特點，從而降低了分離的難度[10]。

3.2 術后痊愈效果良好 本組病例中，患者行前彈力層表面翼狀胬肉切除術后，78只眼痊愈，8只眼復發(fā)，治愈率為90.70%，表明手術效果良好。本手術中，通過對傳統(tǒng)胬肉手術方式的改進，采取先分離再切除體部胬肉，最后剪除胬肉的切除方法。該切除方案下，能夠將胬肉組織原有形態(tài)和張力保持，從而使胬肉組織剝離后仍有比較明晰的界限，便于將結膜下的胬肉組織有效清除，有效控制了胬肉組織的殘存，降低復發(fā)率[11]。

3.3 有效控制了術后視力不佳現(xiàn)象 本組病例中，患者行前彈力層表面翼狀胬肉切除術后，62只眼視力不變，18只眼視力上升，6只眼視力下降。表明該手術操作方案下，有效控制了術后患者視力不佳的不良后果。這主要是因為本手術切除方案下，是沿翼狀胬肉頭部周邊部位將角膜上皮刮除，進行角膜被侵犯的處翼狀胬肉的切除。能夠盡可能地對手術區(qū)的角膜進行保護，防止手術操作對創(chuàng)面屈光率的破壞[12]。

3.4 有效控制了術后角膜中央區(qū)上皮下4 mm直徑的混濁現(xiàn)象 本組病例中，重度角膜混濁2只眼，有效控制了術后角膜中央區(qū)上皮下4 mm直徑的混濁現(xiàn)象。這主要是因為在本手術中無論是在胬肉的剝離操作中，還是在胬肉下方組織的清理的操作中，都慎重處理。且待翼狀胬肉完全切除后，將絲裂霉素棉片放置于鞏膜表面與球結膜之間。再用大量0.9%氯化鈉注射液對結膜和角膜進行沖洗，有效保證了手術區(qū)殘留組織的清除，控制術后角膜混濁現(xiàn)象。

綜上所述，前彈力層表面翼狀胬肉切除術下，術中翼狀胬肉分離較易，術后痊愈效果良好，有效控制了術后視力不佳現(xiàn)象和術后角膜中央區(qū)上皮下4 mm直徑的混濁現(xiàn)象，值得臨床推廣應用。

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