先天性心臟病介入治療術(shù)后在ICU 的護(hù)理

盧昌碧

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，造成兒童死亡的主要原因之一。因此對(duì)小兒CHD 的早期診斷和及時(shí)治療顯得非常重要［1］。近年來(lái)，隨著介入放射醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，室間隔缺損［2］(ventricular septal defect，VSD)、房間隔缺損［3］(atrial septal defect，ASD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉［4］(patent ductus arteriosus，PDA)以及更多的CHD 可通過(guò)介入治療而無(wú)需外科手術(shù)就能痊愈。介入治療具有恢復(fù)快、無(wú)瘢痕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛開(kāi)展。

對(duì)象與方法

1. 一般資料:選擇瀘洲醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年1 月至2012 年12 月，208 例CHD 介入術(shù)后進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的患兒(排除大年齡組中局麻術(shù)后未入ICU 者)。在ICU 入住時(shí)間為6 ～8 h。其中男125 例，女83 例，年齡3 ～9 歲;體重11～26 kg。其中49 例PDA，67 例ASD，92 例VSD，所有病例均經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖及X 線(xiàn)等診斷，符合介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)［5］。

2. 封堵治療方法

(1)PDA 封堵術(shù):穿刺右側(cè)股靜脈，經(jīng)下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→PDA→主動(dòng)脈側(cè)建立軌道，經(jīng)輸送鞘將傘送入PDA 處，于主動(dòng)脈側(cè)釋放前傘，于PDA 最窄處釋放腰部，在肺動(dòng)脈端釋放后傘。經(jīng)穿刺股動(dòng)脈行主動(dòng)脈弓降部造影及超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)封堵器位置良好并且無(wú)中央型殘余分流后，撤出導(dǎo)管，穿刺處加壓包扎，送入ICU。

(2)ASD 封堵術(shù):穿刺右側(cè)股靜脈，經(jīng)下腔靜脈→右心房→ASD→左心房，固定在左上肺靜脈處，建立軌道，經(jīng)輸送鞘將傘送至ASD 處，在ASD 左心房側(cè)打開(kāi)前傘，于右心房側(cè)打開(kāi)后傘。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)封堵器位置良好并且無(wú)中央型殘余分流后，撤出導(dǎo)管，送入ICU。

(3)VSD 封堵術(shù):穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈→左心室造影，確定VSD 大小;經(jīng)股動(dòng)脈→左心室→VSD→右心室→右心房→下腔靜脈→股靜脈，建立軌道，將輸送長(zhǎng)鞘沿軌道經(jīng)室間隔缺損到左心室，選擇合適的室間隔封堵器安裝在輸送鋼纜頂端，沿長(zhǎng)鞘送入左心室內(nèi)，釋放左心室面?zhèn)?，輕柔回拉使其緊貼VSD，固定鋼絲，回撤長(zhǎng)鞘，在右心室釋放右傘面，經(jīng)造影觀(guān)察封堵效果，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)證實(shí)封堵器位置適宜后，可以完全釋放封堵器，送入ICU。

結(jié) 果

本組208 例CHD 介入手術(shù)全部成功。在ICU中，ASD 封堵術(shù)后2 例出現(xiàn)房性期前收縮，VSD 封堵術(shù)后3 例出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)超聲心動(dòng)圖復(fù)查，均未見(jiàn)殘余分流，封堵器位置正常。術(shù)后無(wú)一例患兒發(fā)生感染、溶血及血栓形成。介入治療取得滿(mǎn)意效果，全部治愈，順利出院。

術(shù)后在ICU 的護(hù)理如下

1. 穿刺部位按壓止血:盡管術(shù)后立即對(duì)穿刺處進(jìn)行了加壓包扎，但因術(shù)中肝素化而可能導(dǎo)致穿刺部位出血或血腫形成，尤其是PDA 封堵術(shù)可能導(dǎo)致血小板破壞更容易引起術(shù)后出血［6］，故應(yīng)密切觀(guān)察穿刺處有無(wú)出血、進(jìn)行性腫脹、包塊、劇痛等皮下活動(dòng)性?xún)?nèi)出血現(xiàn)象。本組有42 例出現(xiàn)穿刺處出血，10例發(fā)生小血腫。護(hù)士均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師，常規(guī)調(diào)整彈力繃帶松緊度，加壓包扎并以沙袋壓迫止血。靜脈穿刺處常規(guī)壓迫4 h，制動(dòng)12 h。動(dòng)脈穿刺處壓迫6 h，制動(dòng)24 h。

2. 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理:(1)觀(guān)察患兒整體反應(yīng)情況，包括皮膚顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng)、口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈情況。特別注意微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，以便早期發(fā)現(xiàn)封堵器脫落等情況。(2)持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心率、心律、血壓等。尤其注意觀(guān)察心電圖曲線(xiàn)，旨在早期發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后較常見(jiàn)的心律失常等并發(fā)癥［7］。本組有2 例ASD 封堵術(shù)后出現(xiàn)房性期前收縮，3 例VSD 封堵術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。由于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師，房性期前收縮患兒中1 例經(jīng)觀(guān)察自動(dòng)消失，1 例經(jīng)靜脈注射普萘洛爾后恢復(fù)正常。3 例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)靜脈注射異丙腎上腺素后均恢復(fù)正常。

3. 觀(guān)察小便情況:包括顏色、尿量等，應(yīng)警惕術(shù)后殘余分流造成的溶血。

4. 其他生命體征的觀(guān)察與護(hù)理:本組患兒均在全麻下手術(shù)，需給予全麻術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化。給予吸氧、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀(guān)察患兒面色、呼吸及神志變化等。

5. 防止血栓的形成:小兒CHD 尤其是ASD 介入術(shù)后會(huì)發(fā)生凝血功能的變化［8］，可能導(dǎo)致血栓形成。故需觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)狀況。本組無(wú)一例血栓形成。

6. 防治感染:本組病例術(shù)前半小時(shí)均給予抗生素預(yù)防感染，故術(shù)后進(jìn)入ICU 不再常規(guī)使用抗生素。本組有21 例發(fā)生術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱，最高38.5 ℃，給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫可降至正常。

7. 心理護(hù)理:本組患兒年齡較小，在介入治療術(shù)后進(jìn)入了陌生的ICU，又無(wú)家人陪伴，麻醉蘇醒后常常感到恐懼，孤獨(dú)和擔(dān)憂(yōu)，因此，需要更多的關(guān)懷。護(hù)士應(yīng)了解患兒心理反應(yīng)，掌握相應(yīng)的溝通技巧，主動(dòng)接近患兒并與之親切交流。耐心回答患兒的問(wèn)題并及時(shí)滿(mǎn)足患兒的要求，以減輕患兒的心理負(fù)擔(dān)，減少患兒的哭鬧和煩躁，有助于術(shù)后康復(fù)。

討 論

CHD 介入手術(shù)是一種治療心臟病的新途徑。其優(yōu)點(diǎn)包括避免了開(kāi)胸手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷和危險(xiǎn);縮短了住院時(shí)間;節(jié)省了費(fèi)用;大大減少了手術(shù)并發(fā)癥;減輕了患者痛苦;安全且與外科手術(shù)一樣能達(dá)到根治效果［9］。為了更好地配合介入手術(shù)的順利開(kāi)展，提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)，要求護(hù)士有豐富的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)并給予精湛的護(hù)理，特別是術(shù)后ICU 的護(hù)理尤為重要。由于CHD的介入治療也存在著一些常見(jiàn)的并發(fā)癥，比如封堵器脫落、心律失常、空氣栓塞、心臟壓塞、瓣膜損傷或關(guān)閉不全、機(jī)械性溶血和術(shù)后感染等［10］。因此，在ICU 工作的護(hù)士要嚴(yán)密細(xì)致地觀(guān)察介入治療術(shù)后患兒的病情變化，以減少甚至防止并發(fā)癥的發(fā)生，才能幫助患兒早日康復(fù)［11］。本組患兒術(shù)后有42 例發(fā)生穿刺處滲血，10 例血腫形成，由于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師予以壓迫止血并酌情使用止血藥而得到控制。本組有21 例患兒發(fā)生術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱，均給予及時(shí)的物理或藥物降溫而得以控制。沒(méi)有一例患兒發(fā)生術(shù)后感染及血栓形成，與及時(shí)科學(xué)的護(hù)理密不可分。介入治療VSD、ASD、PDA 等小兒CHD，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后護(hù)理尤其是在ICU 的護(hù)理依然非常重要［12］。有針對(duì)性的術(shù)后ICU 加強(qiáng)護(hù)理，既可減輕患兒的痛苦，又可減少術(shù)后并發(fā)癥，從而提高手術(shù)的安全性和成功率。

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