前降支開口病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療兩種不同術(shù)式的臨床結(jié)果觀察

莫海亮 吳鏗 游瓊 何松堅(jiān) 李上海

開口處病變是指距冠狀動(dòng)脈開口3 mm 范圍內(nèi)的病變，前降支(LAD)開口病變(O-LAD)位于與左主干(LM)、回旋支(LCX)的分叉處，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，支架血栓(ST)、支架內(nèi)再狹窄(ISR)發(fā)生率高，相關(guān)機(jī)制也較為復(fù)雜，與血流動(dòng)力學(xué)因素及剪切力密切相關(guān)，而血流動(dòng)力學(xué)改變與手術(shù)方式有關(guān)。目前單純O-LAD 的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)式主要有兩個(gè)，前降支支架精確定位術(shù)和支架貫穿左主干和前降支術(shù)(cross-over)，但就其手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期效果兩者前瞻性對(duì)照研究報(bào)道不多。Sung等［1］小樣本對(duì)比分析及高展等［2］對(duì)O-LAD 介入治療病例進(jìn)行回顧性分析均顯示較好的有效性和安全性，cross-over 有更強(qiáng)的可操作性和降低支架內(nèi)再狹窄的趨勢(shì)，但終點(diǎn)事件主要心臟不良事件(MACE)包括死亡、PCI 術(shù)后再發(fā)心肌梗死、靶血管重建率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為進(jìn)一步了解兩種術(shù)式的效果，我們于2009 年至2012 年進(jìn)行隨機(jī)、前瞻性對(duì)照研究，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1. 病例選擇:選擇2009 年10 月至2010 年10月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院患者87 例，男66 例，女21 例，年齡41 ～75 歲，平均年齡(61.9 ±8.3)歲，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為O-LAD 并符合PCI指征。入選標(biāo)準(zhǔn):所有入選病例均為非ST 段抬高急性冠脈綜合征患者，狹窄≥70%。排除標(biāo)準(zhǔn):LM 粗短，長度＜10 mm，直徑＞5 mm;LAD 與LCX 夾角＜60°或有粗大的中間支(≥2.0 mm)或LM 與LAD 管徑差＞1 mm;LAD 近中遠(yuǎn)段及LCX、右冠狀動(dòng)脈中重度狹窄并需要介入治療;左主干病變、多支血管病變，急、慢性閉塞病變，心功能Ⅳ級(jí)，肝、腎功能不全等。經(jīng)患者和家屬知情同意后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為A 組(cross-over 術(shù)式組)44 例和B 組(前降支支架精確定位術(shù)組)43 例，兩組患者基本資料對(duì)比情況見表1。

O-LAD 判定:常規(guī)取右前斜加足位30°和蜘蛛位造影(必要時(shí)加正足位或右前斜加頭位)，將前降支距其開口3 mm 范圍內(nèi)的病變定為O-LAD，并測(cè)量LAD 與LCX 夾角，同時(shí)觀察LCX 開口及LM 是否受累。

2. 方法:均為擇期PCI。術(shù)前術(shù)后按指南使用氯吡格雷(首次負(fù)荷量300 mg/d，之后75 mg/d，至少18 個(gè)月)與阿司匹林(100 mg/d)等藥物。PCI 過程:常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，如經(jīng)橈動(dòng)脈途徑失敗改經(jīng)肱動(dòng)脈途徑;常規(guī)切割球囊預(yù)擴(kuò)張LAD 開口病變，按常規(guī)方法［3］行單支架置入術(shù)，術(shù)式分為cross-over(A組)和O-LAD 精確定位術(shù)(B 組)，兩組均置入Firebird 2 支架(上海微創(chuàng))，因是LAD 開口病變，故測(cè)量病變遠(yuǎn)端正常血管直徑為參考血管直徑，支架釋放壓力達(dá)到膨脹充分貼壁，支架完全覆蓋病變，達(dá)到正常。

表1 87 例入選患者基線資料比較

3. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和研究終點(diǎn):支架置入成功是指支架完全覆蓋靶病變并充分?jǐn)U張至殘余狹窄＜20%，支架完全覆蓋靶病變，LAD 開口無內(nèi)膜撕裂、夾層;18 個(gè)月主要研究終點(diǎn):MACE，包括心源性死亡、PCI 術(shù)后再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建率、心絞痛、心功能不全(NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí))、再次住院;次要研究終點(diǎn)包括術(shù)后即時(shí)TIMI 血流、LCX 開口受累、術(shù)后肌鈣蛋白I(cTnI)變化、支架血栓、支架內(nèi)再狹窄。

根據(jù)研究目的，對(duì)兩組隨訪18 個(gè)月的MACE進(jìn)行生存分析，選取PCI 術(shù)為起始事件，手術(shù)當(dāng)天為研究起點(diǎn)，MACE 為終點(diǎn)事件，終點(diǎn)時(shí)間為18 個(gè)月。支架血栓定義:急性(PCI 后24 h 內(nèi)發(fā)生)、亞急性(PCI 后24 h ～30 d 內(nèi)發(fā)生)，晚發(fā)(PCI 后30 d ～1 年);支架內(nèi)再狹窄定義為以節(jié)段內(nèi)再狹窄為標(biāo)準(zhǔn)，包括支架內(nèi)及支架近端、遠(yuǎn)端兩個(gè)邊緣5 mm 范圍內(nèi)的再狹窄，狹窄程度≥50%。

表2 87 例患者PCI 術(shù)后療效對(duì)比

4. 隨訪:術(shù)后1、3、6、12、18 個(gè)月為隨訪窗口期，隨訪方法、內(nèi)容:(1)門診及電話隨訪;(2)術(shù)后1、3、6、12、18 個(gè)月常規(guī)復(fù)查心電圖;(3)術(shù)后3 個(gè)月及18 個(gè)月復(fù)查心臟彩超，由指定的經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師測(cè)量射血分?jǐn)?shù)值;(4)6 ～12 個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影(CAG);(5)如有病情變化，臨床評(píng)估為急性冠脈綜合征，立即予相應(yīng)處理和再次PCI;(6)登記并統(tǒng)計(jì)術(shù)后支架血栓、支架內(nèi)再狹窄及MACE。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 8.0 版處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，視檢驗(yàn)條件分別采用不同公式或Fisher 精確概率法;計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，預(yù)后隨訪采用Kaplan-Meier 生存分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 技術(shù)對(duì)比:A、B 兩組球囊數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)比劑總量［(91 ±12)ml 比(136 ±17)ml，P ＜0.05］與PCI 耗時(shí)［(31 ±6)min 比(50 ±11)min，P ＜0.05］比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 療效對(duì)比(表2):所有病例成功施行手術(shù)并完成隨訪。在肌鈣蛋白I(cTnI)指標(biāo)，A 組明顯優(yōu)于B 組;在TIMI 血流，兩者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A 組LAD 有更好的血流灌注趨勢(shì);術(shù)后18 個(gè)月的隨訪期內(nèi)支架血栓和再狹窄B 組有增加趨勢(shì)。LCX 開口輕度受累A 組2 例，B 組4 例，TIMI 血流均為3級(jí)，未予干預(yù);另外，LCX 開口重度受累狹窄B 組1例，TIMI 血流2 級(jí)，予相應(yīng)球囊對(duì)吻擴(kuò)張后LCX 開口狹窄消失，TIMI 血流恢復(fù)3 級(jí)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只有B 組發(fā)生了支架血栓，其中亞急性、晚發(fā)血栓導(dǎo)致急性心肌梗死各1 例，均予再次成功血運(yùn)重建。共有61 例(70.1%)患者在6 ～12 個(gè)月隨訪期內(nèi)復(fù)查了冠狀動(dòng)脈造影，A 組32 例，B 組29 例，經(jīng)造影核實(shí)支架內(nèi)再狹窄分別為0 例和3 例(7.0%)(P ＞0.05)，部位在O-LAD，均予再次PCI治療成功，這3 例患者再隨訪1 年并造影復(fù)查，未再發(fā)生支架血栓及再狹窄。

3. 3 個(gè)月隨訪查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值，A、B 組分別為(54 ±3)%、(52 ±2)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.180);18 個(gè)月隨訪查LVEF 值，A、B組分別為(60 ±2)%、(58 ±4)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003);18 個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，A、B 兩組總的終點(diǎn)事件MACE 分別為:2 例(4.5%)和8 例(18.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，其中終點(diǎn)事件中心功能不全(NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí))、心絞痛發(fā)生、PCI 術(shù)后再發(fā)心肌梗死、再住院的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而PCI 術(shù)后再發(fā)心肌梗死差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1);兩組均無心源性死亡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.999)。

圖1 PCI 兩種不同術(shù)式對(duì)MACE 預(yù)后生存曲線

討 論

本研究結(jié)果顯示:(1)兩種術(shù)式技術(shù)對(duì)比:crossover 術(shù)式組比前降支支架精確定位術(shù)組的對(duì)比劑及PCI 耗時(shí)少，更簡便易行，明顯優(yōu)于后者;(2)兩種術(shù)式療效對(duì)比:cross-over 術(shù)式在cTnI 指標(biāo)方面明顯優(yōu)于支架精確定位，在TIMI 血流前降支冠狀動(dòng)脈有更好的血流灌注趨勢(shì)，而支架血栓和再狹窄在前降支支架精確定位術(shù)組有增加趨勢(shì);(3)兩種術(shù)式LVEF、MACE 對(duì)比:兩者均無死亡病例，但前降支支架精確定位術(shù)組PCI 術(shù)后再發(fā)心肌梗死有增加趨勢(shì);3 個(gè)月時(shí)LVEF、心功能不全差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在18 個(gè)月時(shí)有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組總的終點(diǎn)事件MACE 的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而且心絞痛、PCI 術(shù)后再發(fā)心肌梗死、再住院的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。綜上所述，cross-over 優(yōu)于O-LAD 精確定位術(shù)。

分析以上結(jié)果差異原因，可能為:(1)支架血栓的危險(xiǎn)因素與病變特點(diǎn)、介入操作及支架等因素有關(guān)，其中急性、亞急性支架血栓多與球囊擠壓、擴(kuò)張損傷動(dòng)脈等操作因素有關(guān)，晚期及極晚期支架血栓被認(rèn)為與支架貼壁不良、藥物支架延遲內(nèi)皮化等有關(guān)［4］。Cross-over 手術(shù)方式操作簡單、機(jī)械性血管損傷較少，支架覆蓋左主干至前降支近端病變，避免了支架釋放時(shí)對(duì)LM、LCX 血管的損傷;(2)Ccross-over使LM 至LAD 的血流更為管道化、線性化，減少血流剪切力，避免了單純?cè)贠-LAD 置入支架而LM 無支架穩(wěn)定支撐引起的過度扭力和梯度剪切力，從而減少血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減輕血小板激活、黏附聚集，避免支架血栓和ISR［5］。Koichi 等報(bào)道［6］兩種術(shù)式對(duì)比顯示臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與之不同，對(duì)比分析原因發(fā)現(xiàn):(1)在MACE(死亡、血運(yùn)重建、PCI 術(shù)后再發(fā)心肌梗死)，前者為多中心注冊(cè)研究，這可能導(dǎo)致入選偏差較大;(2)評(píng)估指標(biāo)主要是臨床硬終點(diǎn)(死亡、血運(yùn)重建、心肌梗死)，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和復(fù)查造影等缺乏，例如術(shù)后療效cTnI，超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF，而本研究著重以上檢測(cè)可能更精細(xì)全面，研究更易發(fā)現(xiàn)差異。本研究結(jié)果提示cross-over 術(shù)式更為簡便和臨床療效更為優(yōu)越。但本研究入選病例數(shù)較少是其不足，尚需更大規(guī)模的臨床研究支持。

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